Phäochromocytom

Histologisches Bild des Phäochromozytoms

Das Phäochromozytom (griech. phaios: dunkel, chroma: Farbe, neulatein zytus: Zelle, -om: Tumor) ist eine der häufigsten Erkrankung der chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks mit einer Inzidenz von 1/100.000 Personen/Jahr. Es handelt sich um einen Tumor, der Katecholamine produziert (Noradrenalin, Adrenalin und Metanephrine). Er ist zu 85 % im Nebennierenmark lokalisiert, kommt jedoch auch in den Nervenzellen des thorakalen und abdominalen Grenzstrangs vor (Paragangliom), produziert hier aber fast ausschließlich Noradrenalin. Etwa 10 % der Phäochromozytome sind maligne, hierzu finden sich in der Literatur unterschiedliche Prozentangaben.

Das Phäochromozytom tritt isoliert oder im Rahmen eines MEN 2-Syndroms (multiple endokrine Neoplasien), beim von-Hippel-Lindau-Syndrom und bei der Neurofibromatose Typ 1 (Morbus Recklinghausen) auf.

Erstbeschreibung

Die erste Beschreibung eines Phäochromozytoms geht auf Felix Fränkel 1886 zurück, der den Fall der 18-jährigen Minna Roll aus Wittenweier wiedergab, die innerhalb von zehn Tagen in der Universitätsklinik Freiburg starb. Pathologisch wurde an beiden Nieren ein Nebennieren- und Angiosarkom beschrieben. Bei der Präparate-Herstellung wurde die Chromat-haltige Fixationslösung nach Müller verwendet, die ausschließlich die Tumorzellen bräunlich anfärbte, was 1912 vom Berliner Pathologen Ludwig Pick als Chromatbraun, oder "phäo chrom" (gr.) bezeichnet wurde. Er verwendete als erster den Begriff Phäochromozytom. In einer neueren Studie konnte anhand überlebender Verwandter der ersten Patientin nachgewiesen werden, dass sie an einer Multiplen endokrinen Neoplasie MEN-2 litt^[1]

Symptome

Der Patient klagt vor allem über einen anfallsartigen Bluthochdruck (paroxysmale Hypertonie) oder dauerhafter Blutdruckerhöhung (persistierende Hypertonie, oft bei Kindern). Während der Phasen des erhöhten Blutdruckes treten Kopfschmerzen, Schwindel, Herzrasen und Schwitzen auf. Weitere Zeichen sind blasse Haut, Blutzuckererhöhung (Hyperglykämie), eine Leukozytose und Gewichtsverlust.

Diagnose

Die Diagnose basiert auf den verdächtigen klinischen Symptomen. Besonders verdächtig sind sporadisch auftretende Bluthochdruckattacken, bei der die gängigen medikamentösen Therapien nicht ansprechen. Da ein Phäochromozytom für den betroffenen Patienten eine sehr ernsthafte Gefahr darstellt, muss eine zuverlässige Labordiagnostik erfolgen.

Für die laborchemische Untersuchung stehen eine Reihe von Verfahren zur Verfügung. Dies sind in erster Linie die Bestimmung der Katecholamine beziehungsweise deren Abbauprodukte aus Urin oder Plasma. Die Bestimmung der Vanillinmandelsäure ist wegen der geringen Sensitivität heute nicht mehr angezeigt. Besser ist die Bestimmung der Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) aus dem 24 Stunden-Sammelurin oder aus Plasmaproben oder die Bestimmung der Metanephrine (Metanephrin und Normetanephrin) aus dem 24 Stunden-Urin. Der Nachteil der vorgenannten Labormethoden ist jedoch, dass weder ein positives noch ein negatives Ergebnis eine sichere Aussage ermöglicht.

