Sectio caesarea

Bei der Schnittentbindung bzw. beim Kaiserschnitt (Sectio caesarea, von lat. caesarea „kaiserlich“ und sectio „Schnitt“) wird der Säugling auf operativem Wege aus der Gebärmutter der Mutter geholt. Es wird ein tiefer Unterbauch-Querschnitt an der Schamhaargrenze (Pfannenstielschnitt) vorgenommen.

Wurde diese Operation früher fast ausschließlich aus medizinisch dringenden Gründen durchgeführt, so wird der Kaiserschnitt heutzutage oft auch auf Wunsch der werdenden Mutter angewandt („Wunschkaiserschnitt“; siehe dort für Vor- und Nachteile gegenüber einer natürlichen Geburt).

Kaiserschnitt

Primärer und sekundärer Kaiserschnitt

Baby nach Kaiserschnitt

Generell unterscheidet man zwischen einem primären Kaiserschnitt und einem sekundären Kaiserschnitt.

Ein primärer Kaiserschnitt ist im Rahmen des Geburtsmodus vorzeitig geplant und die Geburt hat noch nicht begonnen, das heißt es gab weder einen Blasensprung noch haben muttermundswirksame Wehen eingesetzt; er beinhaltet jedoch nicht nur den Wunschkaiserschnitt. Es gibt absolute (unbedingt nötig) und relative (situationsabhängig) Indikationen für einen primären Kaiserschnitt; absolute Indikationen sind zum Beispiel: eine regelwidrige Lage des Kindes (z. B. Querlage), Lebensgefahr für Mutter und/oder Kind (z. B. ein Gebärmutterriss), spezielle Vorerkrankungen der Mutter (z. B. schwere Wirbelsäulenverletzungen) oder des Kindes (z. B. Bauchdeckendefekte); zu den relativen Indikationen zählen unter anderem: Verdacht auf ein Missverhältnis zwischen kindlicher Größe und mütterlichem Becken, der Zustand nach einem Kaiserschnitt und die Beckenendlage (die eine regelrechte Längslage des Kindes ist und ganz normal vaginal geboren werden kann).

Herausziehen des Babys

Von einem sekundären Kaiserschnitt spricht man, wenn die Geburt bereits begonnen hat, das heißt wenn die Fruchtblase gesprungen ist oder es zu muttermundswirksamen Wehen kommt, unabhängig vom Schwangerschaftsalter und davon, ob man die Geburt noch aufhalten will, zum Beispiel um eine zu frühe Frühgeburt zu vermeiden. Der sekundäre Kaiserschnitt beinhaltet deshalb auch die meisten mütterlichen und kindlichen Komplikationen, die unter der Geburt auftreten können und dazu führen, dass die Geburt nicht mehr gefahrlos fortgeführt werden kann. Indikationen für einen sekundären Kaiserschnitt sind zum Beispiel: Geburtsstillstand auf Grund einer mangelnden Drehung des kindlichen Kopfes, kindliche Herztonveränderungen, das Auftreten eines schwangerschaftsinduzierten Hypertonus oder Kindslagen, die die Geburt schwierig bis unmöglich machen, wie beispielsweise die Gesichtslage.

Ein Notkaiserschnitt kann grundsätzlich primär und sekundär erfolgen. Der Ausdruck bezieht sich lediglich auf die Dringlichkeit und damit auf die Gefahr, die für Mutter und/oder Kind bestehen. Gründe für einen Notkaiserschnitt sind zum Beispiel eine vorzeitige Plazentalösung, Gebärmutterriss, Eklampsie, manifestes HELLP-Syndrom, anhaltender kindlicher Herztonabfall.

