Knochenmarkentzündung

Die Osteomyelitis (Mehrzahl Osteomyelitiden; von altgriechisch ὀστέον, ostéon, Mehrzahl ostéa, „Knochen“ [vergleiche lateinisch-anatomisch os, ossis], griechisch μυελός, myelós, „Mark“ und -itis) ist eine infektiöse Entzündung des Knochenmarks. Der Begriff der Osteomyelitis wird zunehmend durch den Begriff Osteitis („Knochenentzündung“) ersetzt, da es in der Mehrheit der Fälle sich nicht nur um eine Entzündung des Knochenmarkes, sondern aller Anteile des Knochens handelt^[1].

Ursachen

Ursachen sind in den meisten Fällen offene Knochenbrüche und Operationen am Skelett, die zur Kontamination mit Bakterien führen. Die Einschwemmung von Erregern über den Blutweg oder die Fortleitung eines benachbarten Infektionsherdes sind aufgrund der besonderen Durchblutungssituation in der noch nicht verschlossenen Wachstumsfuge Auslöser vor allem der akuten Osteomyelitis im Kindesalter. Neben bakteriellen Osteomyelitiden treten in seltenen Fällen auch solche auf, die von Pilzen und Viren verursacht sind. Die akute Erkrankung kann bei nicht angemessener Therapie chronisch werden und zu sehr langwierigen Verläufen führen. Die Therapie ist fast immer chirurgisch-operativ.

Erreger

• Staphylococcus aureus (75-80 %)
• β-hämolysierende A-Streptokokken
• andere Bakterien
• Viren
• Pilze

Differentialdiagnose

Das Ewing-Sarkom kann sich in seiner frühen Symptomatik ähnlich wie eine Osteomyelitis äußern. Schmerzen, lokaler Druckschmerz, Entzündungszeichen im Laborbefund und auf dem Röntgenbild eher undeutliche Veränderungen der Knochenbinnenstruktur. Die Differentialdiagnose kann meist nur mit der MRT gestellt werden. Das sich daraus ergebende operative Vorgehen ist wesentlich anders als bei der Osteomyelitis.

Klassifikation der Osteomyelitis nach Verlauf

Akute Osteomyelitis

Postoperativ spricht man auch von einem Frühinfekt. Nicht immer kommt es zu einem akuten klinisches Geschehen. Es finden sich dann zum Beispiel lokale Entzündungszeichen im OP-Gebiet (Rötung, Schwellung, Schmerzen, Erwärmung). Im Laborbefund sind die Entzündungsparameter erhöht, die Körpertemperatur steigt an. Bei Kindern gibt es eine schleichende Form, den Brodie-Abszess.

Chronische Osteomyelitis

Der Körper reagiert auf die Infektion, indem er versucht, den erkrankten, infizierten Bereich abzuschotten. Um den abgestorbenen Knochen bildet sich eine Art Kapsel aus hartem Material (sog. „Totenlade“). Innerhalb dieser leben die Bakterien weiter, unerreichbar für jedes Medikament. Abhängig vom Verlauf der Krankheit kann so eine Region über längere Zeit ruhig sein, sie kann aber auch wiederholt nach außen durchbrechen und den Eiter über eine Fistel entleeren. Das Röntgenbild zeigt typische Veränderungen der Knochenstruktur; allgemein wird sie als „grobwabig“ beschrieben. Die Laborparameter der Entzündung sind häufig weniger ausgeprägt als bei der akuten Form. Die Patienten klagen über anhaltende Schmerzen und Funktionseinbußen der betroffenen Körperteile.

Klassifikation der Osteomyelitis nach der Ätiologie

Posttraumatische Osteomyelitis

Die nach einer Verletzung auftretende (posttraumatische) Osteomyelitis ist durch Knochenbrüche bedingt. Brüche, bei denen der Knochen die Haut durchdringt, werden „offene Brüche“ genannt. Je nachdem, wo und wie der Unfall passiert ist, kann die Wunde kontaminiert oder infiziert sein. Bakterien dringen in den Knochen ein und finden nahezu ideale Bedingungen vor. Wird ein Knochenbruch osteosynthetisch versorgt, bedeutet das, dass Fremdmaterial in den Körper eingebracht wird. In der unmittelbaren Umgebung dieses Fremdmaterials finden sich Nischen, in denen die Abwehrmechanismen des Körpers nicht ausreichend wirksam sind. Auch hier finden Bakterien, wenn sie eingedrungen sind, beste Voraussetzungen für eine Besiedlung vor.

