Meniscopathie

Aufbau des Kniegelenks

Menisken des Kniegelenks des Menschen

Als Meniskus bezeichnet man in der Anatomie einen scheibenförmigen (im Knie halbmondförmigen) Knorpel in einem Gelenk. Im Gegensatz zu einem Diskus teilt ein Meniskus die Gelenkhöhle nur unvollständig. Bei Säugetieren gibt es im Kniegelenk zwei große Menisken sowie zahlreiche kleinere Menisken in anderen Gelenken (z. B. Interphalangealgelenk), die sich häufig von der Kapsel ableiten und in das Gelenk hineinragen. Der Name leitet sich ab aus dem Griechischen und bedeutet aufgrund der Meniskusform in etwa „Möndchen“. Auch bei Vögeln kommen Menisken neben dem Kniegelenk in anderen Gelenken vor (Handgelenk, Wirbelsäule).

Funktion

Sowohl Finite-Elemente-Methode-Modelle als auch Labormessungen^[1] unterstreichen die Bedeutung der Kniegelenkmenisken bei der (Druck-)Kraftübertragung zwischen den beiden Gelenkflächen (von Femur und Tibia) des Kniegelenks. Da die menschlichen Kniegelenkmenisken zur Hauptsache (etwa 90 %) Kollagen-Fasern des Typ 1 enthalten und diese hauptsächlich auf Zug beansprucht werden, muss zum widerspruchsfreien Verständnis diese Zugbeanspruchung plausibel gemacht werden. Die Zugbeanspruchung entsteht vor allem in der Nähe der Vorder- und Hinterhörner, mit denen die Menisken knöchern auf dem Tibiaplateau befestigt sind. Zusätzliche Zugbeanspruchung entsteht bei der Verformung der Menisken z. B. bei Kniebeugen. Neben diesen Grundbeanspruchungsarten ist es aufgrund der Form der Menisken sehr wahrscheinlich, dass sie auch für eine bessere Verteilung der Gelenksflüssigkeit auf den Gelenkknorpeln zur Reibungsminderung und Ernährung sorgen.

Dass bei Menschen mit einem operativ entfernten Meniskus die Gefahr einer frühzeitigen Arthrose erheblich steigt, ist seit 1948 bekannt^[2] und heute allgemein anerkannt. Aufgrund der Beweglichkeit der Menisken (vor allem des Außenmeniskus), vergrößern sie auch die Gelenkfläche auf dem Schienbeinplateau bzw. die Kontaktfläche für den Kopf des Oberschenkelknochens. Durch die Gelenkform (Bicondyläres Gelenk) des Knies sind hier, zusätzlich zu reinen Beuge- und Streckbewegungen, Rotationen um wenige Grad, sowie Verschiebungen (Translationen) nach vorne und hinten möglich. Die Kontaktfläche des knöchernen Schienbeinplateaus wäre hierfür ohne die Menisken inadäquat.

Schäden am Meniskusapparat

Riss im Innenmeniskus-Hinterhorn (siehe Pfeil, Ansicht von der Seite). Das Vorderhorn ist intakt

Viele Menschen nehmen im Laufe ihres Lebens ihren Meniskus nicht bewusst wahr. Von Verletzungen der Menisken sind meist Sportler betroffen oder Menschen, deren Tätigkeit die Knie überbeansprucht, so zum Beispiel Fliesenleger. Besondere Risikosportarten für Meniskusverletzungen sind unter anderem Fußball, Tennis, Handball, Skifahren, Snowboard, Basketball, Diskuswerfen, Skateboarding, Karate und Radsport (oft unfallbedingt). Eine Meniskusverletzung erfolgt meist bei einer intensiven und schnellen Verdrehung des Kniegelenkes sowie beim Einknicken.

Meniskusquetschung

Die harmlose Variante einer Meniskusläsion (Verletzung) bezeichnet man als Meniskusquetschung. Hier genügt eine konservative Behandlung und eine Sportpause von etwa 3 Wochen. Operativ kann hier ein Entlastungsschnitt in einigen Fällen die Heilung unterstützen.

Meniskusruptur

Anders sieht es bei einer Meniskusruptur (Meniskusriss) aus. Innenmeniskusverletzungen (also des Meniscus medialis) sind wesentlich häufiger als die des Außenmeniskus. Die Risse werden nach ihrer Verlaufsrichtung in Querrisse, Lappenrisse (Zungenrisse), Längs- bzw. Korbhenkelrisse und oberflächliche Risse eingeteilt. Die Diagnose erfolgt durch klinische Untersuchung, Kernspintomographie und Arthroskopie (Gelenkspiegelung).