Anästhesieverfahren

Der Kaiserschnitt kann unter rückenmarksnaher Regionalanästhesie (Periduralanästhesie oder Spinalanästhesie) oder auch unter Allgemeinanästhesie (Narkose) vorgenommen werden. Die Wahl des Anästhesieverfahrens hängt insbesondere auch von der Planbarkeit des Kaiserschnitts und der psychischen Belastbarkeit der Patientin ab. Rein durch die Anästhesie bedingte mütterliche Todesfälle sind bei Regional- und Allgemeinanästhesie für den Kaiserschnitt heutzutage extrem selten, jedoch nach heute zur Verfügung stehenden Daten bei der Narkose häufiger als bei der Regionalanästhesie^[1]. Bestimmte Vorerkrankungen der Patientin können auch eine Regionalanästhesie verbieten (zum Beispiel bestimmte Herzerkrankungen, Gerinnungstörungen, Wirbelsäulendeformationen). Ist der Kaiserschnitt geplant, so erfolgt in den meisten Fällen eine Spinalanästhesie oder Periduralanästhesie; letztere insbesondere dann, wenn zur geburtshilflichen Schmerztherapie bereits ein Periduralkatheter gelegt worden ist. In diesem Fall kann der Vater in der Regel mit in den Operationssaal; die Mutter kann ihr Kind unmittelbar nach der Entbindung sehen. Fällt die Entscheidung für einen Kaiserschnitt dagegen kurzfristig (Notsectio), etwa in Folge auftretender Komplikationen bei der natürlichen Geburt, so wird häufiger eine Narkose durchgeführt. Häufig wird auch eine Regionalanästhesie durchgeführt.^[2]

Risiken, Nebenwirkungen, Spätfolgen

Allgemeine Komplikationen und Nebenwirkungen:

• Verletzungen und Schädigungen benachbarter Organe oder Strukturen, in den meisten Fällen der Harnblase, aber auch der Harnleiter, des Darms, der Nerven (Folge z. B. Taubheitsgefühl) oder größerer Blutgefäße.
• Großer Blutverlust durch eine sogenannte Atonie (unzureichende Kontraktion der Gebärmutter), der zu der Gabe von Bluttransfusionen führen kann (minimales Risiko auf eine Hepatitis- und HIV-Infektion) oder sogar zu einer Gebärmutterentfernung.
• Wundheilungsstörungen; Infektionen; Verwachsungen; Darmlähmung; Darmverschluss; Fistelbildung (Verbindungsgang) zwischen Harnwegen/Darm und Scheide/Gebärmutter.
• Harnblasenentzündungen und Blasenentleerungsstörungen durch den für die Operation notwendigen Blasenkatheter
• Narbenbrüche; Narbenwucherungen; Bewegungseinschränküngen durch Narbenschrumpfung
• Thrombosenbildung; Embolie

Risiken für das Kind:

• Verletzungen während der Operation und Entwicklung des Kindes, wie Schürfungen, Schnitte und Brüche sind selten aber möglich, ebenso Marken von Saugglocke oder Zange, die manchmal noch zur Entwicklung des Kindes verwendet werden.
• Anpassungsstörungen und Schläfrigkeit können eine weitere Behandlung notwendig machen.
• Stillprobleme und Bindungsstörungen zwischen Mutter und Kind sind häufiger bei Kaiserschnittkindern z. B. im Falle einer ungenügenden Bondingphase nach dem Eingriff

Spätfolgen:

• Risiko eines Gebärmutterrisses bei einer Folgeschwangerschaft, besonders an der Narbe ist erhöht.
• Fehllage oder Verwachsungen des Mutterkuchens bei einer Folgeschwangerschaft (mit Risiko einer erhöhten Blutungsneigung)
• Risiko einer Totgeburt bei der folgenden Schwangerschaft ist erhöht.

Stillen

Stillen ist nach einem Kaiserschnitt genauso möglich wie nach einer natürlichen Geburt; meist dauert es allerdings etwa einen Tag länger, bis die Milch kommt. Das gesunde Kind hat für diese Zeit normalerweise genügend eigene Reserven, muss also nicht zugefüttert werden. Ein frühes Bonding (durch möglichst frühen Hautkontakt zwischen Mutter und Kind) fördert eine gute Stillbeziehung. Nach einem Kaiserschnitt braucht man oft viel mehr Stillhilfe. Jede Frau in Deutschland hat nach der Geburt ihres Kindes acht Wochen Recht auf den anfangs täglichen Besuch einer Hebamme bei sich zu Hause. Bei Stillproblemen kann die Hebamme auch darüber hinaus Hilfe leisten. Stillfreundliche Schmerzmittel sind in den Tagen nach der Geburt oft unerlässlich wegen der Bauchwunde. Gynäkologen dürfen Haushaltshilfe für die schwierigere Anfangszeit verschreiben.

