Spontane Ösophagusruptur

Klassifikation nach ICD-10
K22.3	Perforation des Ösophagus Ösophagusruptur
ICD-10 online (WHO-Version 2006)

Als Boerhaave-Syndrom wird ein seltenes Krankheitsbild bezeichnet, das bei einer spontanen Ösophagusperforation, das heißt bei einem spontanen Riss (Ruptur) aller Wandschichten der Speiseröhre (Oesophagus), auftritt. Es wurde 1724 erstmals von Hermann Boerhaave beschrieben.^[1]

Das Boerhaave-Syndrom entsteht infolge eines plötzlichen und starken intraösophagealen Druckanstiegs hauptsächlich infolge massiven Erbrechens. Das Auftreten eines Boerhaave-Syndroms stellt eine Notfallsituation dar. Die sofortige operative Versorgung der Perforation stellt mit Abstand die wichtigste Therapieoption dar. Die unbehandelte spontane Ösophagusperforation hat eine Sterblichkeit von über 90 Prozent.^[2]

Das Boerhaave-Syndrom wird abgegrenzt vom Mallory-Weiss-Syndrom, bei dem es zu einer Perforation der Schleimhaut am Übergang von Speiseröhre und Magen kommt, sowie von iatrogen und traumatisch bedingten Ösopahgusperforationen.

Häufigkeit

Das Boerhaave-Syndrom ist eine sehr seltene Erkrankung, zu der es nur wenige epidemiologische Daten gibt. Bis 1990 wurden weltweit insgesamt etwa 900 Fälle in der medizinischen Fachliteratur festgehalten.^[3] Etwa 10 bis 15 Prozent aller Ösophagusperforationen gehen auf dieses Syndrom zurück.^[2] Es gibt eine deutliche Bevorzugung des männlichen Geschlechts. In etwa 80 Prozent der Fälle erleiden Männer ein Boerhaave-Syndrom. Der Altersgipfel liegt zwischen 20 und 40 Jahren und macht etwa zwei Drittel der Fälle aus. Das Boerhaave-Syndrom kommt selten auch bei Kindern, vor allem bei Neugeborenen, vor.^[4]

Ursachen und Pathogenese

Das Boerhaave-Syndrom entsteht in der Regel durch einen plötzlichen und starken sowie unerwartenden Druckanstieg im Ösophagus bei gleichzeitig negativen Druck innerhalb des Brustkorbs (intrathorakaler Druck).^[5] Die Geschwindigkeit des Druckanstiegs spielt vermutlich eine wichtigere Rolle, als die absolute Höhe des Druckanstiegs.^[6] In experimentellen Untersuchungen an Speiseröhren von Leichen wurde ermittelt, dass es bei plötzlichen Druckanstiegen von 150 bis 200 mmHG zu einer Perforation der Speiseröhre im unteren (distalen Drittel) der Speiseröhre kommt. ^[7] Die meisten Perforationen - über 90 Prozent - sind im unteren (distalen) Drittel der Speiseröhre dorsolateral (links hinten) lokalisiert ^[6], da hier anatomisch der geringste muskuläre Widerstand besteht.^[3]

Der spontanen Ösophagusperforation geht in den meisten Fällen massives Erbrechen voraus. Sie wird daher auch als emetogene Ösophagusperforation bezeichnet.^[7] Über weitere Ursachen gibt es in der Literatur unterschiedliche Angaben. Neben dem Erbrechen werden auch starkes Pressen und starke körperliche Anstrengung als mögliche Ursachen angesehen.^[4].

Die spontane Ösophagusperforation kann durch eine Vielzahl von Erkrankungen wie eine Ösophagitis und gastroösophageale Refluxkrankheit begünstigt werden. Ein chronischer Alkoholabusus gilt als wichtigster prädisponierender Faktor.

Klinik

Die klassische Symptomtrias (sog. Mackler-Trias) besteht aus

1. explosionsartigem Erbrechen
2. starken retrosternalen Schmerzen (Vernichtungsschmerz)
3. Hautemphysem bzw. Mediastinalemphysem.

Weitere Symptome sind

• Bluterbrechen (Hämatemesis),
• Luftnot (Dyspnoe),
• Sauerstoffmangel (Zyanose) und
• Schockzeichen (Blutdruckabfall, kaltschweissige Haut).

Diagnose

In Röntgenaufnahmen zeigen sich als Zeichen des Luftaustrittes Luftsicheln unter beiden Zwerchfellkuppeln bzw. Luftaustritt ins Mediastinum

Folgende Nachfolgeuntersuchungen können im Rahmen der Diagnostik sinnvoll sein:

• Ösophagographie: Röntgen-Kontrastmitteluntersuchung in verschiedenen Ebenen zum Nachweis eines Risses durch Kontrastmittelaustritt ins Mediastinum (risikoärmer)
• Ösophagoskopie: Speiseröhrenspiegelung als endoskopische, diagnostische und unter günstigen Umständen auch therapeutische Methode durch direkte Naht des Risses. Die Ösophagoskopie birgt als Komplikation die Gefahr der Ausdehnung des Risses durch den Eingriff.

Differentialdiagnosen

• Spontanpneumothorax,
• Herzinfarkt,
• Aortendissektion,
• Ulkusperforation,
• akute Pankreatitis,
• inkarzerierte Hiatushernie bzw. Zwerchfellhernie

Therapie

Über eine Thorakotomie -oder bei tieferen Läsionen eine Laparoskopie- wird der Defekt genäht und die Naht eventuell durch plastische Deckung mit Gewebe aus der Nähe (z. B. Omentum majus, Pleura, Diaphragma gedeckt und stabilisiert.

Als begleitende Therapie ist prä- und postoperativ eine Breitspektrumantibiose einzuleiten. Eine intensivmedizinische Überwachung ist erforderlich.

Prognose

Die Letalität (Tödlichkeit) beim Boerhaave-Syndrom beträgt etwa 20-40%.

Quellen und Literatur

Einzelnachweise

1. ↑ Matsuda A et al.: Boerhaave syndrome treated conservatively following early endoscopic diagnosis: a case report. J Nippon Med Sch. 2006 Dec;73(6):341-5. PMID 17220586
2. ↑ ^{a b} Mota HJ et al.: Postemetic rupture of the esophagus: Boerhaave's syndrome. J Bras Pneumol. 2007 Aug;33(4):480-3. PMID 17982542
3. ↑ ^{a b} D. Decker, U. Herrmann: Seltene Ursache des Pleuraempyems - das Boerhaave-Syndrom. Ärzteblatt Sachsen 2/2001. PDF-Version
4. ↑ ^{a b} Lentze, Schaub, Schulte: Pädiatrie. Grundlagen und Praxis. Springer Verlag, 2. Auflage 2002, S. 860. ISBN 3540436286
5. ↑ Herbella FA et al.: Eponyms in esophageal surgery, part 2. Dis Esophagus. 2005;18(1):4-16. PMID 15773835
6. ↑ ^{a b} Siewert, Harder, Rothmund: Praxis der Viszeralchirurgie - Gastroenterologische Chirurgie. Springer Verlag, 1. Auflage 2002, S. 330 ff. ISBN 3-540-65950-1
7. ↑ ^{a b} Wolfgang Remmele: Pathologie Bd.2 : Verdauungstrakt. Springer-Verlag, 2. Auflage 2001, S. 105 ISBN 3-540-60119-8

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