Pflegedokumentation

Die Pflegedokumentation ist die schriftliche Fixierung der geplanten und durchgeführten Pflege sowie die einzelnen Schritte der Pflegeplanung ^[1]. Sie ist ein wichtiges Arbeitsmittel der professionellen Pflege. Die Pflegedokumentation dient der Sicherstellung der nächsten Arbeitsschritte der Pflegenden und der Kooperation bei der Versorgung der Kunden (Patienten - Klienten - Heimbewohner) im Pflegeteam und mit beteiligten Berufsgruppen wie Ärzten. Sie umfasst alle Berichte, Formulare über den Pflegeverlauf der jeweiligen Person in einer (bei PC - virtuellen) Akte. Ihr wichtigster Teil ist aus pflegerischer Sicht die Pflegeplanung.

Die Pflegedokumentation als notwendiges Handwerkszeug

Die individualisierte Pflegedokumentation oder Dokumentationsmappe ist eine Form der Pflegedokumentation, die alle schriftlichen Berichte, Strichlisten, Pläne und gelegentlich anfallende Formulare etc. über eine Person in einer Akte über den Pflegeverlauf dieser Person zusammenführt. Sie ersetzt früher verwendete Sammellisten oder Übergabebücher, in denen alphabetisch oder chronologisch berichtet oder aufgezählt wird, was von Pflegekräften einer Arbeitsgruppe getan wurde oder es zu einer Person zu berichten gab. Damit waren die Informationen auf mehrere Stellen verteilt und schlecht nachvollziehbar. Ihr wichtigster Teil ist aus pflegerischer Sicht die Pflegeplanung (pflegerische Arbeitsvorbereitung). Aus ökonomischer Sicht ist es der Leistungsnachweis als Grundlage der Abrechnung mit der jeweiligen Versicherung bzw. dem Kostenträger. Sie verhindert insgesamt Informationsverluste, die bei rein mündlicher Weitergabe zwischen vielen Personen leicht entstehen könnten.

Auf dem Markt befinden sich mehr oder weniger komplette Formular-Systeme für unterschiedliche Arbeitsfelder. Z. B. Krankenhaus, Ambulanter Dienst, Aufwachraum, Reha-Klinik etc.

Außer diversen Karteiblättern oder Formularen sind Mappen und Planetten, Kurvenwagen oder Karteitröge zu der bereichsweisen Zusammenfassung der Dokumentationsmappen erforderlich. Per Datenverarbeitung am PC lässt sich die Dokumentation seit einigen Jahren auch papierlos abbilden. Die Dateneingabe kann mittels Tastatur, Touchscreen oder über diverse Scannersysteme erfolgen. Das setzt eine zusätzliche Einarbeitung in der jeweiligen Software bei allen Mitarbeitenden voraus.

Benutzt wird sie täglich bei Übergaben, Dienstbesprechungen und dem zeitnahen Notieren aller wichtigen Tätigkeiten. Sie wird bei Arztvisiten täglich/wöchentlich und bei Überprüfungen der Heimaufsicht, des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) oder bei in- und externen Qualitätssicherungsverfahren etwa jährlich herangezogen. Der tägliche Zeitaufwand zur Dokumentation liegt zwischen 5 bis 15 Min. pro versorgter Person.

Auf die Frage, was dokumentiert werden muss und welche Angaben nicht erforderlich sind, hilft ein Merksatz von Reinhard Lay: „Was praxisrelevant, vergütungsrelevant, prüfungsrelevant oder juristisch erforderlich ist, wird vollständig, wahr und klar dokumentiert.“ ^[2]

Eine Ganzheitliche Pflege ist nach dem allgemeinen Berufsverständnis der Pflegeberufe wesentlich mehr als ausgefüllte Formulare. Diese sollen nur sicherstellen, dass keine wesentlichen Informationen verloren gehen.

Bestandteile einer Pflegedokumentation

Stammdaten,

Verordnungen / Ärztliche Behandlungen / eventuell in der Kurve,

Pflegeplanung

Überwachungsblatt (Listen, Tabellen)

Berichte (frei formuliert)

Leistungsnachweise u. a.

Das Dokumentationssystem wird üblicherweise in die Teile Stammdaten, Ärztliche Behandlungen, Screening- oder Assessmentinstrumente, Pflegeplanung, Überwachungsblatt und in die frei formulierten Berichte im Pflege- oder Tagesbericht genannten Formular und etwaige Zusatzblätter gegliedert. Häufig verwendete Zusatzblätter sind: Krankenblatt/Fieberkurve, Medikamentenverordnungen und -gabe, Jahres-/Monatsübersichten (Stuhlgang, Bad/Duschen, Friseur, Fußpflege, Arztbesuch, Drainagen- und Katheterwechsel, Diätformen), Verwaltung von mitgebrachten Gegenständen und Geldern.

