Schilddrüsendiagnostik

Die Untersuchung der Schilddrüse des Menschen umfasst je nach Anlass und Fragestellung sowie je nach durchführender Fachdisziplin (Allgemeinmediziner, allgemeiner Internist, Endokrinologe, Radiologe oder Nuklearmediziner) verschiedene medizinische Untersuchungs-Methoden der Schilddrüse.

Anamnese

Am Anfang der Schilddrüsen-Untersuchung steht die gezielte Anamnese.

Hierbei werden einerseits die für den Patienten im Vordergrund stehenden Beschwerden aufgenommen. Es wird aber auch gezielt nach Beschwerden gefragt, die für eine Vergrößerung der Schilddrüse (Struma) sprechen (Druckgefühl im Halsbereich, Kloß- und Fremdkörpergefühl (Globussyndrom), Schluckstörungen, Abneigung gegen engen Kragen, Luftnot). Typische Beschwerden einer Über- beziehungsweise Unterfunktion werden abgefragt: für eine Überfunktion sprechen zum Beispiel Nervosität, Herzrasen, ungewollte Gewichtsabnahme, Wärmeintoleranz, vermehrtes Schwitzen und Durchfälle; für eine Unterfunktion sprechen trockene Haut, Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit, Kälteintoleranz, ungewollte Gewichtszunahme, Verstopfung, eine raue und heisere Stimme, sowie Depressionen. Plötzlich aufgetretene Schwellungen im Zusammenhang mit sportlichen Aktivitäten können für eine eingeblutete Zyste der Schilddrüse sprechen. Einseitige Schmerzen der Schilddrüse mit Ausstrahlung zum gleichseitigen Ohr kommen bei der subakuten Thyreoiditis de Quervain vor. Knoten mit Wachstumstendenz können ein Hinweis auf ein Schilddrüsenkarzinom sein. Bei Patienten mit Morbus Basedow werden Beschwerden der endokrinen Orbitopathie erfragt: Druckgefühl hinter den Augen und Kopfschmerzen, Lichtempfindlichkeit, Fremdkörpergefühl, Tränen der Augen, Doppelbilder.

Es wird üblicherweise nach vorangegangenen Schilddrüsen-Krankheiten und -Behandlungen (Thyreostatika, Schilddrüsen-Operation, Radiojodtherapie) gefragt. Eine eventuelle frühere Strahlentherapie der Halsregion sollte erfragt werden, da sie mit einem erhöhten Risiko einerseits für ein Malignom der Schilddrüse und andererseits für die Entwicklung einer Hypothyreose einhergeht. Die Angabe von familiär gehäuften Erkrankungen der Schilddrüse (Struma, Autoimmunthyreoiditis, medulläres Schilddrüsenkarzinom) kann dem Arzt wichtige Hinweise auf die aktuelle Erkrankung des Patienten geben.

Die Einnahme bestimmter Medikamente ist von Belang für die weitere Diagnostik. Iodhaltige Medikamente (zum Beispiel Amiodaron) und Kontrastmittel reduzieren die Aufnahme der Tracer im Szintigramm. Orale Kontrazeptiva und andere Östrogenpräparate verändern die Plasmaeiweißbindung der Schilddrüsenhormone Triiodthyronin und Thyroxin. Gleiches gilt für eine bestehende Schwangerschaft. Außerdem verbietet sich in der Schwangerschaft die Schilddrüsenszintigrafie mit radioaktiven Tracern. Die Einnahme von Antikoagulanzien kann gegen die Durchführung einer Punktion sprechen.

Körperliche Untersuchung

Sicht- und tastbare Struma

Erkrankungen der Schilddrüse können oft bereits mittels körperlicher Untersuchung erkannt werden. Eine ausgeprägte Struma oder eine obere Einflussstauung sind meist sichtbar (Inspektion). Bei Morbus Basedow ist auf die Zeichen einer endokrinen Orbitopathie zu achten: Exophthalmus, Rötung und Schwellung der Lider und Bindehäute.

