Enuresis nocturna

Klassifikation nach ICD-10
F98.0	Nichtorganische Enuresis
R32	Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz
ICD-10 online (WHO-Version 2006)

Als Enuresis – von griech. en „in“, „hinein“ und ourein „nässen“ – wird das Einnässen bezeichnet, also das ungewollte Urinieren. Es ist zu unterscheiden zwischen dem nächtlichen Einnässen (Enuresis nocturna, Bettnässen) und dem Einnässen am Tage (Enuresis diurna).

Definition

Bei der Enuresis wird zwischen dem Einnässen tagsüber Enuresis diurna und dem nächtlichen Einnässen Enuresis nocturna unterschieden, wobei auch kombinierte Formen vorkommen. Weiterhin unterscheidet man eine primäre – das Kind war noch nie dauerhaft trocken – und eine sekundäre Enuresis, bei welcher das Kind wieder einnässt, nachdem es bereits länger als sechs Monate kontinent war. Einnässen betrifft keineswegs nur Kinder, selbst Erwachsene sind davon betroffen. Psychologisch gesehen spricht man korrekt erst dann von einem Einnässen, wenn ein Kind jenseits des 5. Lebensjahres (sowie geistigem Intelligenzalter von 4 Jahren) über mindestens 3 Monate 2-mal pro Monat (1-mal bei älteren Kindern) die Symptomatik des Einnässens zeigt.

Primäre Enuresis

Bei der primären Enuresis wird von einer konstitutionellen Entwicklungsverzögerung des Kindes ausgegangen. Diese Form des Einnässens kann auch familiär gehäuft auftreten und ist vermutlich vor allem genetisch bedingt. Psychische Probleme werden bei der primären Enuresis eher als eine Folge der Störung betrachtet, können aber in Einzelfällen auch ursächlich bestehen.

Eine wichtige Rolle beim nächtlichen Einnässen spielt dabei das antidiuretische Hormon (ADH, Vasopressin), das den Wasserhaushalt im Körper steuert und so auf die Blasenfüllung wirkt. Normalerweise wird dieses Hormon von der Hirnanhangdrüse (Hypophyse) in einem tageszeitlich abhängigen Rhythmus ausgeschieden, der dafür sorgt, dass nachts weniger Harn in die Blase gelangt. Diese hormonelle Regulation kann bei der primären Enuresis nocturna gestört sein. Auch das Zusammenspiel zwischen Kontrolle der Blase und der Schlaftiefe ist dabei noch unterentwickelt. Eine primäre Enuresis nocturna ist gekennzeichnet durch:

• tiefen Schlaf
• schwere Erweckbarkeit bei normalem Schlafverhalten
• häufiges Einnässen mit großen Urinmengen
• Hohe Einnässfrequenz
• Polyurie
• Variation der cirkadianen ADH-Sekretion
• seltene psychische Begleitsymptome

Sekundäre Enuresis

Bei der sekundären Enuresis spielen wahrscheinlich psychische Ursachen die Hauptrolle. Einnässen kann ein unbewusstes Signal sein: „Etwas stimmt nicht“. Nässt ein Kind wieder ein, nachdem es lange trocken war, lassen sich oft unerwartete Veränderungen im Leben des Kindes finden, die es verunsichern. Dies kann die Geburt eines Geschwisterkindes, der Verlust eines Familienmitgliedes, Streitigkeiten in der Familie, häusliche Gewalt gegen das Kind, ein Trennungserlebnis oder ein Umzug sein. Bei der sekundären Enuresis nocturna finden sich:

• ein Rückfall nach einer trockenen Periode von mindestens 6 Monaten
• häufig psychiatrische Begleitsymptome

Die Formen der Enuresis können mit den Zeichen einer gestörten Blasenfunktion kombiniert sein. Diese kommen besonders bei der Enuresis diurna vor. Auch sollte auf seltene Formen der Blasenentleerungsstörungen geachtet werden. Die Abgrenzung zwischen einer Enuresis und einer Harninkontinenz erfolgt abhängig von der Symptomatik. Beruht der ungewollte Harnabgang überwiegend auf körperlichen Ursachen mit struktureller, neurogener oder funktioneller Blasendysfunktion, dann spricht man von einer Harninkontinenz. Eine Blasenfunktionsstörung kann sich je nach Ursache durch ganz verschiedene Symptome bemerkbar machen, u. a. durch:

• häufiges Wasserlassen
• Einsatz von „Haltemanövern“, z. B. Aneinanderpressen der Oberschenkel, von einem Bein aufs andere hüpfen, Hockstellung
• ungewollter Harnabgang bei starkem Harndrang
• stakkatoartiges Wasserlassen mit unvollständiger Blasenentleerung
• Harninkontinenz bei abdomineller Anspannung, wie beim Husten oder Niesen
• Giggle-Inkontinenz Enuresis risoria mit kompletter Blasenentleerung beim Lachen

Verbreitung

Das Einnässen gehört zu den häufigsten Störungen des Kindesalters. Nachts nässen etwa 25 % der Vierjährigen, 10 % der Siebenjährigen und 1–2 % der Jugendlichen ein. Das Geschlechterverhältnis zwischen Jungen und Mädchen beträgt 2:1. Die spontane Remissionsrate (Spontanremission) beträgt etwa 13 % pro Jahr. Tags nässen 2–3 % der Siebenjährigen und unter 1 % der Jugendlichen ein. Untersuchungen zufolge haben sogar etwa 1 % der Erwachsenen ihre Harnblase nachts nicht unter Kontrolle. An dem Krankheitsbild leiden demnach in Deutschland rund 800.000 Menschen.