Hämatogene Osteomyelitis

Bei der endogenen Osteomyelitis, auch hämatogene Osteomyelitis genannt, werden die Keime von einem Infektionsherd außerhalb des Knochens, z.B. aus den Kieferhöhlen, über den Blutweg in das Knochenmark verschleppt und siedeln sich dort an.

Die endogene Knochenmarkentzündung tritt vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen und nur vereinzelt bei Erwachsenen auf. Besonders gefürchtet ist sie bei Säuglingen und Kleinkindern bis zum zweiten Lebensjahr, da sie sich hier - auf Grund der speziellen Durchblutungsverhältnisse im Knochen - ungehindert auf benachbarte Gelenke ausbreiten kann.

Fortgeleitete Osteomyelitis

Bei der operativen Knochenbruchbehandlung (nach den Vorgaben der Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese, AO / AO-ASIF) wird Fremdmaterial in den Körper eingebracht. Das sind zum einen Lochplatten und Schrauben, zum anderen Nägel und Bohrdrähte oder die Kombinationen beider Typen. In der unmittelbaren Umgebung dieses Fremdmaterials liegen Zonen, in denen die Immunabwehr des Körpers keine Möglichkeit hat, etwas gegen eingedrungene Keime zu unternehmen. Unter ungünstigen Umständen kann es entlang der am Knochen verschraubten Platte zur Ausbreitung dieser Infektion über den ganzen, von der Verletzung und der nachfolgenden Operation betroffenen Bereich kommen. Ein durchaus vergleichbarer Vorgang kann sich auch an Endoprothesen ereignen; auch hier breiten sich die Keime wie entlang einer Leitschiene aus.

Spezifische Osteomyelitiden

Von den Pathologen der frühen Jahre wurden Tuberkulose, Syphilis und Krebs zu den „spezifischen Entzündungen“ zusammengefasst. Die Gemeinsamkeiten dieser Erkrankungen: Sie waren im Prinzip unheilbar und ergaben im Gewebe bei der mikroskopischen Untersuchung ein bestimmtes – „spezifisches“ – Bild.

Glücklicherweise ist die Syphilis mit ihren Spätfolgen für uns nur noch von historischem Interesse. Die tabische Arthropathie ist eine sehr schwere Gelenkveränderung, die als Folge der Syphilis im dritten Stadium (L III) auftritt. Die Forschung der letzten Jahrzehnte hat „den Krebs“ in eine Unzahl verschiedener Erkrankungen aufgegliedert, so dass es sich heutzutage verbietet, all diese Erkrankungen zusammenzufassen. Was geblieben ist, ist die Tuberkulose (TB). Auch weiterhin ist die TB eine recht häufige Erkrankung; in manchen Untersuchungen wird angegeben, dass 50 % der Menschen, die älter als 60 Jahre sind, schon einmal eine Tuberkulose hatten. Auf dem Blutweg gelangt der Erreger auch in das Skelettsystem und kann sich dort ansiedeln. Häufig geschieht das in der Wirbelsäule. Die Behandlungsverfahren unterscheiden sich nicht grundlegend von den Verfahren bei der „normalen“ Osteomyelitis, nur wird das bei Operationen entfernte Material als hoch infektiös und gefährlich gehandhabt.

Sonderformen

Der Brodie-Abszess ist eine besondere Form der „hämatogenen Osteomyelitis“ im Kindesalter. Die Symptome sind eher gering ausgeprägt; auch der Laborbefund zeigt keine schweren Veränderungen, wie sie sonst bei einer Osteomyelitis erwartet würden. Was auffällt, ist eine umschriebene, druckschmerzhafte Schwellung, meistens im Schaftbereich eines langen Röhrenknochens. Die Diagnosestellung bereitet hier Probleme. Kinder verletzen sich oft – gerade das Schienbein ist häufig betroffen –, und jede Beule zum Anlass einer umfassenden Röntgendiagnostik zu nehmen, ist sicherlich kritisch zu sehen. Im Röntgenbild, sofern denn eines angefertigt wurde, ist das Periost im betroffenen Bereich abgehoben; der Knochen hat hier einen zusätzlichen Saum. Die weitere Diagnostik sollte dann über die Magnetresonanztomografie (MRT) laufen, da hier Veränderungen des Knochenstoffwechsels sehr früh deutlich zu sehen sind.