Die Schilddrüse kann durch Abtasten (Palpation) des Halses untersucht werden, gleichzeitig können vergrößerte Halslymphknoten als Hinweis auf ein Malignom oder eine Entzündung der Schilddrüse ertastet werden. Die allgemeine körperliche Untersuchung kann Hinweise auf eine Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse geben. Für eine Hyperthyreose sprechen: hoher Puls (Tachykardie), erhöhte Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck, warme und feuchte Haut, feinschlägiger Tremor und beschleunigte Muskeleigenreflexe. Für eine Hypothyreose sprechen eine allgemeine Verlangsamung des Patienten, eine trockene, raue und blasse Haut, heisere Stimme und kloßige Sprache, Schwellung von Augenlidern und Händen, niedriger Puls (Bradykardie), verlangsamte Muskeleigenreflexe und Zeichen einer Myopathie.

Bildgebende Verfahren

Ultraschallbild der Schilddrüse im Querschnitt: 1 Arteria carotis communis (ACI) rechts, 2 rechter Schilddrüsenlappen, 3 Trachea, 4 linker Schilddrüsenlappen, 5 ACI links, 6 Vena jugularis interna links

rechter Schilddrüsenlappen im Längsschnitt

Bildgebende Verfahren gehören zur In-vivo-Diagnostik, da sie im im lebendigen Organismus ablaufen.

Sonografie

→ Hauptartikel: Sonografie

In der bildgebenden Diagnostik wird zunächst der Ultraschall eingesetzt. Es kann die Ausdehnung der Schilddrüse in den drei Raumachsen gemessen und daraus das Volumen berechnet werden (Ellipsoid: Länge mal Höhe mal Breite mal 4/3 π ; näherungsweise beträgt das Volumen (in ml) Länge mal Höhe mal Breite (jeweils in cm) mal 0,5). Neuere Ultraschallgeräte liefern auch eine direkte 3D-Volumetrie der Schilddrüse. Die Schilddrüse hat bei der Frau ein normales Volumen von bis zu 18 ml, beim Mann bis zu 25 ml. Eine vergrößerte Schilddrüse wird als Struma bezeichnet. Beim Morbus Basedow ist das Organ meist vergrößert, bei der Hashimoto-Thyreoiditis in der hypertrophen Form normal groß oder vergrößert, in der atrophen Form (Ord-Thyreoiditis) verkleinert.

Abweichungen im sonografischen Grundmuster finden sich bei den Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, das Organ erscheint oft inhomogen oder echoarm. Herdbefunde (Knoten, Zysten) werden in ihrer Größe, Lage und Art der Randbegrenzung beschrieben. Autonome Adenome haben oft einen echoarmen Randsaum. Ein inhomogen-echoarmer und unscharf begrenzter Knoten ist verdächtig auf das Vorliegen eines Schilddrüsenkarzinoms, zusätzliche Verkalkungen in diesem Knoten können ein Hinweis auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom sein. Zysten sind echofrei und zeigen auf ihrer Schallkopf-abgewandten Seite eine (scheinbare) Schallverstärkung.

Die farbcodierte Doppler-Sonografie kann zusätzliche Hinweise auf die Art der Schilddrüsenerkrankung geben, gehört aber oft noch nicht zur Routine-Diagnostik. Eine diffus vermehrte Durchblutung findet sich beim Morbus Basedow, oft auch bei der Hashimoto-Thyreoiditis. Der echoarme Randsaum des autonomen Adenoms entspricht im Doppler-Sonogramm einer randständig vermehrten Durchblutung. Eine Differenzierung zwischen gutartigen und bösartigen Knoten gelingt auch mit dieser Methode nicht, sie kann das Schilddrüsen-Szintigramm nicht ersetzen.

Szintigrafie

^99mTc-Szintigramm einer Struma multinodosa mit multifokaler Autonomie

Die Schilddrüsenszintigraphie erlaubt die Beurteilung der regionalen und globalen Funktion der Schilddrüse.

Szintigrafie mit Technetium

Der am häufigsten verwendete Tracer ist ^99mTc-Pertechnetat. Er steht in allen nuklearmedizinischen Praxen zur Verfügung und hat günstige physikalische Eigenschaften bezüglich Strahlungsart (reiner Gamma-Strahler), Strahlungsenergie (140 keV) und Halbwertszeit (6 Stunden). Der Tracer wird zwar analog zu Jod in die Schilddrüse aufgenommen („Jodination“), aber nicht in Schilddrüsenhormone eingebaut („Jodisation“). Die Aufnahme des Technetium in die Schilddrüse („Uptake“) ist aber proportional zur Aufnahme von Jodid. Die Strahlen-Dosis für die Schilddrüse beim Schilddrüsenszintigramm beträgt etwa 0,12 cGy, die effektive Äquivalentdosis für den ganzen Körper bei einer verwendeten Aktivität von 75 MBq beträgt etwa 0,9 mSv.^[1] Technetium wird auch in die Speicheldrüsen und in die Magenschleimhaut aufgenommen.

