Enuresis

Klassifikation nach ICD-10
F98.0	Nichtorganische Enuresis
R32	Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Als Enuresis – von griech. en „in“, „hinein“ und ourein „nässen“ – wird das Einnässen bezeichnet, also das ungewollte Urinieren. Es ist zu unterscheiden zwischen dem nächtlichen Einnässen (Enuresis nocturna, Bettnässen) und dem Einnässen am Tage (Enuresis diurna).

Definition

Bei der Enuresis wird zwischen dem Einnässen tagsüber Enuresis diurna und dem nächtlichen Einnässen Enuresis nocturna unterschieden, wobei auch kombinierte Formen vorkommen. Weiterhin unterscheidet man eine primäre – das Kind war noch nie dauerhaft trocken – und eine sekundäre Enuresis, bei welcher das Kind wieder einnässt, nachdem es bereits länger als sechs Monate kontinent war. Einnässen betrifft keineswegs nur Kinder, auch Erwachsene sind davon betroffen. Psychologisch gesehen spricht man korrekt erst dann von einem Einnässen, wenn ein Kind jenseits des 5. Lebensjahres (sowie geistigem Intelligenzalter von 4 Jahren) über mindestens 3 Monate 2-mal pro Monat (1-mal bei älteren Kindern) die Symptomatik des Einnässens zeigt.

Primäre Enuresis

Bei der primären Enuresis wird von einer konstitutionellen Entwicklungsverzögerung des Kindes ausgegangen. Diese Form des Einnässens kann auch familiär gehäuft auftreten und ist vor allem genetisch bedingt. Psychische Probleme werden bei der primären Enuresis eher als eine Folge der Störung betrachtet, können aber in Einzelfällen auch ursächlich bestehen.

Eine wichtige Rolle bei dem nächtlichen Einnässen spielt dabei das antidiuretische Hormon (ADH, Vasopressin), das den Wasserhaushalt im Körper steuert und so auf die Blasenfüllung wirkt. Normalerweise wird dieses Hormon von der Hirnanhangdrüse (Hypophyse) in einem tageszeitlich abhängigen Rhythmus ausgeschieden, der dafür sorgt, dass nachts weniger Harn in die Blase gelangt. Diese hormonelle Regulation kann bei der primären Enuresis nocturna gestört sein. Auch das Zusammenspiel zwischen Kontrolle der Blase und der Schlaftiefe ist dabei noch unterentwickelt. Eine primäre Enuresis nocturna ist gekennzeichnet durch:

• scheinbar tiefen Schlaf (aber mit nur kurzen REM Schlafphasen)
• schwere Erweckbarkeit bei normalem Schlafverhalten
• häufiges Einnässen mit großen Urinmengen
• Hohe Einnässfrequenz
• Polyurie
• Variation der cirkadianen ADH-Sekretion
• seltene psychische Begleitsymptome

Sekundäre Enuresis

Bei der sekundären Enuresis spielen wahrscheinlich psychische Ursachen die Hauptrolle. Einnässen kann ein unbewusstes Signal sein: „Etwas stimmt nicht“. Nässt ein Kind wieder ein, nachdem es lange trocken war, lassen sich oft unerwartete Veränderungen im Leben des Kindes finden, die es verunsichern. Dies kann die Geburt eines Geschwisterkindes, der Verlust eines Familienmitgliedes, Streitigkeiten in der Familie, häusliche Gewalt gegen das Kind, ein Trennungserlebnis oder ein Umzug sein. Bei der sekundären Enuresis nocturna finden sich:

• ein Rückfall nach einer trockenen Periode von mindestens 6 Monaten
• häufig psychiatrische Begleitsymptome

Die Formen der Enuresis können mit den Zeichen einer gestörten Blasenfunktion kombiniert sein. Diese kommen besonders bei der Enuresis diurna vor. Auch sollte auf seltene Formen der Blasenentleerungsstörungen geachtet werden. Die Abgrenzung zwischen einer Enuresis und einer Harninkontinenz erfolgt abhängig von der Symptomatik. Beruht der ungewollte Harnabgang überwiegend auf körperlichen Ursachen mit struktureller, neurogener oder funktioneller Blasendysfunktion, dann spricht man von einer Harninkontinenz. Eine Blasenfunktionsstörung kann sich je nach Ursache durch verschiedene Symptome bemerkbar machen, u. a. durch:

• häufiges Wasserlassen
• Einsatz von „Haltemanövern“, z. B. Aneinanderpressen der Oberschenkel, von einem Bein aufs andere hüpfen, Hockstellung
• ungewollter Harnabgang bei starkem Harndrang
• stakkatoartiges Wasserlassen mit unvollständiger Blasenentleerung
• Harninkontinenz bei abdomineller Anspannung, wie beim Husten oder Niesen
• Giggle-Inkontinenz Enuresis risoria mit kompletter Blasenentleerung beim Lachen