Stammdaten 

(meist das obere Blatt, bei Draufsicht) Namen, Kassenzugehörigkeit, Kostenträger; Wohnungen, Angehörige und deren Erreichbarkeit; rechtlicher Betreuer (falls vorhanden). Vorhandene Vorausverfügungen. Verwaltungsmerkmale. Dieses Blatt enthält viele unveränderliche Daten, aber auch einige, die ergänzt werden müssen oder die ihre Bedeutung mit der Zeit auch wieder verlieren. Insofern widerspricht das der Bezeichnung Stammdaten.

Ärztliche Behandlungen 

Namen und Erreichbarkeit der Ärztinnen, Therapeutinnen oder Behandlungszentren, die in die Versorgung eingebunden sind. Diagnosen, wichtige frühere Krankheiten (Angaben aus der ärztl. Anamnese), Medikation bei Aufnahme, Dauer-Medikation, Bedarfs-Medikation (wann, bis zu welcher Tagesdosis); Lieferung der verordn. Medikamente durch Apotheken o. ä.; Notarztbesuche und -verordnungen; ständig zu beachtende ärztl. Verordnungen, wann Krankenhausaufenthalte; wiederkehrende Erkrankungen mit Notfallcharakter und deren Erstbehandlung. BTM-Medikation. Evtl. befinden sich diese Informationen auch mit in der Kurve, dem tabellarischen Überwachungsblatt.

Pflege

Gewohnheiten, Fähigkeiten etc. nach ATL/AEDL; Aufnahmegespräch (vgl. Heimaufnahme); Bisherige Pflege (Zusammenfassender Bericht); Pflegeanamnese; Risikoeinschätzungen (z. B. Dekubitusrisiko nach Norton); vorläufig geplante pflegerische Versorgung bzw. Pflegeplanung; Tages- und Wochenstruktur, Reha-Beteiligung und ähnliches.

Pflegeberichte

Sie können unterschiedlich strukturiert sein, z. B. wie ein Tagebuch oder nach Organisationsbereichen der Pflege. Leistungsnachweise können nach Kostenziffern oder Leistungspaketen aufgebaut sein.

Fokussierte Pflegeberichte

Eine Art der Pflegedokumentation aus dem kanadischen Raum ist die Ordnung nach verschiedenen Foken. Jeder Fokus stellt ein akutes Problem des Patienten dar. Dieses Pflegeproblem wird durch Daten (D) dokumentiert. Der Pfleger plant daraufhin eine Aktion (A), die ebenfalls erläutert wird. Diese Aktion sollte innerhalb von 24 Stunden zu einem Resultat (R) führen, welches das Problem des Patienten behebt. Sollte das nicht möglich sein, muss ein Pflegeplan für dieses Problem erstellt werden.

Regeln zur Benutzung

Die Benutzung einer Pflegedokumentation ist über Regeln hausintern zu vereinbaren. Diese sollten beispielsweise umfassen:

• Der jeweils aktuelle Zustand soll sich in der Dokumentation wiederfinden.
• Gleiche Abkürzungen und Symbole - Einheitlichkeit zwischen den Stationen. Eine Dokumentation mit Abkürzungen, Symbolen etc. ist sicher zulässig, wenn die Bedeutung der Kürzel fälschungssicher hinterlegt wird und auch nach Jahren noch nachvollziehbar ist.
• Auch eine abgekürzte Pflegedokumentation unter Berufung auf Pflegestandards gilt als zulässig, wenn die zum Zeitpunkt der Dokumentation gültigen Standards auch nach Jahren noch nachvollziehbar bleiben (Archivierung).
• Die Dokumentation soll zeitnah erfolgen (also nicht erst zum Ende der Arbeitsschicht)
• Nachträglich erforderliche Änderungen (z. B. nach Irrtum) müssen als solche kenntlich gemacht sein.
• Was nicht namentlich abgezeichnet wird, gilt als nicht erbracht. Verantwortlichkeiten der Fachkräfte für Hilfskräfte.