„Sanfter“ Kaiserschnitt

Moderne, schonendere Operationsverfahren wie die Misgav-Ladach-Methode haben die Liegezeit im Krankenhaus auf wenige Tage verkürzt. Bei dieser Methode wird das Schneiden des Muskelgewebes stark reduziert. Statt dessen werden die Bauchdecke und die Gebärmutter durch Dehnen und Reißen des Gewebes so weit geöffnet, dass der Säugling entnommen werden kann. Es hat sich gezeigt, dass die so entstandene Operationswunde schneller und komplikationsärmer heilt als die aus der herkömmlichen Operationstechnik resultierende Wunde.

Statistische Entwicklung und Gründe

Die Häufigkeit von Kaiserschnittgeburten hat in den letzten Jahren stark zugenommen. Im Jahr 2005 gab es in Deutschland 183.346 Kaiserschnittentbindungen, das entspricht 28 % aller 664.597 Entbindungen. Zum Vergleich: 1995 gab es 131.921 Kaiserschnittentbindungen und damit ein Anteil von 18 %.^[3] Es steht zu vermuten, dass dies nicht nur auf medizinische Notwendigkeiten zurückzuführen ist, sondern dass insbesondere die Zahl der Wunschkaiserschnitte stark angestiegen ist. Das erhöhte Risiko von Geburtsschäden lässt Ärzte bei problematischen Schwangerschaften (zum Beispiel großer Kopfumfang, Querlage, Frühgeburtlichkeit, oft auch wegen Beckenendlage) im Zweifelsfall aus haftungsrechtlichen Gründen zunehmend zum Kaiserschnitt tendieren. Als weitere Gründe für die zunehmende Kaiserschnittquote gelten das immer höhere durchschnittliche Geburtsgewicht in den Industriestaaten, das offenbar vorwiegend auf die veränderten Ernährungsgewohnheiten zurückzuführen ist, organisatorische Vorteile (Planbarkeit) und finanzielle Auswirkungen (Arzthonorar). Möglicherweise besteht ein Zusammenhang mit unerkanntem Gestationsdiabetes. Bei einem absehbaren Geburtsgewicht von deutlich über vier Kilogramm wird vorerst versucht die Geburt mit Hormonen einzuleiten, wenn dies nicht gelingt, wird meist ein Kaiserschnitt durchgeführt. Ab einem absehbaren Geburtsgewicht von vier Kilogramm ist der Arzt zur Vermeidung einer Haftung wegen Aufklärungsmangels nach Ansicht des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main zumindest dann, wenn weitere Risikofaktoren vorliegen, verpflichtet, auf die Möglichkeit der Kaiserschnittgeburt hinzuweisen. Es gibt Hinweise, dass der Kaiserschnitt ein Risikofaktor für das Auftreten von Nahrungsmittelallergien^[4] oder Asthma^[5] beim Neugeborenen sein könnte.

Natürliche Geburt nach Kaiserschnitt

Die Auffassungen über die Frage, ob nach einem Kaiserschnitt noch eine natürliche Geburt möglich ist, haben sich im Laufe der Zeit gewandelt. Dies liegt vor allem daran, dass zum Herausholen des Kindes (in der Fachsprache „Kindsentwicklung“) die Gebärmutter nicht mehr durch einen vertikalen, sondern durch einen horizontalen Schnitt eröffnet wird (quere Uterotomie), was das Risiko eines Gebärmutterrisses bei einer Folgeschwangerschaft und insbesondere bei den mechanischen Belastungen einer natürlichen Geburt deutlich verringert hat, wenn auch das Risiko immer noch deutlich höher ist als bei einer vorangegangenen natürlichen Geburt. Galt vor einigen Jahren noch die Regel „einmal Kaiserschnitt, immer Kaiserschnitt“, so wird es werdenden Müttern nach einem vorangegangenen Kaiserschnitt bei ansonsten unproblematischen Schwangerschaften und Fehlen von Zusatzkriterien wie Narbenschmerzen heute meist freigestellt, ob sie sich einem erneuten Kaiserschnitt unterziehen möchten. In diesem Fall wird meist die alte Narbe wieder eröffnet. Eine derbe, unschön verheilte alte Kaiserschnitt-Narbe wird spindelförmig ausgeschnitten, so dass nur eine Narbe zurückbleibt. Ein wiederholter Kaiserschnitt (sogenannte Re-Sectio) ist für den Operateur meist etwas schwieriger, da wie nach jeder Bauchoperation mit Verwachsungen gerechnet werden muss.