Ursachen

Bei jeder Form des Einnässens handelt es sich um einen äußerst vielgestaltiges Phänomen, das genau beschrieben und abgeklärt werden muss. Bei der Ursachenforschung der Enuresis sind erst in den letzten Jahren einige wichtige Punkte eindeutig geklärt bzw. mit hoher Wahrscheinlichkeit als Ursache erkannt worden.

Genetik der Enuresis

Die familiäre Häufung der Enuresis ist seit den dreißiger Jahre bekannt. Es wird ein autosomal dominanter Erbgang mit einer Penetranz von über 90 % vermutet. Allerdings tritt die Erkrankung in 30 % der Fälle sporadisch auf. Bis zum Jahr 2001 waren alle vermuteten Kandidatengene ausgeschlossen worden. ^[1] In einer aktuellen türkischen Studie wird erneut ein Marker für die Enuresis zur Diskussion gestellt.^[2]

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist die Reizverarbeitung im Gehirn gestört, so dass nicht alle ankommenden Reize angemessen verarbeitet werden können. Dazu gehören auch die Signale von Harnblase und Darm. Bei Kindern mit ADHS treten Enuresis und Enkopresis wesentlich häufiger auf als bei nicht betroffenen Kindern.^[3]

ADH-Plasmaspiegel bei Enuresis nocturna

Puri hatte bereits 1980 ADH-Spiegel im Urin bei Enuresis untersucht.^[4] Seitdem wird beim Bettnässen eine Störung der durch ADH cirdadian regulierten Harnausscheidung vermutet. Man nimmt an, dass die Ursache für die Enuresis ein ADH-Mangel in der Nacht ist.^[5] Bei älteren Patienten mit nächtlichem Einnässen und bei Schlaganfallpatienten kann die Gabe von Desmopressin daher die Beschwerden verbessern.^[6][7] Es ist auch ein Zusammenhang zwischen Enuresis und dem Schlafapnoesyndrom vermutet worden.^[8]

Nächtliches Einnässen durch gebremste Gehirnentwicklung?

Wenn ein älteres Kind noch ins Bett macht, sind die Nervenbahnen in seinem Gehirn eventuell noch nicht genügend ausgereift, so dass Bettnässen bei diesen Kindern demnach keine psychologische, sondern eine rein körperliche Ursache haben könnte. Einige der kleinen Patienten sprechen auf Behandlung mit dem antidiuretischen Hormon (ADH) jedoch nicht an. Es wird vermutet, dass bei diesen Kindern die Verbindung zwischen verschiedenen Gehirnbereichen und daher die willkürliche Blasenkontrolle im Schlaf noch nicht genügend entwickelt ist.

Die Mediziner ließen Kinder, die nachts regelmäßig einnässten und mindestens 7 Jahre alt waren, einen Test verschiedener Gehirnfunktionen absolvieren. Bei diesem Rey-Osterrieth Complex Figure Test gilt es, eine Grafik zunächst abzumalen und später aus dem Gedächtnis zu rekonstruieren. Macht ein Kind dabei besonders viele Fehler, deutet dies auf eine verzögerte Gehirnentwicklung hin. Die Forscher fanden, dass ein Zusammenhang zwischen der Fehlerzahl und dem Erfolg einer Hormonbehandlung bestand. Beispielsweise machten einige Kinder Fehler, aber keines von ihnen sprach auf die Hormongabe an. Es wird vermutet, dass bei diesen Kindern die Verbindung zwischen Sehrinde, Hypothalamus und Hirnanhangsdrüse noch nicht ausgereift ist. Nach Ansicht der Mediziner könnten sich aus diesem Ergebnis neue Ansätze für die Behandlung von älteren bettnässenden Kindern ergeben.

Schlafmuster

Das Schlafmuster der Enuretiker ist zwar prinzipiell vergleichbar mit dem beschwerdefreier Kinder. Die Betroffenen sind aber ausgesprochen schwer erweckbar; es wird heute eine pathologisch erhöhte Aufwachschwelle bzw. eine verzögerte Reifung des Aufwachmechanismus postuliert. Der Reiz der gefüllten Blase reicht nicht aus, das Kind zu wecken.

Flüssigkeitszufuhr und nächtliches Einnässen

Eine hohe abendliche Flüssigkeitszufuhr hat möglicherweise einen verstärkenden Einfluss auf das nächtliche Einnässen, mehr als 25 ml pro Kilogramm Körpergewicht haben in einer Studie enuretische Episoden hervorgerufen. Die pathogenetische Bedeutung der verminderten funktionellen Blasenkapazität wird unterschiedlich diskutiert. Eigene urodynamische Untersuchungen bei Kindern mit therapierefraktärer klinisch monosymptomatischer Enuresis nocturna konnten einen hohen Prozentsatz pathologischer funktioneller Blasenkapazität nachweisen.