Dies ist lediglich durch die quantitative Bestimmung der Metanephrine (Katecholamine) im Plasma möglich. Wenn diese nicht erhöht sind, ist ein Phäochromozytom mit Sicherheit auszuschließen. Die diagnostische Sensitivität dieser Methode ist nahezu 100 %, was in mehreren internationalen Studien gezeigt werden konnte.^[2] Wenn die Metanephrine im Plasma dagegen auch im wiederholten Falle erhöht sind, besteht ein starker Verdacht auf ein Phäochromozytom. Seit jüngster Zeit ist die quantitative Bestimmung der Plasma-Metanephrine mit einer Routinebestimmung (RIA- bzw. ELISA Methode) in jedem gut ausgerüsteten Labor durchführbar. Die Plasmaentnahme darf dabei erst nach einer 20-minütigen Ruhephase im Liegen durchgeführt werden, da es sonst zu viele falsch-positive Ergebnisse gibt.

Wenn die Bestimmung der Plasma-Metanephrine wiederholt ein positives Ergebnis bringt, muss eine weiterführende Lokalisationsdiagnostik durchgeführt werden. Dies geschieht mittels bildgebender Verfahren wie Computertomographie und Sonographie oder MRT-Bildgebung. Bei der CT ist zu berücksichtigen, dass beim Einlaufen von Jod-Kontrastmittel Katecholamine ausgeschüttet werden können, was bei der MRT nicht der Fall ist. Die nuklearmedizinische Methode des MIBG-Scans (Metaiodobenzylguanidin) dient vor allem dem Ausschluss von Phäochromozytomen außerhalb der Nebenniere. Diese Substanz lagert sich vornehmlich in den betroffenen chromaffinen Zellen des Phäochromozytoms ab. Die neueste und zuverlässigste Form der nuklearmedizinischen Methode ist bei Phäochromzytomen das so genannte DOPA-PET. Es wird zur Zeit in Deutschland allerdings lediglich am Universitätsklinikum Freiburg, der Uniklinik Ulm und der Uniklinik Mainz angeboten. Zusätzlich muss auf alle Fälle nach Tumoren eines eventuellen MEN-Syndroms gesucht werden.

Therapie

Die Therapie erfolgt durch die operative Resektion, mindestens eine Woche vor dem Eingriff wird eine Senkung des Blutdruckes mit einem Alpha-Blocker (z. B. Phenoxybenzamin) begonnen. Danach gibt man einen unselektiven Beta-Blocker dazu. Diese Gabe findet statt, da bei der operativen Entfernung des Tumors große Mengen Katecholamine freigesetzt werden, die ohne entsprechende Blocker lebensgefährlich sein könnten. Die Alpha-Blocker müssen in jedem Fall vor den Betablockern gegeben werden, da sonst eine hypertensive Krise droht. Falls bei einem Phäochromozytom zuerst Beta-Blocker gegeben werden, fällt die über den β2-Rezeptor vermittelte vasodilatatorische Wirkung weg und es kommt zum Blutdruckanstieg (Stimulation der α1- und α2-Rezeptoren bewirkt eine Vasokonstriktion).

Bei einem einseitigen Phäochromozytom führt man eine totale Entnahme der Nebenniere dieser Seite durch, im Rahmen eines MEN-Syndroms entfernt man beidseitig lediglich das Nebennierenmark. Bei 80 % der Patienten normalisieren sich postoperativ Katecholaminspiegel und Blutdruck.

Bei Metastasenbildung führt man eine systemische MIBG-Therapie oder eine Polychemotherapie^[3] durch. Weitere Optionen sind die Gabe von Interferonen und Octreotid.

Literatur

• Graeme Eisenhofer: Biochemical Diagnosis of Pheochromocytoma—Is it Time to Switch to Plasma-Free Metanephrines? J Clin Endocrinol Metab 88 (2): 550-2. PMID 12574178
• Lüllmann, Heinz et al.; Pharmakologie und Toxikologie; 16. Auflage 2006; Thieme Verlag Stuttgart; ISBN 3-13-368516-3

Einzelnachweise

1. ↑ H.P.H. Neumann et al.: Evidence of MEN-2 in the original description of classic pheochromocytoma. New England Journal of Medicine 2007; 57 (13): 1311
2. ↑ Lenders JW,et al.:Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: which test is best? JAMA. 2002 Mar 20;287(11):1427-34. Volltext (HTML) Volltext (PDF) PMID 11903030
3. ↑ Scholz T., et al. (2007) Current Treatment of Malignant Pheochromocytoma, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 92, No. 4 1217-1225.

Weblinks

• Weitergehende Literatur: www.pheochromocytoma.org

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