Stressechokardiografie

Echokardiografie nennt man die Untersuchung des Herzens mittels Ultraschall (siehe auch Sonografie).

Farbdopplerdarstellung einer Mitralklappeninsuffizienz

Neben dem EKG ist die Echokardiografie eine der wichtigsten technischen nichtinvasiven Untersuchungsmethoden des Herzens und mittlerweile unverzichtbarer Bestandteil der kardiologischen Diagnostik. Aber auch für den Allgemeininternisten und den Intensivmediziner ist die Echokardiographie ein wertvoller Bestandteil der Diagnostik.

TTE

Beim TTE, der Transthorakalen Echokardiografie, wird das Herz zunächst durch Ansetzen des Ultraschallkopfes auf den Brustkorb untersucht, und zwar von parasternal, also neben dem Sternum, und von apikal, das heißt von der Herzspitze aus. Weitere Anlotungspunkte des Herzens sind von subcostal, wobei der Ultraschallstrahl in diesem Fall zunächst die Leber passiert und beispielsweise die Weite der Venae hepaticae vor Einmündung in die Vena cava inferior vor deren Einmündung in den rechten Vorhof erlaubt, sowie von suprasternal. Mit dem Kurzwort "Echo" ist in der Regel die transthorakale Echokardiografie gemeint.

Verschiedene Schnittebenen durch das Herz und korrespondierende echokardiografische Abbildungen.
1. Reihe: apikaler 4-Kammer-Blick, apikaler 3-Kammer-Blick
2. Reihe: parasternale lange Achse (Diastole), parasternal kurze Achse

Im einzelnen kann man mit den verschiedenen Techniken folgendes untersuchen:

• Mit dem 2-D Bild kann man in Echtzeit mittels eines schwarzweißen Schnittbilds der Herzfunktion zuschauen. Insbesondere die Größe der Herzkammern, die Klappenfunktion und die Pumpfunktion des Herzens sind dabei gut erkennbar und man kann zum Beispiel die Ejektionsfraktion bestimmen. Es ist aber auch im parasternalen Längsschnitt und im suprasternalen Schnitt die Aorta ascendens und der Arcus aortae beurteilbar, z. Bsp. mit der Fragestellung einer Aortendissektion.

Vergrößerter linker Ventrikel im apikalen 4-Kammer-Blick

Aortenklappe (Diastole) in parasternal kurzer Achse

Linker Ventrikel bei HOCM in parasternaler kurzer Achse

• Mit dem M-Mode wird von parasternal die Aortenklappe, die Funktion des linken Ventrikels und die Mitralklappe untersucht.

M-Mode durch den linken Ventrikel

• Mit dem PW- und dem CW-Doppler wird zumeist von apikal die Blutstromgeschwindigkeit, insbesondere in den Klappen erfasst, um Klappenstenosen zu quantifizieren, aber auch, um den Pulmonalarteriendruck zu bestimmen oder die diastolische Funktion des linken Ventrikels zu beurteilen.

Schema der Messung mittels PW-Doppler an der Mitralklappe

Schema der Messung mittels CW-Doppler an der Aorta

• Der Farbdoppler hilft Klappeninsuffizienzen und -stenosen zu lokalisieren und zu quantifizieren. In einer anderen Geräteeinstellung wird der Farbdoppler für Gewebe optimiert und stellt die Bewegung der Herzwand dar. Anwendungen des Gewebedopplers sind Gegenstand der Forschung.

Aortenklappeninsuffizienz

Mitralklappeninsuffizienz

Gewebedoppler im Myokard

TEE

Hauptartikel: Transösophageale Echokardiografie

Eine TEE-Sonde

Seltener notwendig ist die Ultraschalluntersuchung von der Speiseröhre aus (Transösophageale Echokardiografie, kurz TEE (brit. auch TOE) genannt). Hierzu muss der Patient einen Schlauch mit der Ultraschallsonde am Endes dieses Schlauches schlucken, daher auch der Kurzname „Schluckecho“. Diese Methode liefert eine bessere Darstellung bestimmter Teile des Herzens, der Aorta thoracalis und außerdem werden kleine Thromben, insbesondere im Herzohr des linken Vorhofes besser detektiert. In der Regel ist die Spitze dieses Schlauches, in der sich der Ultraschallkopf, der nach dem piezoelektrischen Effekt arbeitet, über Rädchen am „Kopf“ des Schlauches – ähnlich dem Aufbau eines Endoskopes – beweglich und kann um die eigene Achse rotieren, um so alle möglichen Schnittebenen – die Ultraschalldiagnostik allgemein gehört zu den Schnittbildverfahren – des Herzens darzustellen. Die Tatsache, dass der linke Vorhof und die Speiseröhre (Ösophagus) eine enge anatomische Beziehung haben, ist die Rationale für die gute Beurteilung wichtiger Herzanteile von transösophageal, etwa, wenn aufgrund eines Lungenemphysems die transthorakale Anlotung des Herzens nicht gut gelingt.

Belastungsechokardiografie

Beim „Stressecho“ (Belastungsechokardiografie) handelt es sich um eine Echokardiografie, welche unter Belastung durchgeführt wird. Die häufigste Indikation für ein Stressecho ist der Verdacht auf Durchblutungsstörungen bei Koronarer Herzkrankheit des Herzens.