Psychosoziale Ebene

Es gibt keine spezifische Assoziation mit bestimmten psychischen Auffälligkeiten. Risikofaktoren vor allem bei der sekundären Enuresis beziehen sich einerseits auf Verluste im weitesten Sinn, wie zum Beispiel Trennung, Scheidung, Todesfälle, Geburt eines Geschwisters, extreme Armut, Delinquenz der Eltern, Deprivation, Vernachlässigung, mangelhafte Unterstützung bei Entwicklungsschritten, andererseits auf einen Krankheitsgewinn durch Regression, die Ausscheidung zieht Zuwendung in Form von Versorgungshandlungen durch die Eltern nach sich.

Symptomatik und Diagnostik

Enuresis diurna

Man unterscheidet allgemein zwischen verschiedenen Formen des Tagnässens: Spielnässen, Konfliktnässen und die Giggle-Inkontinenz. Beim Spielnässen ist das Kind so in sein Spiel vertieft, dass es den Drang nicht wahrnimmt. Beim Konfliktnässen ist das Einnässen oft eine Folge eines vorhergegangenen Konflikts mit Erwachsenen oder anderen Kindern. Bei der Giggle-Inkontinenz handelt es sich um eine Form des Einnässens, bei dem in Folge von Lachen (aber auch anderen körperlichen Reaktionen) der Blasensphinkter nicht mehr vollständig kontrolliert werden kann und sich so (meist nur kleinere Mengen) entleeren. Nicht immer lässt sich Tagnässen eindeutig einer dieser Kategorien zuordnen.

Enuresis nocturna

Typischerweise wird über „patschnasse“ Betten infolge des nächtlichen Einnässens berichtet, das Bett „schwimme“. Das Kind schlafe ausgesprochen tief und sei mitunter schwer erweckbar bzw. werde durch das Einnässen nicht wach. Etwa ein Drittel der Kinder nässt jede Nacht ein, gut ein Drittel an mehreren Nächten in der Woche, bei weniger als 3 Nächten handelt es sich um eine milde Form der Enuresis. Charakteristisch für die primäre Enuresis nocturna ist das Fehlen jeglicher Tagessymptomatik, wie Pollakisurie, imperativer Harndrang, Schwierigkeiten der Miktion, Einnässen bzw. tröpfelnder Urinverlust am Tag und Harnwegsinfekte. Die Befragung muss noch die Familienanamnese sowie die Trinkgewohnheiten und etwaige Vorbehandlungen beinhalten, auch sollten Stuhlgewohnheiten (Ausschluss Enkopresis, Obstipation) erfragt werden. Diese Anamnese ist Teil der hier ausschließlich nötigen Basisdiagnose. Liegt zusätzlich zur Enuresis ein abnormales Miktionsverhalten vor, muss das nächtliche Einnässen als Teilkomponente einer vorliegenden Form einer kindlichen Harninkontinenz verstanden werden. Nur dann ist eine weiterführende Diagnostik erforderlich.

Allgemeine Untersuchungen

Neben der Anamnese ist eine körperliche Untersuchung und eine Untersuchung des Harns (Urinstatus) unabdingbar. Außerdem sollte eine Ultraschalluntersuchung (Sonografie) der Nieren und Harnwege durchgeführt werden, um körperliche Fehlbildungen sicher auszuschließen. Abschließend werden die Eltern oft beauftragt, die Häufigkeit des Wasserlassens und die Urinmenge in einem 24-Stunden-Miktionsprotokoll zu notieren. Hier nochmal die Punkte der Basisdiagnostik:

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung umfasst Abdomenpalpation, Inspektion der Lumbosakralregion und des Genitale. Hierdurch kann der Arzt einen ersten Eindruck gewinnen, ob noch andere körperliche Ursachen vorliegen können. Die Erhebung des neurologischen Status ist ebenfalls obligat.

Urinuntersuchung

Bei der Urinuntersuchung wird ermittelt ob eine bakterielle Infektion vorliegt, auch wird der Sedimentstatus ermittelt. Dabei muss eine Urinprobe abgegeben werden. Die Bestimmung des spezifischen Gewichtes und der Urinmenge getrennt nach Tag- und Nachturin sollte obligat sein. Bei männlichen Patienten wird diese aus dem Mittelstrahl entnommen, bei weiblichen Patienten meist mit Hilfe eines Katheters. Diese Untersuchung ist nicht schmerzhaft, kann aber bei Katheterentnahme oft als unangenehm empfunden werden. Die Urinprobe wird dann bebrütet und durch das unterschiedliche Wachstum der Bakterien kann dann der ursächliche Stamm herausgefunden und gezielt behandelt werden.

Blutuntersuchung

Meist wird auch noch eine Blutprobe entnommen, eine Blutsenkung und ein kleines Blutbild angefertigt. Liegt eine reine Blasenentzündung vor so sind die Blutwerte normal, wenn aber die Nieren mit betroffen sind kann man dies anhand des Blutbildes sehen.

Ultraschall

Aus den Informationen kann der Arzt erste Rückschlüsse auf die mögliche Ursache der Enuresis ziehen. Diese Routineuntersuchung ist absolut schmerzfrei und belastet überhaupt nicht. Es werden die Bauchorgane untersucht und auffällige Befunde, wie Nieren- und Blasensteine, Fehlbildungen und Tumore können so erkannt werden. Auch kann man bei der Blase vor und nach dem Wasserlassen Aussagen treffen über Speichervolumen und evtl. der Restharnmenge treffen. Dabei sollte auch die Beurteilung der Blasenwanddicke erfolgen.