Behandlung

Die Behandlung von Osteomyelitiden ist in der Regel langwierig. Bei Frühinfekten im Vordergrund steht die Sanierung einer eventuellen Wunde und Osteosynthese. Die Stabilitätsprüfung ist wichtiger Bestandteil der Behandlung, ggf. muss auf alternative Verfahren zur Stabilisierung eines Knochenbruches übergegangen werden.

Bei chronischen Verläufen müssen etwa vorhandene Fisteln ausgeschnitten werden sowie minderdurchblutetes Narbengewebe und Knochen entfernt werden. Nachdem der infizierte Knochen ausgeräumt ist, werden meist Antibiotikaträger eingelegt. Während früher Ketten aus Gentamycin-haltigen Plastikperlen verwendet wurden, geht die Tendenz aktuell zu resorbierbaren (auflösbaren) Antibiotikaträgern (Schwämme u. ä.), die nicht entfernt werden müssen und lokal weniger mechanische Komplikationen verursachen. Der Vorteil der Antibiotikaträger liegt in lokal hohen Wirkspiegeln des Antibiotikums. Zum Auffüllen eines Defektes im Knochen müssen unter Umständen Knochentransplantationen durchgeführt werden. Häufig sind mehrere Revisionen nötig.

Neue Behandlungsmethoden basieren auf der Verwendung von Antibiotika-imprägnierten Knochentransplantaten. ^[2]. Damit werden noch höhere lokale Wirkspiegel erzielt und alle Hohlräume können sofort und vollständig gefüllt werden. Da die Knochentransplantate allmählich durch eigenen, gesunden Knochen ersetzt werden, erübrigen sich Entfernung von Ketten und nachträgliche Rekonstruktion, wodurch zumindest eine Operation eingespart wird. Die hohen lokalen Wirkspiegel ermöglichen auch die gleichzeitige Verwendung von metallischen Implantaten zur Stabilisierung oder Ersatz eines Gelenks, wodurch eine rasche Rehabilitation möglich ist. Auch verbesserte Langzeitergebnisse erscheinen mit den neuen Technologien möglich ^[3].

Rechtliche Probleme

Ärzte sind im Rahmen des Behandlungsvertrages verpflichtet, ihre Patienten auf Risiken hinzuweisen. So ist etwa ein Zahnarzt vor der Extraktion eines Weisheitszahnes verpflichtet, den Patienten darauf hinzuweisen, dass die Extraktion eines Weisheitszahnes eine Entzündung hervorrufen kann, die sich zu einer Osteomyelitis entwickeln kann. Unterlässt er dies, kommt eine Schadensersatzpflicht des Zahnarztes in Frage. Dementsprechend verurteilte das Oberlandesgericht Köln einen Zahnarzt wegen unzureichender Aufklärung zur Zahlung von Schadensersatz^[4].

Literatur

Quellen

1. ↑ Schneider U, Hierholzer G, Böhm H-J. Knochen- und Gelenkinfektionen. Unfallchirurg. 1996 Oct;99(10):789-800 PMID 9005569
2. ↑ Winkler H et al. In vitro release of vancomycin and tobramycin from impregnated human and bovine bone grafts. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2000) 46, 423-428 PMID 10980169
3. ↑ Buttaro MA, Pusso R, Piccaluga F. Vancomycin-supplemented impacted bone allografts in infected hip arthroplasty. Two-stage revision results.J Bone Joint Surg Br. 2005 Mar;87(3):314-9 PMID 15773637
4. ↑ www.arzthaftung-recht.de

Wissenschaftliche Monografien

• C. Burri: Posttraumatische Osteomyelitis, Verlag Hans Huber - Bern, Stuttgart, Wien; 2. Aufl. 1979
• Diagnostik und Therapie der posttraumatischen Osteitis, hrsg. v. L. Kinzl, G. Bauer u. W. Fleischmann, Hefte zu Der Unfallchirurg Band 255, Springer-Verlag - Berlin, Heidelberg, New York; 1995