Instabile Angina Pectoris

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Klassifikation nach ICD-10
I20	Angina pectoris
I20.0	Instabile Angina pectoris
I20.1	Angina pectoris mit nachgewiesenem Koronarspasmus
I20.8	Sonstige Formen der Angina pectoris
I20.9	Angina pectoris, nicht näher bezeichnet
ICD-10 online (WHO-Version 2006)

Angina pectoris (Syn.: Stenokardie, deutsch: Brustenge, Herzschmerz, Abk. AP) ist ein anfallsartiger Schmerz in der Brust, der durch eine Durchblutungsstörung des Herzens ausgelöst wird. Meist beruht diese auf einer Engstelle (Stenose) eines Herzkranzgefäßes.

Pathophysiologie

Angina pectoris wird entweder durch körperliche oder seelische bzw. psychische Belastung verursacht, meistens im Rahmen einer vorbestehenden Koronarsklerose. Eine Sonderform ist die Prinzmetal-Angina, hier wird eine vorübergehende Ischämie des Myokards durch einen Spasmus der Koronararterien ausgelöst. Die Dauer eines Anfalls liegt zwischen Sekunden und Minuten. Auch das Kardiale Syndrom X löst eine Angina Pectoris aus.

Unterscheidung des Auftretens in Ruhe (Ruhe-AP) oder unter Belastung (Belastungs-AP). Von der Ruhe-AP geht eine unmittelbare Infarktgefahr aus.

Eine Unterscheidung von AP und Herzinfarkt ist manchmal mit dem Medikament Glyceroltrinitrat möglich. Bei einem AP-Anfall kann das Medikament gut helfen und Schmerz und Enge in der Brust lassen deutlich nach. Allerdings sollte man sich nicht auf diese Art der Unterscheidung verlassen.

Formen der Angina pectoris

• stabile Angina pectoris
• instabile Angina pectoris
• Belastungsangina
• Angina dekubitus (AP im Liegen)
• therapieresistente Angina pectoris
• Prinzmetal-Angina
• Präinfarktangina (vor einem Herzinfarkt auftretend)

Stabile Angina pectoris

Eine stabile AP liegt vor, wenn der Schmerzcharakter der Anfälle immer gleich ist und die Beschwerden durch entsprechende Gegenmaßnahmen (körperliche Ruhe, Medikamenteneinnahme) nachlassen. Der stabilen AP liegt häufig eine mehr als 90%ige Stenose von mindestens einem bedeutenden Koronargefäß zugrunde.

Instabile Angina pectoris

Als instabile AP bezeichnet man jede plötzliche Änderung des klinischen Bildes

• erstmaliges Auftreten einer AP
• AP in Ruhe
• Zunahme der Anfallsdauer, Anfallshäufigkeit und Schmerzintensität bei unzureichender Medikamentenwirkung

Der instabilen AP liegt in der Regel eine koronare Mehrgefäßerkrankung oder eine linksseitige Hauptstammstenose zugrunde. Eine instabile Angina Pectoris geht mit großem Herzinfarktrisiko einher. Ein Patient, der unter entsprechenden Symptomen leidet, benötigt in der Regel umgehend ärztliche Hilfe.

Angina decubitus und nocturna

Die Angina decubitus ist eine Form der instabilen AP mit insbesondere nachts im Liegen auftretenden thorakalen Schmerzen. Ursache hierfür ist die Überlastung der vorgeschädigten Herzmuskulatur bei vermehrtem venösen Blutrückstrom im Liegen.^[1] Synonym wird auch der Begriff Angina nocturna verwendet.^[2]

Behandlung

In Deutschland gab es im Jahr 2005 316.000 Einweisungen in Krankenhäuser. Dies war die häufigste Ursache für Aufnahme von Patienten in Kliniken.^[3]

• Ruhe (nur beim akuten Anfall, nicht als Dauertherapie)

  bei mehr als 15 Minuten anhaltender Angina in Ruhe („akutes Koronarsyndrom“) werden eine Lagerung mit 30° angehobenem Oberkörper, die schnellstmögliche Anfertigung eines vollständigen Elektrokardiogramms und ein ununterbrochenes Monitoring des Herzrhythmus empfohlen.^[4] Die Behandlung einer infarktverdächtigen AP umfasst Sauerstoff, ASS und Heparin.