Sternkarten für trockene Nächte

Zur Erhebung der Schwere einer Enuresis nocturna und zur Überwachung der Behandlung wird ein Tagebuch geführt. Dieses Miktionsprotokoll wird kindgerecht gestaltet, dabei können zum Beispiel Wolken und Sterne oder Sonne und Regen als Symbole verwendet werden. Den Kindern zeigt es spielerisch den Erfolg an. Für jede trockene Nacht kann zum Beispiel ein Stern in das Protokoll eingezeichnet werden. Im Miktionsprotokoll werden über 2 bis 3 Tage und Nächte die Miktionsvolumina und -zeiten registriert. Während der Nacht wird das Kind einmal vor (2 Stunden nach dem Einschlafen) und einmal nach Mitternacht (5 Stunden nach dem Einschlafen) aufgeweckt und zur Spontanmiktion aufgefordert. Zusammen mit der Harnportion in der Früh nach dem Aufwachen ergibt dies die Gesamtnachtharnmenge. Diese sollte die altersgemäße Blasenkapazität nicht überschreiten, die sich folgendermaßen errechnet:

Altersgemäße Blasenkapazität: Alter x 30 = ml Harn

Anderenfalls kann ein ADH-Mangel vermutet werden. Eine direkte ADH-Messung ist kaum möglich, da der Spiegel dieses Hormons an der Grenze des Messbaren (bei etwa 1 pg) liegt. Bei einer Nachtharnmenge, die die altersgemäße Blasenkapazität übersteigt, ist der Einsatz von Hormonpräparaten angezeigt.

Windeltest

Zur einfachen Objektivierung des Urinaufkommens kann Eltern oder Betreuern folgender Test dienen: Bettnässende Kinder/Jugendliche tragen über Nacht eine Windel, die am Morgen gewogen wird, um den Urinverlust in der Nacht zu bestimmen (1 g = 1 ml). Sollte das Kind/der Jugendliche auch am Tage einnässen, so kann der Windeltest auch hier ein hilfreiches Mittel zur Bestimmung des Urinverlustes sein. Im Rahmen der regulären Lebensgewohnheiten trägt das Kind/der Jugendliche am Tag eine Windel, die zu bestimmten Zeiten, zumeist nach 4 Stunden, gewechselt und gewogen wird. Somit kann auch die Harnmenge bestimmt werden, die das Kind/der Jugendliche tagsüber verliert. Häufig lassen sich durch diese einfachen Objektivierungsmaßnahmen zwischen den anamnestisch erhobenen Daten und den objektiv erhaltenen Befunden erhebliche Diskrepanzen feststellen. Wenn jetzt noch auf dem Miktionsprotokoll die Trinkmenge notiert wird und ob ein starker Harndrang zum Zeitpunkt der Entleerung vorlag, bzw. ob das Kind/der Jugendliche wegen des starken Harndrangs nur eingenässt die Toilette erreicht hat, so ist eine Differentialdiagnose der Enuresis oftmals möglich.

Weitere Untersuchungen

Nach der körperlichen Untersuchung des Patienten werden bei Verdacht auf eine Harninkontinenz oder bei unklarem Befund weitere Untersuchungen durchgeführt:

• Röntgenuntersuchungen
• Uroflowmetrie
• Flow-EMG
• Urodynamik
• Blasenspiegelung

Weiterführende Untersuchungen

Außer den körperlichen Ursachen für eine Enuresis spielen oft auch seelische Ursachen eine große Rolle. Da hier aber das Spektrum der Ursachen sehr weit gestreut ist, kann hier nur ein kurzer Überblick gegeben werden, nach welchen Ursachen bei der Diagnostik gesucht wird. Es sind hier folgende Punkte zu nennen.

Psychiatrische Komorbidität und Begleitstörungen

Generell ist die psychiatrische Komorbidität höher bei tags Einnässenden als bei nächtlichen Enuretikern, höher bei der Harninkontinenz, bei Miktionsaufschub und der Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination als bei der idiopathischen Dranginkontinenz und höher bei der sekundären als bei der primären Enuresis nocturna. Besonders niedrig ist die psychiatrische Komorbidität bei der primären monosymptomatischen Enuresis nocturna. Expansive, externalisierende Störungen sind häufiger als emotionale, introversive Störungen, spezifisch finden sich:

• Enkopresis und Obstipation bei tags Einnässenden
• Emotionale, introversive Störungen bei der sekundären Enuresis nocturna
• Oppositionelle Störungen des Sozialverhaltens bei der Harninkontinenz bei Miktionsaufschub
• ADHS mit oder ohne Störung des Sozialverhaltens bei primärer Enuresis

Störungsrelevante Rahmenbedingungen

Um eine Aussage treffen zu können, wie stark das Kind durch die Enuresis belastet wird, ist eine genaue Befragung des Kindes und der Bezugspersonen notwendig. Dabei wird besonders Wert auf den Leidensdruck, soziale Einschränkungen, negative Folgen wie Hänseln durch andere Kinder, Krankheitsvorstellungen, Motivation, Umgang der Eltern mit dem Symptom gelegt. Wird es als sehr belastend erlebt, besteht eine ausreichende Unterstützung von seiten des Umfeldes, die eine Umsetzung der therapeutischen Interventionen möglich machen? Sind weitere komorbide Erkrankungen vorhanden?