Verbreitung

Das Einnässen gehört zu den häufigsten Störungen des Kindesalters. Nachts nässen etwa 25 % der Vierjährigen, 10 % der Siebenjährigen und 1–2 % der Jugendlichen ein. Das Geschlechterverhältnis zwischen Jungen und Mädchen beträgt 2:1. Die spontane Remissionsrate (Spontanremission) beträgt etwa 13 % pro Jahr. Tags nässen 2–3 % der Siebenjährigen und unter 1 % der Jugendlichen ein. Untersuchungen zufolge haben etwa 1 % der Erwachsenen ihre Harnblase nachts nicht unter Kontrolle. An dem Krankheitsbild leiden demnach in Deutschland rund 800.000 Menschen.

Ursachen

Bei jeder Form des Einnässens handelt es sich um einen äußerst vielgestaltiges Phänomen, das genau beschrieben und abgeklärt werden muss. Bei der Ursachenforschung der Enuresis sind erst in den letzten Jahren einige wichtige Punkte eindeutig geklärt bzw. mit hoher Wahrscheinlichkeit als Ursache erkannt worden.

Genetik der Enuresis

Die familiäre Häufung der Enuresis ist seit den dreißiger Jahre bekannt. Es wird ein autosomal dominanter Erbgang mit einer Penetranz von über 90 % vermutet. Allerdings tritt die Erkrankung in 30 % der Fälle sporadisch auf. Bis zum Jahr 2001 waren alle vermuteten Kandidatengene ausgeschlossen worden.^[1] In einer aktuellen türkischen Studie wird erneut ein Marker für die Enuresis zur Diskussion gestellt.^[2]

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist die Reizverarbeitung im Gehirn gestört, so dass nicht alle ankommenden Reize angemessen verarbeitet werden können. Dazu gehören auch die Signale von Harnblase und Darm. Bei Kindern mit ADHS treten Enuresis und Enkopresis wesentlich häufiger auf als bei nicht betroffenen Kindern.^[3]

ADH-Plasmaspiegel bei Enuresis nocturna

Puri hatte bereits 1980 ADH-Spiegel im Urin bei Enuresis untersucht.^[4] Seitdem wird beim Bettnässen eine Störung der durch ADH cirdadian regulierten Harnausscheidung vermutet. Man nimmt an, dass die Ursache für die Enuresis ein ADH-Mangel in der Nacht ist.^[5] Bei älteren Patienten mit nächtlichem Einnässen, sowie bei Schlaganfallpatienten kann die Gabe von Desmopressin daher die Beschwerden verbessern. Desmopressin wird aber auch lt. internationaler Therapieleitlinen der Paediatric Urology Guidelines (von 2009), die aufgrund der Empfehlung der European Association of Urology [EAU] und der European Society for Paediatric Urology [ESPU] erstellt worden sind zur Therapie der Enuresis bei Kindern empfohlen, falls z.B. eine Polyurie vorliegt, d.h. wenn Nachts mehr Urin gebildet wird, als die altersgerecht entwickelte Blase speichern können sollte. ^[6][7] Es ist auch ein Zusammenhang zwischen Enuresis und dem Schlafapnoesyndrom vermutet worden.^[8]

Nächtliches Einnässen durch gebremste Gehirnentwicklung?

Wenn ein älteres Kind noch ins Bett macht, sind die Nervenbahnen in seinem Gehirn eventuell noch nicht genügend ausgereift, so dass Bettnässen bei diesen Kindern demnach keine psychologische, sondern eine rein körperliche Ursache haben könnte. Einige dieser Patienten sprechen auf Behandlung mit dem antidiuretischen Hormon (ADH) jedoch nicht an. Es wird vermutet, dass bei diesen Kindern die Verbindung zwischen verschiedenen Gehirnbereichen und daher die willkürliche Blasenkontrolle im Schlaf noch nicht ausreichend entwickelt ist.

