Vesikouretaler Reflux

Klassifikation nach ICD-10
N13.7	Uropathie in Zusammenhang mit vesikoureteralem Reflux Vesikoureteraler Reflux: bei Narbenbildung o. n. A.
ICD-10 online (WHO-Version 2006)

Der vesikorenale Reflux (Synonyme: vesikoureteraler Reflux, vesiko-uretero-renaler Reflux, VRR, VUR, englisch vesicorenal reflux) ist ein unphysiologischer Rückfluss von Harn aus der Blase über die Harnleiter (Ureteren) in das Nierenbecken.

Formen

Der vesikorenale Reflux wird unterteilt in eine primäre, angeborene und eine sekundäre, erworbene Form.

Beginnt der Urinrückfluss bereits in der Füllungsphase der Harnblase, spricht man von einem Niederdruck-VUR. Lässt sich der Reflux erst in der Entleerungsphase der Blase nachweisen, spricht man von einem Hochdruck-VUR.

Primärer Reflux

Der kongenitale Reflux basiert auf einer Fehlanlage der Ureteröffnung in der Blasenwand. Der submuköse Verlauf des Harnleiters ist verkürzt. Dadurch kann die Harnblase bei einem intravesikalen Druckanstieg durch die Blasenmuskulatur nicht suffizient abgedichtet werden.

Sekundärer Reflux

Die erworbene Form des vesikorenalen Refluxes entsteht durch die direkte Schädigung des ehemals intakten Ureterostiums.

Folgende Ursachen kommen in Betracht:

• spezifische und unspezifische Harnblasenentzündung
• neurogene Blasenfunktionsstörung
• infravesikale Harnwegsobstruktion, z.B. Harnröhrenklappen, Harnröhrenstrikturen

Klassifikation des Refluxes

Das International Reflux Study Committee hat 1985 eine allgemein gültige Schweregradeinteilung des vesikorenalen Refluxes erarbeitet:

• Grad I: Reflux in den Ureter, das Nierenbecken wird nicht erreicht
• Grad II: Der Reflux erreicht das Nierenbecken, das Kelchsystem ist nicht gestaut
• Grad III: Das Nierenbecken ist leicht dilatiert, das Kelchsystem ist unverändert oder leicht verplumpt
• Grad IV: Mäßige Dilatation des Nierenbeckens, die Fornizes der Nierenkelche sind verplumpt, die Impressionen der Papillen noch sichtbar
• Grad V: Der Ureter ist stark dilatiert mit Knickbildung (Kinking), das Hohlraumsystem ist stark erweitert, die papillären Impressionen sind in der Mehrzahl nicht mehr sichtbar.

Zahlen

Die Inzidenz im Kindesalter liegt bei 1%. Das Verhältnis Jungen zu Mädchen bei über 1-jährigen liegt bei 1:5-6. Hellhäutige sind 10mal häufiger betroffen als Dunkelhäutige. Rothaarige Kinder haben ein höheres Risiko. Bei einem diagnostizierten Patienten liegt das Risiko für Geschwister bei über 30% ebenfalls einen Reflux zu haben. Von den Kindern mit Harnwegsinfekten zeigen 30-40% einen Vesikoureteralen Reflux. 20-30% der Kinder haben bei Diagnosestellung bereits Nierennarben. ^[1]

60% der Neugeborenen weisen einen Reflux auf, wohingegen nur noch 5% der unter 5-jährigen einen Reflux aufweisen, dies kann man auf die Maturation der Vesikoureteralen Übergangs zurückführen.

Symptomatik

Frühsymptomatik:

• per se asymptomatisch
• hochgradiger Reflux führt zu zweitzeitiger Miktion durch Rückfluss des Refluxats in die Blase nach erster Miktion, mit Entwicklung eines erneuten Füllungsdruckes
• Primär keine Nierenaffektion

Durch die unphysiologische Rückstauung des Harns ist der Weg für bakterielle Aszension und Infektionen bereitet. Dies äußert sich in rezidivierenden Harnwegsinfekten bis hin zu hochfieberhaften Pyelonephritiden mit Flankenschmerz.

Spätsymptome können sein:

• arterielle Hypertonie
• Niereninsuffizienz
• renale Wachstumsretardierung
• unklare Gedeihstörungen im Kindesalter
• kindliche Harninkontinenz

Diagnostik

Beidseitiger Reflux in der MCU

Nach ausführlicher Anamneseerhebung werden in der Regel folgende Untersuchungen durchgeführt:

• Bestimmung des Kreatinins
• Urinstatus
• Urinkultur
• Sonographie
• Miktionscystoureterogramm oder Miktionsurosonografie im infektfreien Intervall
• Urodynamik
• evtl. Nierenszintigrafie

Therapie

Die Therapie ist abhängig von der vorliegenden Form der vesikorenalen Rückflusses.

Konservative Therapie

Je nach Refluxgrad und Alter des Patienten kommt es zu einer Spontanheilungsrate zwischen 4 % (Grad 5) und 87% (Grad 1)^[2] (sog. Maturation). Es sollte eine Infektprophylaxe durchgeführt werden, da das Auftreten von Harnwegsinfekten die Chance zur Spontanheilung mindert.

Endoskopische Therapie

Einspritzen von Material (z.B. stabilisierte Hyaluronsäure) mittels Zystoskopie an die Ureteröffnung zur Verengung derselben. Die Erfolgsrate liegt je nach Material und Erfahrung zwischen 50 und 90%. Der Eingriff kann mehrmals wiederholt werden.

Operative Therapie

Durchführung einer offenen oder endoskopischen Refluxplastik. Die Erfolgsrate bei dieser standardisierten Methode beträgt etwa 95%.

Transvesikale Antirefluxplastik nach politano-Leadbetter: Ausschneiden des Ostiums aus der Blasenwand und Mobilisation selbiger. Es wird ein weiter kranial und laterale gelegener Durchtritt für den Ureter geschaffen und so ein längerer submuköser Verlauf des Ureters geschaffen. Danach erfolgt die Reimplantation des Ureter-Ostiums in der Nähe der vorherigen Mündung.

Transvesikale Antirefluxplastik nach Cohen: Ausschneiden des Ostiums aus der Blasenwand unter Reimplantation auf der kontralateralen Seite

Extravesikale Antirefluxplastik nach Lich-Gregoir: Laterale und kraniale Spaltung des Detrusormuskels am Ostium unter Schonung der Mukosa. Danach erfolgt der Verschluss über dem Ureter.

Therapie des sekundären Refluxes

Bei sekundärem Reflux steht immer die Beseitigung der Ursache des Refluxes im Vordergrund. Die oben angegebenen Therapieverfahren werden ggf. zusätzlich durchgeführt.

Quellen

Weblinks

• Leitlinien AWMF

1. ↑ www.emedicine.com
2. ↑ Zerati Filho M, Calado AA, Barroso U Jr, Amaro J.: Spontaneous resolution rates of vesicoureteral reflux in Brazilian children: a 30-year experience. Int Braz J Urol. 2007 Mar-Apr;33(2):204-12

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