Erst wenn alle diese Punkte geklärt sind, ergibt sich ein Bild vom tatsächlichen Leidensdruck, unter dem sich das Kind befindet. Hierbei ist es wichtig, auch die Eltern oder die Bezugsperson mit in die Befragung einzubeziehen. Die Behandlung der Enuresis richtet sich dann nach den Ergebnissen dieser Befragungen. Da eine erfolgreiche Behandlung nur möglich ist, wenn auch die Eltern mitarbeiten, sollten diese mit in die Entscheidung des Behandlungsweges einbezogen werden.

Therapie der Enuresis nocturna

Die Behandlung richtet sich nach der Art des Einnässens. Der erste Schritt der medizinischen Behandlung besteht in einer Beratung und Information der Familie über das Bettnässen. Hilfreich ist das Führen eines Kalenders mit Eintragung der trockenen Nächte. Diese Protokolle (z. B. mit Sonne und Regen) sind bei kleineren Kindern sehr beliebt und erhöhen die Aufmerksamkeit auf den zu machenden Lernschritt. Dieses System hat aber nur dann einen Sinn, wenn das Kind in etwa genauso oft trocken wie nass ist. Von einer bestrafenden oder bloßstellenden Anwendung muss jedoch strikt abgeraten werden.

Medizinische Therapie

Desmopressin

In der Medizin ist die Behandlung mit dem Medikament Desmopressin am weitesten verbreitet. Diese synthetisch hergestellte Substanz ist dem bereits beschriebenen körpereigenen Hormon ADH (Vasopressin) nachempfunden und kann, ähnlich wie das Hormon selbst, die Harnbildung in der Nacht verringern. Bei einer Nachtharnmenge, die die altersgemäße Blasenkapazität übersteigt, ist der Einsatz von Desmopressin die Therapie der Wahl. Grundsätzlich wird bei jedem Kind mit einer Dosis von 20 µg unmittelbar vor dem Schlafengehen begonnen (Riccabona Schema). Ist das Kind innerhalb von 48 Stunden nicht trocken, so wird die Dosis verdoppelt. Die Maximaldosis wird für mindestens 4 bis 6 Wochen belassen; erst nach einer durchgehenden Trockenheit über diesen Zeitraum wird die Dosis Schritt für Schritt jeweils um 10 µg reduziert. Nach neuerlichen 4 trockenen Wochen folgt eine weitere Dosisreduktion um einen Hub. Wird das Kind während der „Ausschleichphase“ wieder nass, so muss die Dosis wieder auf die ursprünglich erfolgreiche Menge erhöht werden. Das Medikament kann erst nach durchgehender vierwöchiger Trockenheit mit 10 µg abgesetzt werden. Bei Kindern, die bereits vor Mitternacht einnässen, kann zusätzlich abends Oxybutynin verabreicht werden. Mehrere Studienergebnisse zeigen, dass die Ansprechrate auf Desmopressin und damit zumindest eine Reduktion des Einnässens bei etwa 75 % liegt. 30 % der mit dem Spray behandelten Patienten bleiben definitiv trocken, die Spontanheilungsrate liegt bei 15 %. Die Therapie ist einfach, funktioniert recht sicher und kann auch über Monate bis Jahre angewendet werden.

Die anfänglich hohe Erfolgs- und Ansprechrate im Mittel 60–80 % ist von einer ebenso hohen Rückfallquote begleitet – im Langzeitverlauf bleiben nur 20–25 % definitiv trocken. Dennoch eignet sich Desmopressin insbesondere zur Verhinderung nasser Nächte im Rahmen bestimmter befristeter Situationen, wie Übernachtung bei Freunden, im Schullandheim etc. und zur raschen Überwindung eines Leidensdruckes. Ursache für einen Misserfolg der genannten Therapieverfahren kann eine zu kleine oder/und instabile Harnblase sein, die bei etwa 50 % der urodynamisch untersuchten Kinder mit bisher therapierefraktärer monosymptomatischer Enuresis nachweisbar sind. In über 60 % konnte durch Oxybutynin Trockenheit erreicht werden. Auch eine Kombinationstherapie von Oxybutynin und Desmopressin kann die Erfolgsraten verbessern.

Das synthetische Vasopressin-Analogon erhöht die Wasserrückresorption aus dem Primärharn, wirkt etwa zehn Stunden und beeinflusst den Blutdruck nicht. Die antidiuretische Potenz ist höher als die von Vasopressin. Desmopressin kann mit einer 40- bis 80-prozentigen Erfolgsrate aufwarten. Allerdings werden relativ viele Patienten nach dem Absetzen rückfällig. Bei 70 % der Behandelten lässt sich der Therapieerfolg durch Ausschleichen der Desmopressin-Medikation stabilisieren. Unter den potenziellen Nebenwirkungen ist besonders die Gefahr der Wasserintoxikation zu beachten, wenn Kinder unter Behandlung mit Desmopressin zu viel Flüssigkeit aufnehmen. Es drohen Bewusstlosigkeit und Krampfanfälle.