Der ^99mTc-Uptake beträgt normalerweise etwa 0,5 bis 2 % des intravenös verabreichten Technetiums. Ein global erhöhter Uptake findet sich bei Jodmangel, unter Therapie mit Thyreostatika sowie beim Morbus Basedow; ein regional erhöhter Uptake bei autonomen Adenomen. Ein global verminderter Uptake lässt sich nach Jodexposition (zum Beispiel Kontrastmittel oder Amiodaron), unter der Einnahme von Natriumperchlorat oder Schilddrüsenhormonen, sowie bei Autoimmunthyreoiditis, Thyreoiditis de Quervain und bei sekundären Hypothyreosen. Ein regional verminderter Uptake findet sich bei der Thyreoiditis de Quervain und bei kalten Knoten.

Suppressionsszintigrafie

Zum Nachweis einer Schilddrüsenautonomie, die sich bei normaler Stoffwechsellage szintigrafisch nicht nachweisen lässt, kann die Szintigrafie unter Suppression dienen. Hierzu nimmt der Patient vorübergehend nach vorgegebenem Schema Schilddrüsenhormone ein, die über den thyreotropen Regelkreis zur Verminderung des TSH-Wertes führen („Suppression“). Im Szintigramm unter Suppressionsbedingungen nimmt nicht-autonomes Schilddrüsengewebe keinen Tracer auf, so dass sich autonome Areale besser demarkieren. Ein Gesamt-Tc-Uptake in der Schilddrüse über 3 % unter Suppressionsbedingungen weist auf ein hohes Risiko zur Entwicklung einer Hyperthyreose nach Jodexposition hin.

Szintigrafie mit Jod

Dystope Struma am Zungengrund

Die Szintigrafie mit ¹³¹Jod ist wegen ungünstiger physikalischer Eigenschaften bezüglich Strahlungsart (überwiegender Beta-Strahler), Strahlungsenergie (364 keV) und Halbwertszeit (rund 8 Tage) der Nachsorge beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom und der Voruntersuchung vor Radiojodtherapie (Radiojodtest) vorbehalten. ¹²³Jod (reiner Gamma-Strahler, Strahlungsenergie 159 keV, Halbwertszeit 13 Stunden) wäre das ideale Nuklid für die Schilddrüsenszintigrafie, da es im Gegensatz zum Technetium auch der Jodisation unterliegt. Es steht aber nicht wie Technetium als Generator zur Verfügung, sondern muss im Zyklotron hergestellt werden und ist für die Routinediagnostik zu teuer. Es findet seinen Einsatz vor allem in der Diagnostik der dystopen Struma (Zungengrundstruma, mediastinale Struma, Struma ovarii) und der fehlenden Schilddrüse (Athyreose).

Andere bildgebende Verfahren

Im Röntgen-Thorax kann eine vergrößerte Schilddrüse auffallen. Die Röntgen-Zielaufnahme der Luftröhre und der Speiseröhre (gegebenenfalls mit Kontrastmittel) sind weitgehend durch den Ultraschall verdrängt. Bei bestimmten Fragestellungen – insbesondere bei intrathorakaler Struma und in der Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms – kommen auch andere bildgebende Verfahren zum Einsatz: die Computertomografie, die Kernspintomografie und die Skelettszintigrafie. Bei bestehendem Verdacht auf ein Malignom der Schilddrüse darf kein jodhaltiges Kontrastmittel verwendet werden.

Bei endokriner Orbitopathie lassen sich die Strukturen der Orbita mit Ultraschall oder Computertomografie beurteilen; Verfahren der ersten Wahl ist allerdings die Kernspintomografie.

Laborwerte

Die Laboruntersuchungen werden auch als In-vitro-Diagnostik bezeichnet, da sie außerhalb eines lebenden Organismus stattfinden.