Ein Korbhenkelriss ist die Bezeichnung für einen parallel zu der Hauptrichtung der Fasern verlaufenden Meniskusriss. Der Meniskus wird dabei entlang seines Verlaufes längs gespalten, das vordere und hintere Ende des Fragmentes behält weiterhin Verbindung zum Rest des Meniskus. Der freie Rand disloziert in den Gelenkspalt und verursacht akute Schmerzen.

Korbhenkelriss, Ansicht von vorne. Große Anteile des Außenmeniskus (rot) sind nach innen in das Gelenk verlagert. Innenmeniskus (grün) noch intakt)

Diagnostisch kann so ein Korbhenkelriss bei der klinischen Untersuchung Probleme bereiten, denn manchmal legt sich das Fragment wieder an seinen Ursprung an, dann ist die „typische Meniskussymptomatik“ nicht zu finden.

Bei 991 zufällig ausgewählten Personen wurden MRT-Untersuchungen durchgeführt. Dabei fand sich eine überraschend hohe Prävalenz von auffälligen Meniskusbefunden: Sie reichte von 19 % bei Frauen zwischen 50 und 59 Jahren bis zu 56 % bei Männern zwischen 70 und 90. Dabei fand sich keine Korrelation zu Kniegelenksbeschwerden. 61 % der Patienten mit einem Meniskusriss hatten keinerlei Probleme. Patienten mit schmerzhafter Kniegelenksarthrose hatten in 63 % der Fälle einen Meniskusriss. Bei Arthrosepatienten ohne entsprechende Beschwerden fand sich ebenfalls in zwei Drittel der Fälle ein Meniskusriss.^[3]

Degenerative Veränderungen

Genauso, wie die Knorpelfläche eines Gelenkes sich im Laufe der Zeit degenerativ verändert, verschleißen auch die Menisken. Unter Last wird das Meniskusgewebe ausgewalzt, wird immer dünner, bis es schließlich zerreißt. Diese Veränderungen werden zusammenfassend als Meniscopathie bezeichnet und sind ein Teil des Geschehens bei der Entwicklung einer Arthrose. Bei Unfallverletzungen, die als Arbeitsunfall gelten sollen, ist die histologische Untersuchung des Meniskusgewebes von entscheidender Bedeutung für die Anerkennung eines Unfallzusammenhanges. Weitere degenerative Veränderungen können auch durch einen Eversionswinkel ungleich null Grad verursacht werden.

Therapie

Wie man einen Meniskusriss behandelt, hängt von einigen Faktoren ab. Alter, Sportlichkeit und Schmerzen des Patienten spielen eine große Rolle. Bei jungen Menschen und vor allem bei Sportlern ist eine Operation unumgänglich, da bei hoher Belastung des Knies ein gerissener Meniskus weiter einreißt und dadurch weitere Schäden im Kniegelenk anrichtet. Hierzu gehören unter anderem so genannte Gelenkmäuse, die als abgetrennte Meniskusteile sich frei im Gelenk bewegen und beispielsweise eine Gelenksperre verursachen können. Meniskusgewebe hat die gleiche Oberflächenhärte wie der Gelenkknorpel, so dass bleibende Knorpelschäden die Folge sein können.

Symptome für einen gerissenen Meniskus sind meist Streckdefizite, das Knie kann also nicht mehr durchgestreckt werden. Hinzu kommen starke Schmerzen in der Kniekehle und an den Seiten, die bis ins Schienbein ziehen.

Bei einer Meniskusoperation wird zunächst eine Arthroskopie (Kniegelenkspiegelung) durchgeführt. Sie gibt den Operateuren genauen Aufschluss über den tatsächlichen Schaden der Menisken, da selbst die MRT-Bilder nicht unbedingt genauen Aufschluss liefern. Zunächst wird das Knie durchgespült, um gute Sicht ins Innere zu haben. Dann wird ein Stab mit einem Objektiv in das Knie eingeführt, das Innere wird auf einem Monitor betrachtet.