Die Mediziner ließen Kinder, die nachts regelmäßig einnässten und mindestens 7 Jahre alt waren, einen Test verschiedener Gehirnfunktionen absolvieren. Bei diesem Rey-Osterrieth Complex Figure Test gilt es, eine Grafik zunächst abzumalen und später aus dem Gedächtnis zu rekonstruieren. Macht ein Kind dabei besonders viele Fehler, deutet dies auf eine verzögerte Gehirnentwicklung hin. Die Forscher fanden, dass ein Zusammenhang zwischen der Fehlerzahl und dem Erfolg einer Hormonbehandlung bestand. Beispielsweise machten einige Kinder Fehler, aber keines von ihnen sprach auf die Hormongabe an. Es wird vermutet, dass bei diesen Kindern die Verbindung zwischen Sehrinde, Hypothalamus und Hirnanhangsdrüse noch nicht ausgereift ist. Nach Ansicht der Mediziner könnten sich aus diesem Ergebnis neue Ansätze für die Behandlung von älteren bettnässenden Kindern ergeben.

Schlafmuster

Das Schlafmuster der Enuretiker ist zwar prinzipiell vergleichbar mit dem beschwerdefreier Kinder. Die Betroffenen sind aber ausgesprochen schwer erweckbar; es wird heute eine pathologisch erhöhte Aufwachschwelle bzw. eine verzögerte Reifung des Aufwachmechanismus postuliert. Der Reiz der gefüllten Blase reicht nicht aus, das Kind zu wecken.

Flüssigkeitszufuhr und nächtliches Einnässen

Eine hohe abendliche Flüssigkeitszufuhr hat möglicherweise einen verstärkenden Einfluss auf das nächtliche Einnässen, mehr als 25 ml pro Kilogramm Körpergewicht haben in einer Studie enuretische Episoden hervorgerufen. Die pathogenetische Bedeutung der verminderten funktionellen Blasenkapazität wird unterschiedlich diskutiert. Eigene urodynamische Untersuchungen bei Kindern mit therapierefraktärer klinisch monosymptomatischer Enuresis nocturna konnten einen hohen Prozentsatz pathologischer funktioneller Blasenkapazität nachweisen.

Psychosoziale Ebene

Es gibt keine spezifische Assoziation mit bestimmten psychischen Auffälligkeiten. Risikofaktoren vor allem bei der sekundären Enuresis beziehen sich einerseits auf Verluste im weitesten Sinn, wie zum Beispiel Trennung, Scheidung, Todesfälle, Geburt eines Geschwisters, extreme Armut, Delinquenz der Eltern, Deprivation, Vernachlässigung, mangelhafte Unterstützung bei Entwicklungsschritten, andererseits auf einen Krankheitsgewinn durch Regression: die Ausscheidung zieht Zuwendung in Form von Versorgungshandlungen durch die Eltern nach sich.

Unbestätigte und kontroverse Ursachen

Tiefes Schlafen

Viele Eltern berichten, dass ihre bettnässenden Kinder sehr tief schlafen. Forschung in diesem Bereich hat einige widersprüchliche Ergebnisse ergeben. Studien zeigen, dass Kinder während allen Schlafphasen bettnässen, nicht nur in den tiefsten (Phase 4, oder Phasen 3 und 4). Eine aktuelle Studie zeigt jedoch, dass bettnässende Kinder schwerer aufzuwecken sind.^[9] Einige Literatur zeigt eine mögliche Verbindung zwischen Schlafstörungen und ADH-Produktion auf. Ungenügend vorhandenes ADH könnte es schwieriger machen, von leichtem Schlaf in den Wachzustand zu wechseln.^[10]

Stress

Stress ist keine Ursache für primäre Enuresis nocturna, aber er ist weitläufig akzeptiert als ein Grund, zum Bettnässen zurückzukehren (sekundäre Enuresis nocturna). Forscher, die Kinder untersuchten, die noch nicht gelernt hatten, trocken zu bleiben, finden „keine Verbindung zum sozialen Hintergrund, Stress im Alltagsleben, familiären Konstellationen oder der Anzahl von Wohnorten.“^[10] Auf der anderen Seite ist Stress schon ein Grund dafür, dass einige wieder zum Bettnässen zurückkehren. Forscher haben herausgefunden, dass der Umzug in eine neue Stadt, elterliche Konflikte oder Scheidung, die Ankunft eines neuen Babys, oder der Verlust eines Angehörigen oder eines Haustieres Unsicherheit hervorrufen kann, was dazu beitragen kann, wieder zum Bettnässen zurückzukehren.^[11]

Lebensmittelallergien

Für manche Patienten könnten Lebensmittelallergien eine Rolle spielen. Diese Verbindung ist allerdings nicht weitläufig anerkannt und benötigt weitere Forschung.^[12][13]