TSH

Der wichtigste Parameter zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion ist das Thyreotropin (oder Thyreoidea-stimulierendes Hormon, TSH). Ein normwertiger TSH-Wert (Normbereich abhängig vom Labor meist zwischen 0,3 und 4 mU/l) schließt eine wesentliche Funktionsstörung der Schilddrüse weitgehend aus. Eine besondere Bedeutung zur Früherkennung von angeborenen Schilddrüsen-Unterfunktionen spielt der TSH-Test im Rahmen des Neugeborenen-Screenings. Moderne TSH-Tests haben eine untere Nachweisgrenze im Bereich von 0,005 bis 0,01 mU/l. Der TRH-Test zum Nachweis latenter Funktionsstörungen ist damit in der Mehrzahl der Fälle obsolet geworden, nur bei grenzwertig erniedrigtem oder erhöhtem TSH-Wert und unklarer klinischer Situation wird der Test noch gelegentlich verwendet, außerdem kann er bei der Non-thyroidal illness, einer Veränderung der Schilddrüsenhormonwerte ohne eigenen Krankheitswert bei schwerer Allgemeinerkrankung angewendet werden, sowie bei bestimmten Störungen der Hypophyse und des Hypothalamus.

fT₃ und fT₄

Bei erniedrigtem oder erhöhtem TSH ist die Bestimmung der Schilddrüsenhormon-Parameter Triiodthyronin (T₃) und Thyroxin (T₄) notwendig, um manifeste Schilddrüsenfunktionsstörungen zu erkennen. Da die Schilddrüsenhormone im Serum weit überwiegend an Proteine gebunden vorliegen, aber nur der nicht-gebundene Anteil biologisch wirksam ist, werden meist die freien Hormone fT₃ und fT₄ bestimmt. Wenn ein Test für fT₄ nicht zur Verfügung steht, wird empfohlen zusätzlich Thyroxin-bindendes Globulin (TBG) zu bestimmen, um die Eiweißbindung abschätzen zu können.

Funktionslage / Erkrankung	TSH	T3	T4	Anmerkung
manifeste Hyperthyreose	meist < 0,1 mU/l	n oder ↑	n oder ↑	T3 und/oder T4 ↑
latente Hyperthyreose	↓	n	n
Euthyreose	n	n	n
latente Hypothyreose	↑	n	n
manifeste Hypothyreose	meist > 10 mU/l	n oder ↓	n oder ↓	T3 und/oder T4 ↓
sekundäre Hypothyreose meist Hypophyseninsuffizienz	n oder ↓	↓	↓	selten
sekundäre Hyperthyreose meist TSH-produzierendes Hypophysenadenom	n oder ↑	↑	↑	selten
periphere Schilddrüsenhormonresistenz	verschiedene Konstellationen			selten
n: normal – ↑: erhöht – ↓: erniedrigt

Autoantikörper

Bei bestimmten Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse kann die Bestimmung der Schilddrüsenautoantikörper sinnvoll sein: erhöhte TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) sind beweisend für einen Morbus Basedow, negative Antikörper schließen ihn aber nicht mit Sicherheit aus. Antikörper gegen die Thyreoperoxidase (TPO-AK) finden sich bei etwa 90 % der Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis und noch bei etwa 70 % der Patienten mit Morbus Basedow, aber auch bei etwa 20 % der Patienten mit nicht-immunogen bedingten Schilddrüsenerkrankungen. Jährlich entwickeln etwa 5 % der TPO-AK-positiven Personen mit zunächst normaler Schilddrüsenfunktion eine Hypothyreose. Der Nachweis von Antikörpern gegen Thyreoglobulin (Tg-AK) kann die Diagnose Autoimmunthyreoiditis bei denjenigen Patienten sichern, die TPO-AK-negativ sind.