Nach Feststellung der arthroskopischen Diagnose wird die Operationstechnik bestimmt. Die medizinisch stets angestrebte Methode ist eine Meniskusrefixation (Meniskusnaht). Hierbei wird der Meniskus mit hochwertigem Nahtmaterial oder Meniskuspfeilen aus resorbierbaren Materialien wieder befestigt. Dies ist allerdings nur bei bestimmten Rissen möglich und auch nur, wenn der Meniskus an der Kapsel abgerissen ist, sodass er wieder dort angenäht werden kann. Hierbei muss der angenähte Meniskus heilen, eine lange Nachbehandlung ist nötig. Die Bewegungsfreiheit ist die ersten Tage nach der Operation nicht gegeben. Nach einigen Tagen kommt die Bewegung langsam wieder. Das operierte Knie darf mindestens drei Wochen nicht belastet werden, lediglich eine Belastung von 10–15 kg ist möglich. Eine vollständige Beugung des Beines ist erst nach Wochen wieder möglich, eine vollständige Aufnahme der sportlichen Tätigkeit erst nach einem halben Jahr, bei gutem Verlauf der Heilung eventuell auch früher. „Sanfte“ sportliche Tätigkeiten, wie zum Beispiel Krafttraining, Radfahren, Joggen oder Schwimmen können nach circa zwei Monaten aufgenommen werden. Nach überstandener Meniskusnaht ist das die erfolgreichste Behandlung, mit der besten Perspektive für das Kniegelenk.

Die andere Variante ist die Meniskusteilresektion, hierbei wird das gerissene Stück des Meniskus entfernt. Nach einer Teilentfernung des Meniskus kann bereits am Operationstag ein schmerzorientierter Übergang zur Vollbelastung erfolgen. Unterstützend können Unterarmgehstöcke für einige Tage verwendet werden. Begleitend wird in den ersten Wochen nach der Operation Krankengymnastik empfohlen. Die Arbeitsfähigkeit ist in der Regel nach 1 bis 2 Wochen wieder hergestellt. Bei kniebelastenden körperlich tätigen Patienten kann es jedoch auch einige Wochen dauern, bis der Patient wieder seiner beruflichen und sportlichen Tätigkeit nachgehen kann.

Allerdings weisen Kniegelenke ohne Menisken keine gute Prognose auf, die Gefahr frühzeitiger Arthrose wächst. Dies lässt sich dennoch durch neue Entwicklungen in der Meniskusforschung verhindern. Ein sogenannter „Meniskusersatz“, ein Kunststoffimplantat, wird an die Stelle des entfernten Meniskus eingesetzt. Die Ergebnisse dieser Methode sind sehr zufriedenstellend, allerdings zieht das Einsetzen des Implantats eine lange Nachbehandlung hinter sich, Sportler müssen mit mehreren Monaten Pause rechnen. Die Meniskus(teil)entfernung führt dazu, dass im Knie kein Heilungsprozess abläuft. Schon einen Tag nach der Operation kann das Knie voll belastet werden und Gehstützen werden nicht mehr gebraucht. Nach zwei Wochen kann der Sportler bereits wieder leichtes Training aufnehmen, wie zum Beispiel Radfahren. Mit „Stop-and-Go“-Sportarten sollte jedoch länger gewartet werden, circa sechs Wochen.