• Meidung von starker körperlicher oder seelischer Belastung
• organische Nitrate (In der Medizin wird Glycerintrinitrat wegen seiner gefäßerweiternden Wirkung (Freisetzung von Stickstoffmonoxid) unter dem Namen Glyceroltrinitrat eingesetzt)
• Betablocker (Betablocker hemmen die aktivierende Wirkung von Adrenalin und Noradrenalin, wodurch der stimulierende Effekt des Sympathikus auf die Zielorgane, vornehmlich das Herz, gedämpft wird. Nicht bei Schock.)
• Calciumantagonisten (jedoch nicht bei der instabilen Angina pectoris)
• Ivabradin (bei unzureichender maximaler Therapie mit Betablocker, Calciumantagonsiten und Nitraten. Ivabradin ist kontraindiziert u. a. bei instabiler Angina und Myokardinfarkt)
• Sauerstoff
• Aufdehnung eines Kranzgefäßes mittels Ballondilatation (genauer: PTCA). Zur Verhinderung einer Restenose kann bei einer Herzkatheteruntersuchung zur Koronarangiographie ggf. ein Stent eingesetzt werden.
• Bypassoperation
• Neurostimulation

Ursachen

• Arteriosklerose
• Stress
• körperliche Anstrengung
• üppige Mahlzeiten
• Kälte
• Wetterumschwung
• Alkohol
• Rauchen

Symptome

• beginnen typischerweise plötzlich und dauern Sekunden bis zu Minuten,
• werden oft als Brennen, „Sodbrennen“, Reißen oder krampfartiger Druck in der Herzgegend beschrieben,
• werden oft hinter dem Brustbein (retrosternal) empfunden, häufig ausstrahlend in beide Brustkorbseiten, seltener auch in beide Schultern und Oberarme, in den Oberbauch und Rücken, über den Hals bis hin zum Unterkiefer (sog. Buddenbrook-Syndrom) sowie in den ganzen linken Arm bis in die Hand,
• können auch nur zwischen den Schulterblättern, in der Magengegend und in der rechten Brustkorbhälfte auftreten.

Grad-Einteilung (CCS-Klassifikation)

• 0: Stumme Ischämie (Zufallsbefund)
• I: AP-Beschwerden nur bei schwerer körperlicher Anstrengung
• II: geringe Beeinträchtigung bei normaler körperlicher Belastung
• III: erhebliche Beeinträchtigung bei normaler körperlicher Belastung
• IV: AP-Beschwerden bei geringster körperlicher Belastung oder Ruheschmerz

Differenzialdiagnose

• Gastrointestinale Erkrankungen wie gastroösophagealer Reflux, Ulcus ventriculi, Cholezystitis, Gastritis, Achalasie
• Pulmonale Erkrankungen wie Lungenembolie, Pneumothorax, Pleuritis
• Perikarditis
• Herzinfarkt
• HWS-BWS-Syndrom
• Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass pectanginöse Beschwerden in angiographisch unauffälligen Herzkranzarterien oft auf das Sticky-Platelet-Syndrom zurückgeführt werden können.

Verwechslungen

siehe Panikattacke

Siehe auch

• Stress-Kardiomyopathie (Broken-Heart-Syndrom)

Quellen

1. ↑ Thomas, C: Spezielle Pathologie. Schattauer, Stuttgart, New York 1996, ISBN 3-7945-1713-X, S. 172. 
2. ↑ Gerd Herold: Innere Medizin. Köln 2007, S. 210. 
3. ↑ Ärztezeitung, 2. August 2007, S. 9
4. ↑ Hamm CW: Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS) - Teil 1: ACS ohne persistierende ST-Hebung. Z Kardiol (2004) 93:72–90. (online als PDF-Datei)

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