Tumormarker

Thyreoglobulin

Thyreoglobulin (Tg) dient als Tumormarker in der Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms (genauer: des papillären oder follikulären Schilddrüsenkarzinoms) nach Thyreoidektomie und gegebenenfalls Radiojodtherapie. Moderne Tests erreichen eine Sensitivität von 0,2 ng/ml. Bei noch vorhandener Schilddrüse können hohe Tg-Spiegel nachweisbar sein, ohne dass ein Tumor vorliegt. In Anwesenheit von Thyreoglobulin-Antikörpern (Tg-AK) kann der Messwert falsch-niedrig bestimmt werden; um solche Störeinflüsse zu erkennen, ist es üblich, zusätzlich einen sogenannten Wiederfindungstest durchzuführen: zur Probe wird nach der Messung eine definierte Menge Tg hinzugegeben; wenn die erneute Messung dem ersten Ergebnis plus der Zugabe entspricht, liegt eine Wiederfindung von 100 % („korrekte Wiederfindung“: 70 – 130 %) vor. Bei fehlender Schilddrüse (Athyreose) ist Tg nicht nachweisbar, bei Hyperthyreosis factitia meist zumindest erniedrigt. Die Sensitivität des Tg ist bei erhöhtem TSH verbessert. Um ein hinreichend hohes TSH zu erzielen, muss der Patient für wenige Wochen seine Medikation mit Schilddrüsenhormonen pausieren, wodurch aber eine tiefe Hypothyreose mit allen negativen Wirkungen für den Patienten entsteht. Alternativ wird rekombinantes TSH (rTSH) intramuskulär gegeben, was wiederum mit erheblichen Kosten verbunden ist.

Calcitonin

Calcitonin dient als Tumormarker in der Nachsorge und Verlaufskontrolle beim medullären Schilddrüsenkarzinom. Leicht erhöhte Werte finden sich selten beim kleinzelligen Bronchialkarzinom, Karzinoid, Brust- oder Magenkrebs. Einen Anstieg des Calcitonin im Pentagastrin-Test zeigt aber nur das medulläre Schilddrüsenkarzinom. Besondere Bedeutung haben die Bestimmung des Calcitonin und der Pentagastrin-Test bei Familienuntersuchungen von Angehörigen von Patienten mit multipler endokriner Neoplasie Typ MEN 2.

Gentest

Für die familiäre Form des medullären Schilddrüsenkarzinoms steht ein Gentest zur Verfügung, mit dem Mutationen im RET-Protoonkogen nachgewiesen werden können. Ein Nachweis von Mutationen geht mit einer nahezu hundertprozentigen Wahrscheinlichkeit einher, im Laufe des Lebens an einem medullären Schilddrüsenkarzinom zu erkranken.

Die Durchführung des Tests ist indiziert bei Patienten mit nachgewiesenem medullären Schilddrüsenkarzinom, mit beidseitigem Phäochromozytom sowie bei Vorliegen einer multiplen endokrinen Neoplasie vom Typ IIa und IIb. Ebenfalls indiziert ist der Gentest als Screening-Verfahren bei allen Familienangehörigen von Patienten mit nachgewiesener Mutation im RET-Protoonkogen. Bei diesen Personen kann eine präventive Thyreoidektomie durchgeführt werden. ^[2]

Andere Untersuchungen

Feinnadelpunktion

Eine meist Ultraschall-gesteuerte Feinnadelpunktion der Schilddrüse dient der Gewinnung von Proben für eine zytopathologische Untersuchung. Die wichtigste Indikation ist ein Knoten mit Malignitätsverdacht, selten diagnostische Probleme bei der Einordnung einer Entzündung der Schilddrüse. Therapeutisch werden Schilddrüsen-Zysten mit mechanischen Komplikationen durch eine Punktion entlastet. Die Punktion ist kontraindiziert bei einer bekannten hämorrhagischen Diathese oder der Einnahme von gerinnungshemmenden Mitteln.

HNO-Ärztliche Untersuchung

Falls eine Operation geplant ist, erfolgt meist eine Vorstellung beim Hals-Nasen-Ohren-Arzt, um bereits bestehende Störungen der Stimmbandbeweglichkeit oder eine Lähmung des Stimmbandnerven (Rekurrensparese) auszuschließen.

Perchlorat-Depletions-Test

Der Perchlorat-Depletions-Test ist ein Verfahren zum Nachweis eines Pendred-Syndroms, einer seltenen Schallempfindungsschwerhörigkeit, und anderer Iodverwertungsstörungen.

Quellen

• Lothar-Andreas Hotze, Petra-Maria Schumm-Draeger. Schilddrüsenkrankheiten. Diagnose und Therapie. Berlin 2003 ISBN 3-88040-002-4

Einzelnachweise

1. ↑ Chr. Reiners, J. Rendl. Schilddrüse. in: U. Büll et al. (Hrsg.) Nuklearmedizin. Stuttgart, New York 2001 ISBN 3-13-128123-5 S. 149
2. ↑ R. Hörmann: Schilddrüsenkrankheiten. ABW-Wissenschaftsverlag, 4. Auflage 2005, Seite 128ff. ISBN 3-936-07227-2

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