Unterstützung der Kinder durch die Eltern

Eltern können ihr Kind beim Trockenwerden unterstützen: Für das Kind sollten die ersten Erfahrungen mit Topf oder Toilette nicht unangenehm sein; Dauersitzungen, Kälte oder ein wackliger Topf können dazu führen. Darüber hinaus empfiehlt sich, dass das Kind den Zeitpunkt für die erste Topferfahrung selbst bestimmen darf. Hierbei hilft, wenn es bei anderen Familienmitgliedern bereits gesehen hat, was es auf der Toilette soll. Kinder werden im Sommer leichter trocken als im Winter, weil sie bei Wärme die Schließmuskeln besser kontrollieren können als bei Kälte. Ebenso ist Schimpfen keine Lösung das Problem Einnässen zu verhindern.

Flüssigkeitszufuhr

Eine weitere, oft bei den Eltern verbreitete Behandlungsmethode ist die Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr am Abend. Dabei sollte allerdings bedacht werden, dass das Kind so schwer lernen kann nachts auf die Toilette zu gehen, da ja kein, oder kaum Urin in der Blase vorhanden ist. Aus diesem Grund gilt diese Maßnahme heute als überholt.

Weckgeräte

Das Prinzip der Weckgeräte beruht auf dem lerntheoretischen Konzept – es wird eine Verhaltensänderung angestrebt. Das Nichterwachen zum Wasserlassen steht bei diesem therapeutischen Ansatz im Zentrum. Ein Weckapparat ist ein Gerät zur Feuchtigkeitsmessung, das ähnlich einem Wecker, ein Alarmsignal abgibt sobald Feuchtigkeit (Urin) an den Messfühler gelangt. Die Weckgeräte beruhen auf dem Prinzip, dass die Kinder durch den Alarm geweckt werden und der Miktionsreflex, unterbrochen wird. Manche Kinder entwickeln mit der Zeit die Gewohnheit, nachts automatisch aufzuwachen, um Wasser zu lassen. Andere lernen, den Miktionsreflex ganz neu zu unterdrücken und schlafen durch. Es gibt aber auch Kinder, die so tief schlafen, dass sie von dem Klingelton nicht aufgeweckt werden. In diesem Fall muss auf eine andere Methode zurückgegriffen werden.

Enuretiker sind häufig Tiefschläfer und haben eine höhere Erweckbarkeitsschwelle, die mit den Alarmgeräten überwunden wird. Besonders gut scheint die Methode bei den geschätzten 30 % Kindern mit nächtlicher Urge-Symptomatik zu wirken. Der Stress durch das Aufwachen verhindert die Blasenkontraktion. Die Eckpunkte der Alarmtherapie sind:

• Das Kind wird aufgeweckt und zur Toilette geschickt.
• Um Tagesmüdigkeit zu vermeiden, dürfen Eltern diese Prozedur nur einmal pro Nacht durchführen.
• Die Behandlungsphase sollte möglichst nicht unterbrochen werden.
• Nässt das Kind 14 Nächte hintereinander nicht ein, ist die Alarmtherapie zu beenden.
• Stellt sich nach vier Wochen kein Erfolg ein, sollte man die Behandlung abbrechen.

Das für alle Beteiligten sehr anstrengende Verfahren erfordere hohe Motivation. Sei diese gegeben, betrage die Erfolgsquote 60–70 %. In fünf bis 30 % der Fälle ist mit Rückfällen zu rechnen.

Windeln

Windeln sind nicht grundsätzlich falsch. Sie können zumindest helfen, die auffälligsten Auswirkungen (nasses Bett, nasser Schlafanzug) zu mildern. Ein Blick in die USA oder europäische Länder wie Großbritannien, Frankreich, Schweiz, usw. zeigt einen viel unverkrampfteren Umgang mit Windeln bei Bettnässen. Viele Kinder bzw. Jugendliche empfinden Windeln nach anfänglichem Zögern als echte Erleichterung/Entlastung. Werden betroffene Kinder/Jugendliche befragt, empfinden sie gerade das Aufwachen in einem nassen Bett oder Schlafanzug als frustrierend und demütigend.

Psychologische Therapie

Motivation des Kindes

Die Motivationstheorie geht von dem Prinzip aus, dass das Kind selbst aktiv werden muss, um das eigene Problem zu erfassen und das Verhalten zu verändern. Gleichzeitig soll es positive Unterstützung seitens der Eltern und des Arztes bekommen. Es hat sich bewährt, das Kind zunächst zu unterschiedlichen Zeiten nächtens zu wecken, um die Erweckbarkeit zu trainieren. Dies sollte etwa drei Wochen lang durchgeführt werden. Danach sollte das Kind einen Verstärkerplan (Sonne-Wolken-Kalender) führen, in dem es für jede trockene Nacht eine Sonne und für jede nasse Nacht eine Regenwolke einträgt. Auch Belohnung für trockene Nächte können hilfreich sein, so können die Eltern dem Kind beispielsweise den Wunsch eines neuen Spielzeugs erfüllen wenn es mehrere Nächte hintereinander trocken war.^[9] Wichtig ist, dass die Eltern nicht negativ reagieren wenn das Kind doch wieder eingenässt hat, sondern so schnell wie möglich wieder eine positive Beziehung zum Kind aufnehmen. Auch Übungen zur Blasenkontrolle werden eingesetzt, zum Beispiel soll das Kind den Urin so lange als möglich zurückhalten um ihm die Blasendehnung bewusst zu machen. Hierzu kann es sinnvoll sein, die Tagestrinkmenge auf zwei Liter am Tag zu erhöhen. Auch ein willkürliches Unterbrechen des Harnstrahles fördert das Bewusstsein über die Kontrolle.