Patienten, die bereits in jungen Jahren unfallbedingt einen Meniskus verlieren, droht auf mittlere bis lange Sicht die Entwicklung einer Früharthrose. Oftmals gesellt sich frühzeitig ein beginnender schmerzhafter Knorpelschaden der Oberschenkelrolle und des Schienbeinkopfes hinzu. Schmerzen und Ergussbildung im Kniegelenk sind erste Anzeichen des Arthroseentwicklung und wichtiger Hinweis auf eine frühzeitige Überlastung des Gelenkabschnittes. Ein wichtiges Operationsverfahren stellt in dieser Situation die Transplantation eines Spendermeniskus dar. Es kann sowohl der Innen- wie auch der Außenmeniskus ersetzt werden. Das Verfahren setzt eine genaue Diagnostik voraus, entsprechend muss die Größe und auch Seite des Meniskus individuell bestimmt werden. Der Spendermeniskus wird in der Regel von international tätigen Gewebebanken bestellt und wurde von verstorbenen Unfallopfern gespendet. Eine Abstoßungsreaktion wie bei inneren Organen und eine lebens-lange Medikamenteneinnahme wie sie z.B. nach Herztransplantationen erforderlich wird, ist hier nicht notwendig. Der Spendermeniskus wird unter sterilen operativen Bedingungen entnommen und dann nach international üblichen Kriterien auf Krankheitserreger untersucht. Dabei ist die Gefahr einer Übertragung von Infektionskrankheiten verschwindend gering. Nach entsprechender Lagerung und aufwändigem Transport wird die Meniskustransplantation durchgeführt. Der Spendermeniskus wird im Rahmen einer Gelenkspiegelung minimal invasiv eingesetzt. Nach genauer Präparation des Spendermeniskus wird dieser über einen ca. 1 cm kleinen Zugang in das Kniegelenk eingebracht und an Ort und Stelle stabil vernäht. Der Nachteil eines Spendermeniskus liegt in der oft monatelangen Wartezeit auf ein geeignetes Transplantat. Die Nachbehandlung entspricht im Wesentlichen der nach Meniskusnaht. Die Transplantation eines Spendermeniskus dient in erster Linie der Vermeidung einer frühzeitigen Arthrose und der Behebung von Schmerzen. Eine intensive sportliche Belastung nach der Transplantation muss in Rücksprache mit dem Operateur geklärt werden. Klinische Studien zeigen eine deutliche Schmerzreduktion und ein sehr gutes Einwachsverhalten der Spendermenisci. Außerdem belegen Langzeitstudien ein nur langsames Fortschreiten der Arthrose. Die überwiegende Zahl der Patienten kommt mit dem Spendermeniskus gut zurecht, unter Umständen sind begleitende Operationen zur Beinachskorrektur notwendig, um eine optimale Entlastung des geschädigten Gelenkabschnitts mit Spendermeniskus zu erzielen.

Da es oftmals schwierig ist, einen Spendermeniskus zu erhalten, wird wissenschaftlich intensiv daran gearbeitet, synthetisches Meniskusgewebe herzustellen. Eine Alternative ist die Implantation eines künstlichen Meniskus namens Actifit (Polyurethan-Meniskus-Implantat). Das neuartige Polyurethanmaterial wurde speziell konzipiert, um Schmerzen zu reduzieren und das Gewebewachstum in einem beschädigten Meniskus anzuregen. Der so genannte Actifit-Meniskus ist ein synthetisches poröses Material (schwammartiges Gewebe) mit einer dicht vernetzten Porenstruktur. Die Indikation für einen synthetischen Meniskus liegt in der Reparatur von partiellen Meniskusdefekten. Das Gewebe wird in den Defektbereich des Meniskus implantiert, wo das Einwachsen und die Bildung von -neuem, meniskusartigem Gewebe erwünscht ist. Histologische und kernspintomographische Untersuchungen zeigen, dass Blutgefäße in den Actifit-Meniskus einwachsen und neues Gewebe um die Blutgefäße herum entsteht. In dem Maße, wie das neu gebildete Gewebe die mechanischen Eigenschaften des Implantats übernimmt, verliert das künstliche Implantat seine Funktion. Es löst sich langsam auf und wird vom Körper abgebaut. Der Actifit-Meniskus wird bei Verletzungen oder Schädigungen des Innen und Außenmeniskus eingesetzt. Die Implantation wird minimal invasiv im Rahmen einer Kniegelenksspiegelung durchgeführt Der Meniskus wird routinemäßig mit Nahtmaterial und Implantaten befestigt. Das Implantat ist für den europäischen Markt zugelassen und hat in einer wissenschaftlich klinischen Studie in Europa überzeugende Kurzzeitergebnisse erzielen können. Es eignet sich insbesondere für die Behandlung schmerzhafter Meniskusdefekte und wird in diesem Bereich routinemäßig eingesetzt.

Nach Meniskustransplantation verlängert sich die Phase der Teilbelastung auf 5 bis 6 Wochen, ansonsten ergeben sich keine wesentlichen Unterschiede zur Meniskusnaht. Auch bei Transplantation eines synthetischen Meniskus sind ca. 6 Wochen Teilbelastung notwendig.

Literatur

1. ↑ P. Fehrmann und J. Mockenhaupt: Theoretische und experimentelle Analysen zur Bedeutung des intakten und des geschädigten Meniskus für die statische Beanspruchung des Kniegelenks. European Journal of Trauma. ISSN 1439-0590
2. ↑ T. J. Fairbank: Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint Surg Br, London, England, 1948.
3. ↑ N EnglJ Med 2008;359:1108-1115, zitiert nach MMW

Weblinks

• Operationstechnik Meniskusnaht
• OP-Video: Collagen-Meniskus-Implantation

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