Es gibt zwei Möglichkeiten der Belastung: Bei einem mechanischen Stressecho befindet sich der Patient in Links-Seitenlage auf einem Fahrradergometer. Der Patient tritt in die Pedale gegen einen langsam ansteigenden Widerstand während der Arzt die Ultraschalluntersuchung des Herzens durchführt. Bei einem medikamentösen Stressecho hingegen bekommt der Patient ein Medikament (meist Dobutamin oder Dipyridamol mit Atropin oder Adenosin) intravenös verabreicht.

Unabhängig von der Belastungsart wird die Untersuchung in mehreren Belastungsstufen durchgeführt. Zunächst werden Aufnahmen der linken Herzkammer in Ruhe aufgenommen. Dann wird über mehrere Stufen die Belastung erhöht, bis ein Abbruchkriterium erfüllt ist. Abbruchkriteria sind Zielherzfrequenz, Patient klagt über Brustschmerzen oder es wird eine Wandbewegungsstörung im Ultraschall sichtbar. Wenn der Patient über Brustschmerzen klagt oder eine Wandbewegungsstörung gesehen wird, dann erhärtet das den Verdacht auf koronare Herzkrankheit.

Im einzelnen kann man im Ultraschallbild eine Akinesie, Hypokinesie, Dyskinesie, Hyperkinesie oder eine Normokinesie sehen. Bei mittelgradigen Stenosen der Herzkranzgefäße löst die Belastung meist eine Akinesie oder Hypokinesie aus. Bei hochgradigen Stenosen, bei denen die Wand in Ruhe akinetisch ist, weil sie unter Hibernation leiden, bewirkt die Belastung eine vorübergehende hypokinetische Wandbewegung aus.^[1]

Technisch werden meist die Systolen von vier Blicken (apikaler 4-Kammer-Blick, apikaler 2-Kammer-Blick, parasternale lange Achse, parasternale kurze Achse) in vier verschiedenen Belastungsstufen aufgenommen. In einer speziellen Ansicht werden die vier Belastungsstufen eines Blickes synchron nebeneinander abgespielt. Das soll das Auffinden von Veränderungen der Wandbewegung erleichtern.

Wenn die Bildqualität nicht optimal ist, empfiehlt die European Society of Cardiology Ultraschall-Kontrastmittel einzusetzen, um die Herzwand besser abzugrenzen.^[2] Die Darstellung der Myokardperfusion mit denselben Kontrastmitteln ist Gegenstand der Forschung.

Aussagemöglichkeiten der Echokardiografie

Die Echokardiografie erlaubt innerhalb kürzester Zeit eine nichtinvasive, patientenschonende eingehende Untersuchung des Herzens. Die Größe der einzelnen Herzkammern, die Pumpfunktion und die Funktion der einzelnen Herzklappen sind gut erkennbar. Auch Herzfehler können recht schnell und sicher erkannt werden. Mit der Echokardiografie lassen sich Herzfehler eines Kindes bereits im Mutterleib erfassen.

Die entscheidende Lücke der Echokardiografie ist die Beurteilung der Kranzgefäße. Diese sind auf Grund ihrer Größe und Lage schlecht oder nur indirekt durch eventuelle Wandbewegungsstörungen beurteilbar. Da der Ultraschall beim Übergang zwischen Medien mit hohem Dichteunterschied (z. B.: Muskel zu Knochen oder Luft) nahezu vollständig reflektiert wird, kann bei der TTE nicht durch die Rippen oder durch belüftete Lungenanteile, bei der TEE nicht durch den linken Hauptbronchus zur Aorta ascendens „geschallt“ werden.

Siehe auch

• Intravaskulärer/ intravasalen Ultraschalluntersuchung (IVUS): Bei der perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) wird zusätzlich eine kleine Ultraschallsonde in das Gefäß eingeführt, mit der die Wandveränderung gemessen werden kann.
• Intrakardiale Echokardiographie (ICE)

Einzelnachweis

1. ↑ Picano E. (2003) Stress Echocardiography ISBN 354000162X
2. ↑ Sicari R et al: Eur J Echo (2008) 9, 415, 437 [1]

Literatur

• Stefan Pfleger, Franz Metzger u. Karl K. Haase: Kompendium Echokardiographie: Leitfaden zur Aus-, Fort- und Weiterbildung. Wiss. Verlagsges. 2003. ISBN 3-8047-1964-3
• Böhmeke, Thomas: Checkliste Echokardiographie. Thieme, 3. Aufl. 2001. ISBN 3-13-129403-5
• Köhler, Ekkehart; Tataru, Mira-Christine: Klinische Echokardiographie. Lehrbuch und Video-Atlas. Thieme, 5. Aufl. 2001. ISBN 3-13-124995-1
• Kunert, Matthias, Ulbricht, Ludger J.: Praktische Echokardiographie, Deutscher Ärzte-Verlag 2006 (2. Auflage) ISBN 978-3-7691-1210-8

Weblinks

• Echobasics
• Herz-Ultraschall
• Qualitätsleitlinien in der Echokardiographie

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