Da eine genaue Definition der Ursachen von Enuresis nicht besteht, und auch eine exakte Diagnose fast unmöglich ist, ist es auch schwierig, auf Anhieb eine passende Therapiemöglichkeit zu finden. Oft werden verschiedene Maßnahmen gleichzeitig oder nacheinander praktiziert um zum Erfolg zu kommen.

Gespräche mit den Eltern und dem Kind

Die psychologische Diagnostik besteht zunächst aus explorativem Verfahren wie den Gesprächen mit den Eltern und dem Kind. Dabei werden allgemeine Entwicklungsdaten des Kindes erhoben wie Schwangerschaft, Krankheiten, Unfälle und Daten über die frühkindliche Entwicklung. Dabei könnte man auf das Problem der Sauberkeitserziehung in der Familie stoßen und eventuelle Zusammenhänge mit dem Bettnässen erkennen. Auch werden Angaben zum Symptom selbst gemacht, wie die Beschreibung des Bettnässens (Häufigkeit, Stärke) und es werden Aspekte erfasst, die zeitlich mit dem Symptom in Beziehung stehen könnten. Dies können Merkmale sein wie abendliche Aufregung, Streit oder eine anstehende Klassenarbeit. Zum Beispiel scheint es einen deutlichen Zusammenhang zu geben, dass Mädchen häufiger nach Meinungsverschiedenheiten innerhalb der Familie einnässen.

Außerdem werden körperliche Merkmale wie Fieber, Erkältung und Schlaftiefe erfasst, denn ein eventueller Zusammenhang von solchen physischen Aspekten mit psychischen Ursachen ist zu berücksichtigen. Weiter wird auf psychosoziale Lebensumstände wie Kindergarten oder Schule eingegangen, denn auch Schulangst kann auslösend für Bettnässen sein. Auch die Schilderung eines typischen Tagesablaufs ist ein wichtiger Gesprächspunkt. Hieraus können sich wertvolle Hinweise ergeben die dem Therapeuten helfen, die Beziehung zwischen Eltern und dem Kind zu verstehen. Zum Beispiel könnten die unterschiedlichen Erziehungsweisen der Eltern zu einem wichtigen Gesprächsinhalt werden und auch die anscheinend momentan problematische Beziehung zwischen den Eltern sollte hierbei zum Vorschein kommen und als eventuelle Ursache in Betracht gezogen werden. Ein ebenfalls wichtiger Punkt ist die Reaktion der Eltern auf das Bettnässen, es ist allgemein bekannt, dass Schimpfen und Strafen sehr wenig nützen.

Eltern können ihr Kind beim Trockenwerden unterstützen. Für das Kind sollten die ersten Erfahrungen mit Topf oder Toilette nicht unangenehm sein; Dauersitzungen, Kälte oder ein wackliger Topf können dazu führen. Darüber hinaus empfiehlt sich, dass das Kind den Zeitpunkt für die erste Topferfahrung selbst bestimmen darf. Hierbei hilft, wenn es bei anderen Familienmitgliedern bereits gesehen hat, was es auf der Toilette soll. Übrigens werden Kinder im Sommer leichter trocken als im Winter, weil sie bei Wärme die Schließmuskeln besser kontrollieren können als bei Kälte. Schimpfen ist keine gute Maßnahme, auch wenn Kinder hin und wieder eine nasse oder volle Hose haben. Gründe hierfür können schwierige Situationen sein, wie z. B. der Eintritt in den Kindergarten, die Geburt eines Geschwisterchens oder der Streit zwischen den Eltern.

Das Kind sollte entsprechend seinem Alter am „Beseitigen“ der Folgen seines Bettnässens, also z. B. am Abziehen und Waschen des Bettzeugs oder am Entsorgen gebrauchter Windeln beteiligt werden, oder dieses sogar ganz selbst übernehmen, wenn es alt genug ist. Dies hilft sehr viel besser als Schimpfen, und das Kind/der Jugendliche lernt, Verantwortung zu übernehmen.

Therapie der Enuresis diurna

Im Vergleich zum Bettnässen wird ein Einnässen tagsüber etwas anders behandelt. Diese Behandlung ist von der Art der Beschwerden abhängig. Eine kleine Übersicht der Behandlungsmethoden ist unten dargestellt.

Behandlung der idiopathischen Dranginkontinenz

Das Ziel ist eine Wahrnehmung und Kontrolle der Drangsymptome ohne Haltemanöver (wie Beine zusammenpressen). Die Kinder sollen dabei den Harndrang wahrnehmen, sofort die Toilette aufsuchen und auf Haltemanöver als Gegenmaßnahmen verzichten. In einem sogenannten „Fähnchenplan“ werden Miktionen ohne Einnässen als Fähnchen, Einnässepisoden als Wolken dargestellt. Dies kann durch Belohnen des Kindes verstärkt werden. Falls diese Maßnahmen nicht ausreichen, ist häufig eine Behandlung mit dem Medikament Oxybutinin notwendig. Dies stellt die Blase ruhig durch eine Entspannung des Blasenhohlmuskels. Die Nebenwirkungen sind eher gering und bilden sich nach Reduktion des Medikamentes rasch zurück.