Literatur

Bücher

• Birgitt Budnik: Pflegeplanung - leicht gemacht. Unter Mitarbeit von Reinhard Lay und Bernd Menzel. Urban & Fischer, München, 5. Auflage 2005 ISBN 3-437-26952-6
• Friedhelm Henke: Pflegeplanung nach dem Pflegeprozess. individuell-prägnant-praktikabel Kohlhammer Verlag, Stuttgart, 3. Auflage 2006, ISBN 3-17-019315-5 Leseproben: www.Menschenpflege.de
• Reinhard Lay: "Ethik in der Pflege. Ein Lehrbuch für die Aus-, Fort- und Weiterbildung." Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover 2004, S. 157
• Höhmann Ulrike, Weinrich Heidi, Gätschenberger Gudrun, 1997: Aufgedeckt und ausgemerzt: Mängel an Dokumentationssystemen. „Die Bedeutung des Pflegeplanes für die Qualitätssicherung in der Pflege“ – ein Projekt des Agnes Karll Instituts.
• Petra Keitel: Handlungsorientierte Pflegedokumentation.Kohlhammer Verlag Stuttgart 2007, 142 S., ISBN 978-3-17-019302-4
• MDS (2005): Grundsatzstellungnahme: Pflegeprozess und Dokumentation. Handlungsempfehlungen zur Professionalisierung und Qualitätssicherung in der Pflege. Selbstverlag Medizinischer Dienste der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (MDS). Essen. Autoren: Uwe Brucker, Gerdi Ziegler. 72 S. Download bei MDS möglich (ca. 800 kB, PDF).
• Elke-Erika Rösen: Richtig dokumentieren. Dokumentation in der Altenpflege, Urban & Fischer Verlag, 2007, 216 S. ISBN 3-437-27950-5 ElkeRoesen.de
• Susanne Graudenz: Der Pflegeprozess in der Pflegedokumentation von Krankenhäusern - Vorstellung eines Instrumentes zur Beurteilung und exemplarische Studie. Diplomica Verlag, 2008, 179 Seiten. ISBN 3836658372

Zeitschriften

• Angelika Abt-Zegelin, Hans Böhme, Peter Jacobs (2004) „Patient unauffällig“ – Rechtliche und pflegefachliche Anforderungen an die Dokumentation, Teil 1-3. In: Die Schwester - Der Pfleger 2004 [1]
• Herberger Gabriele S, Hindermann Anke (2004) Anforderungen an die Pflegedokumentation. Erleichterung durch prozessorientierte Software. In: Die Schwester - Der Pfleger 2004 [2]
• Keitel, Petra, (2007), Pflegedokumentation - aus Fehlern lernen, Teil 1-2. In: Pflegen Ambulant 2007 (2), S. 23, Bibliomed Verlag
• Hans P. Wittig, (1992) Pflichtenheft für eine Pflegedokumentation. In: Das Altenheim 31, S. 156-162

Siehe auch

• Krankengeschichtenverordnung (im Lande Berlin; vor allem zur Aufbewahrungsdauer)
• Krankenhausinformationssystem
• Pflegeplanung

Weblinks

• BMFSFJ: Pflegedokumentation stationär - Das Handbuch für die Pflegeleitung, PDF-Datei, 920 kb, publ. 11.0 Juni 2007 (Das Handbuch entstand im Zeitraum von Oktober 2006 bis März 2007 und beschränkt sich mit seinen Empfehlungen zu den häufigsten Pflegesituationen auf die stationäre Altenpflege. Im Druck)
• AKI-Studie zur Entwicklung eines Pflegedokumentationssystems, Artikel bei pflegewiki.de
• Mahler, Cornelia; Ammenwerth, Elske; Eichstädter, Ronald; Hoppe, Bettina; Mansmann, Ulrich; Tautz Angelika; Wagner, Andreas: Evaluation rechnergestützter Pflegedokumentation auf vier Pilotstationen - Abschlussbericht, Teil Qualitätsmessungen. (PIK Studie 2000/2001) Abt. Med. Informatik des Universitätsklinikums Heidelberg. Ein pdf-Dokument: Dokument 1.pdf (1,274 MB)
• Studie des Runden Tisch Pflege zu Entbürokratisierungspotenzialen in der stationären Altenpflege, Artikel bei pflegewiki.de

Einzelnachweise

1. ↑ Friedhelm Henke, Christian Horstmann: Pflegeplanung exakt korrigiert und formuliert. Praktische Arbeitshilfen für Lehrende und Lernende. Kohlhammer, Stuttgart, 2. Aufl. 2010 ISBN 978-3-17-021668-6, S. 11
2. ↑ Lay, siehe Literatur Budnik, 2004, S. 157

Hinweis: Dieser Artikel basiert auf einem GFDL-lizenzierten Text, der aus dem PflegeWiki übernommen wurde. Eine Liste der ursprünglichen Autoren befindet sich auf der Versionsseite des entsprechenden Artikels.