Geschichtliches

Bereits das Römische Recht kannte die Verpflichtung, an einer im Sterben liegenden oder soeben verstorbenen Schwangeren einen Kaiserschnitt vorzunehmen, um möglicherweise das Kind zu retten oder es zumindest getrennt beerdigen zu können. Diese „lex caesarea“ wird in den Digesten als „lex regia“, also als Gesetz aus der Königszeit (753–510 v. Chr) bezeichnet und dürfte demnach sehr alt sein:

Dig. XI.8.2: negat lex regia mulierem, quae praegna mortua sit, humari, antequam partus ei excidatur. Qui contra fecerit, spem animantis cum gravida peremisse videtur.

Ein königliches Gesetz verbietet, dass eine Frau, die schwanger verstorben ist, beerdigt werde, bevor die Leibesfrucht aus ihr herausgeschnitten wurde. Wer dem zuwiderhandelt, setzt sich dem Vorwurf aus, ihre Hoffnung auf Überleben mit der Schwangeren getötet zu haben.

Laut dem römischen Schriftsteller Plinius (nat. hist. 7, 47) leitet sich der Name "Caesar" daraus her, dass der erste Träger dieses Namens aus dem Mutterleib geschnitten wurde (von lat. „caedere“ = aufschneiden, herausschneiden). Da aus „Caesar“ der Begriff Kaiser entstand, wurde analog aus der sectio caesarea („cäsarischer Schnitt“) der Kaiserschnitt. Im englischen Sprachraum heißt der Eingriff noch heute „Caesarean section“. Dass Julius Caesar selbst durch Kaiserschnitt entbunden worden sei, ist hingegen mit Sicherheit eine Legende, da seine Mutter die Geburt überlebte. Dies kam zur damaligen Zeit praktisch nicht vor und hätte daher Eingang in die Geschichte gefunden.

Der katalanische Heilige Raimund Nonnatus, Patron der Schwangeren, Ammen und Kinder, für eine glückliche Entbindung und gegen Wochenbettfieber, trug seinen Beinamen (lat. non natus = nicht geboren), weil er durch Kaiserschnitt zur Welt kam, da seine Mutter vor seiner Geburt starb.

Bis in die Neuzeit war der Kaiserschnitt fast immer mit dem Tod der Mutter verbunden. Normalerweise wurde er daher nur an Toten vorgenommen, zum Beispiel um das Kind ordnungsgemäß bestatten zu können. Der erste bekannte erfolgreiche Kaiserschnitt an einer Lebenden wurde im Jahre 1500 in Siegershausen in der Schweiz von dem Schweinekastrierer Jacob Nufer vorgenommen. Seine Frau überlebte die Prozedur nicht nur, sondern brachte im nächsten Jahr auf natürlichem Wege Zwillinge zur Welt. In Deutschland erfolgte der erste Kaiserschnitt am 21. April 1610 in Wittenberg durch Jeremias Trautmann. 1769 wurde von Joachim Friedrich Henckel der erste Kaiserschnitt im Verlauf der Linea alba durchgeführt.