Behandlung der Harninkontinenz bei Miktionsaufschub

Zunächst müssen Eltern und Kind beraten und entlastet werden. Der Zusammenhang zwischen dem Zurückhalten des Urins und dem Einnässen müssen erklärt und erläutert werden. Das Ziel ist es, dass das Kind häufiger (mindestens 7 mal am Tag) auf die Toilette geht. Dies wird ebenfalls in einem Kalender protokolliert und kann durch kleine Belohner verstärkt werden. Wegen der Häufigkeit von anderen Verhaltensauffälligkeiten sind häufig weitergehende therapeutische Maßnahmen notwendig.

Behandlung der Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination

Hierbei sind spezielle Behandlungen mit Biofeedback-Methoden am effektivsten. Dabei wird der Harnfluss und die Anspannung im Beckenboden (während des Wasserlassens) über spezielle Apparaturen dem Kind optisch oder über Geräusche widergespiegelt. Das Ziel ist dabei eine bewusste Wahrnehmung von körperlichen Abläufen, die sonst nicht wahrgenommen werden. Schon nach wenigen Trainingstagen zeigt sich bei den meisten Kindern eine deutliche Besserung, wenn die Behandlung korrekt durchgeführt wird.

Pingpong zwischen Funktionsstörung und Entzündung

Besonders, wenn tagsüber nur kleinere Urinmengen abgehen, kann eine Blasenentzündung beteiligt sein, die ärztlich abzuklären ist. Der Harnverlust, ein Zeichen für eine Störung von Schließmuskel und Blasenmuskel, tritt sehr häufig zusammen mit Blaseninfektionen auf: In einer schwedischen Studie mit Siebenjährigen waren 8,4 % der Mädchen und 1,4 % der Jungen betroffen.

Auch fanden Wissenschaftler bei einer Studie mit Zehn- bis Elfjährigen ähnliche Häufigkeiten. Als die Forscher bei dieser Studie die Eltern befragten, erkannten sie, dass diese dem zumeist harmlosen nächtlichen Einnässen sehr viel mehr Bedeutung beimessen als der Harninkontinenz am Tag, hinter der eine Infektion stecken kann. Eine so genannte Dranginkontinenz ist dann eine der Folgen. Die Muskulatur, die für die Entleerung der Harnblase sorgt, ist überaktiv und zieht sich zusammen, noch bevor die Blase voll ist. Bei manchen Kindern fließt der Urin zum Teil wieder in die Blase zurück. Dieser Restharn ist ein idealer Nährboden für Bakterien. So kommt es immer wieder zu Entzündungen der Harnblase. Es ist daher wichtig, die Blasenentzündung gleichzeitig mit der Inkontinenz zu behandeln und die Ursache wiederkehrender Infektionen aufzuspüren.

Wichtig bei der medikamentösen Behandlung kindlicher Inkontinenz ist die Gabe von Antibiotika, falls eine Blasenentzündung vorliegt. Bei Dranginkontinenz können, zusätzlich zum Blasentraining, so genannte Anticholinergika eingesetzt werden. Deren Wirksamkeit kann jedoch noch nicht eindeutig beurteilt werden. Bisherige Studien, zeigen keinen deutlichen Unterschied in der Wirkung von Anticholinergika, Placebo und Blasentraining.

Behandlung einer möglichen ADS

Falls die Enuresis durch ein Aufmerksamkeitsdefizit verursacht wird, muss dieses behandelt werden.

Stationäre Behandlung

Eine stationäre Behandlung der Enuresis kann angezeigt sein, wenn die oben genannten Therapiemethoden im familiären Rahmen nicht durchgeführt werden können, starker Leidensdruck das Kind belastet oder eine ausgeprägte psychische Begleitproblematik besteht.

Auch das Kind leidet unter dem Einnässen. Es ist nachgewiesen, dass einnässende Kinder oft ein geringeres Selbstwertgefühl haben als nicht-enuretische Kinder, wobei es hier fraglich ist, ob das geringere Selbstwertgefühl eine Folge des Einnässens ist oder umgekehrt. Leider ist Einnässen auch immer noch ein Tabuthema, Eltern und Kinder schämen sich darüber zu sprechen. Auf der anderen Seite wird häufig das Problem des Einnässens außerhalb der Familie mit Verwandten oder Freunden besprochen, was nicht gerade das Vertrauensverhältnis des Kindes zu seinen Eltern fördert, da sich das Kind vor anderen bloßgestellt fühlt. In solchen Fällen, kann es für das Kind oder den Jugendlichen hilfreich sein, sich bei der Beratungsstelle für Jugendhilfe zu melden.

Einzelnachweise

1. ↑ von Gontard A et al.: The genetics of enuresis: a review. J Urol. 2001 Dec;166(6):2438-43. PMID 11696807
2. ↑ Balat A et al.: Nitric oxide synthase gene polymorphisms in children with primary nocturnal enuresis: a preliminary study. Ren Fail. 2007;29(1):79-83. PMID 17365914
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