Operationsnarbe eines Pfannenstielschnittes, mit chirurgischen Klammern

Am 25. September 1881 wurde von Ferdinand Adolf Kehrer in Meckesheim der erste konservative klassische Kaiserschnitt durchgeführt. Diese Kaiserschnittmethode, bei der die Bauchdecke und die Gebärmutter nicht wie bisher üblich von oben nach unten, sondern quer aufgeschnitten werden und danach die Gebärmutter fest mit dem Bauchfellüberzug vernäht wird, war bahnbrechend und wird in der Modifikation nach Hermann Johannes Pfannenstiel, nach dem diese Technik auch benannt ist, auch heute noch überall angewendet.^[6][7] Im Jahre 1895 führte Alfred Dührssen den vaginalen Kaiserschnitt ein.^[8]

Dank verbesserter Operationstechniken, der Einführung der Asepsis, Fortschritten in der Anästhesie, Bluttransfusionen und Antibiotika konnte die Müttersterblichkeit beim Kaiserschnitt, die in den 80er Jahren des 19. Jahrhunderts noch bei über 80 % lag, auf 0,04 ‰ (Deutschland 2000 lt. BZgA) gesenkt werden. In den letzten Jahren „konkurriert“ der Kaiserschnitt als Geburtsmodus daher zunehmend mit der natürlichen Geburt (vgl. die Diskussion unter dem Stichwort Wunschkaiserschnitt). In einigen Privatkliniken in Brasilien beispielsweise liegt die Kaiserschnittquote heute bei über 70 %.

Literatur

• R. Hartge: Geschichte des Kaiserschnitts. In: Extracta Gynaecologica 8 (1984), S. 431-443
• Volker Lehmann: Der kayserliche Schnitt : die Geschichte einer Operation, Stuttgart [u.a] : Schattauer, 2006, ISBN 3-7945-2494-2
• C. Oblasser, U. Ebner, G. Wesp: Der Kaiserschnitt hat kein Gesicht : Fotobuch, Wegweiser und Erfahrungsschatz aus Sicht von Müttern und geburtshilflichen ExpertInnen, Salzburg : edition riedenburg, 2007, ISBN 978-3950235708
• Mändle/Opitz-Kreuter/Wehling: Das Hebammenbuch, Schattauer 3.Auflage

Weblinks

• Links zum Thema Kaiserschnitt im Open Directory Project
• Schwanger-info.de: Kaiserschnitt – Das unabhängige Informationsangebot der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA); auch: ein Dossier zum Thema Kaiserschnitt und Wunschkaiserschnitt mit pro & kontra-Beiträgen
• Forschungsstudien im Forum Gesundheitspolitik Download der GEK-Kaiserschnittstudie sowie der Studie "Technisierung der 'normalen' Geburt – Interventionen im Kreißsaal"
• Video eines Kaiserschnittes im Roche Lexikon Medizin

Quellen

1. ↑ Anesthesiology:Volume 86(2)February 1997pp 277-284
2. ↑ Kinsella SM.; A prospective audit of regional anaesthesia failure in 5080 Caesarean sections.; Anaesthesia. 2008 Aug;63(8):822-32. Epub 2008 Jun 28.
3. ↑ Statistisches Bundesamt: Anteil der Entbindungen durch Kaiserschnitt steigt auf fast 30%, Pressemitteilung vom 7. Februar 2007
4. ↑ Eggesbo M., Botten G., Stigum H., Nafstad P. und Magnus P. (2003): Is delivery by cesarean section a risk factor for food allergy? Siehe Abstract online
5. ↑ Tollånes MC et al. Cesarean section and risk of severe childhood asthma: a population-based cohort study. J Pediatr 2008; 153:112–6
6. ↑ Uber die Vortheile des suprasymphysaren Fascienquerschnitts fur die gynakologischen Koliotomien, zugleich ein Beitrag zu der Indikationsstellung der Operationswege. Sammlung Klinischer Vorträge, Gynäkologie (Leipzig), vol.97 pp. 1735-1756, 1900. PMID 4589293
7. ↑ A. Jensen: „Hermann Johannes Pfannenstiel (1862-1909) Zum 80. Todestag. Biographie eines großen deutschen Gynäkologen [On the 80th anniversary of his death. A biography of a famous German gynecologist]“. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 50, 326-334, 1990. PMID 2192940
8. ↑ Dührssen, J. A. (1896). Der vaginale Kaiserschnitt. (Nebst Bericht über eine erfolgreiche vaginale Exstirpation des rupturirten Uterus unmittelbar post partum). Berlin: S. Karger.

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