Löwenzahn

Anekdoten und Volksweisheiten erzählen, dass Kinder, die mit Löwenzahn herumspielen, dadurch bettnässen. Löwenzahn wird für ein starkes Diuretikum gehalten.^[14] Löwenzahn wird auf schwäbisch „Bettsaicher“ genannt. Englische Volksnamen für Löwenzahn sind peebeds und pissabeds.^[15] Im Französischen werden Löwenzähne pissenlit genannt, was „ins Bett machen“ bedeutet; ähnlich ist es mit piscialletto im Italienischen, und mit meacamas im Spanischen.^[16]

Symptomatik und Diagnostik

Enuresis diurna

Man unterscheidet allgemein zwischen verschiedenen Formen des Tagnässens: Spielnässen, Konfliktnässen und die Giggle-Inkontinenz. Beim Spielnässen ist das Kind so in sein Spiel vertieft, dass es den Drang nicht wahrnimmt. Beim Konfliktnässen ist das Einnässen oft eine Folge eines vorhergegangenen Konflikts mit Erwachsenen oder anderen Kindern. Bei der Giggle-Inkontinenz handelt es sich um eine Form des Einnässens, bei dem in Folge von Lachen (aber auch anderen körperlichen Reaktionen) der Blasensphinkter nicht mehr vollständig kontrolliert werden kann und sich so (meist nur kleinere Mengen) entleeren. Nicht immer lässt sich Tagnässen eindeutig einer dieser Kategorien zuordnen.

Enuresis nocturna

Typischerweise wird über „patschnasse“ Betten infolge des nächtlichen Einnässens berichtet, das Bett „schwimme“. Das Kind schlafe ausgesprochen tief und sei mitunter schwer erweckbar bzw. werde durch das Einnässen nicht wach. Etwa ein Drittel der Kinder nässt jede Nacht ein, gut ein Drittel an mehreren Nächten in der Woche, bei weniger als 3 Nächten handelt es sich um eine milde Form der Enuresis. Charakteristisch für die primäre Enuresis nocturna ist das Fehlen jeglicher Tagessymptomatik, wie Pollakisurie, imperativer Harndrang, Schwierigkeiten der Miktion, Einnässen bzw. tröpfelnder Urinverlust am Tag und Harnwegsinfekte. Die Befragung muss noch die Familienanamnese sowie die Trinkgewohnheiten und etwaige Vorbehandlungen beinhalten, auch sollten Stuhlgewohnheiten (Ausschluss Enkopresis, Obstipation) erfragt werden. Diese Anamnese ist Teil der hier ausschließlich nötigen Basisdiagnose. Liegt zusätzlich zur Enuresis ein abnormales Miktionsverhalten vor, muss das nächtliche Einnässen als Teilkomponente einer vorliegenden Form einer kindlichen Harninkontinenz verstanden werden. Nur dann ist eine weiterführende Diagnostik erforderlich.

Allgemeine Untersuchungen

Neben der Anamnese ist eine körperliche Untersuchung und eine Untersuchung des Harns (Urinstatus) unabdingbar. Außerdem sollte eine Ultraschalluntersuchung (Sonografie) der Nieren und Harnwege durchgeführt werden, um körperliche Fehlbildungen sicher auszuschließen. Ebenso ist die Auswertung eines Blasentagebuches oder Miktionsprotokolls für eine Diagnose absolut notwendig. Nur so können Trink- und Miktionsfehlverhalten entdeckt werden und Informationen über die Blasengröße und die Urinmenge, während des Tages und die Menge, die während der Nacht produziert wird. Hier nochmal die Punkte der Basisdiagnostik:

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung umfasst Abdomenpalpation, Inspektion der Lumbosakralregion und des Genitale. Hierdurch kann der Arzt einen ersten Eindruck gewinnen, ob noch andere körperliche Ursachen vorliegen können. Die Erhebung des neurologischen Status ist ebenfalls obligat.

Urinuntersuchung

Bei der Urinuntersuchung wird ermittelt, ob eine bakterielle Infektion vorliegt, auch wird der Sedimentstatus ermittelt. Dabei muss eine Urinprobe abgegeben werden. Die Bestimmung des spezifischen Gewichtes und der Urinmenge getrennt nach Tag- und Nachturin sollte obligat sein. Bei männlichen Patienten wird diese aus dem Mittelstrahl entnommen, bei weiblichen Patienten meist mit Hilfe eines Katheters. Diese Untersuchung ist nicht schmerzhaft, kann aber bei Katheterentnahme oft als unangenehm empfunden werden. Die Urinprobe wird dann bebrütet und durch das unterschiedliche Wachstum der Bakterien kann dann der ursächliche Stamm herausgefunden und gezielt behandelt werden.

Ultraschall

Aus den Informationen kann der Arzt erste Rückschlüsse auf die mögliche Ursache der Enuresis ziehen. Es werden die Bauchorgane untersucht und auffällige Befunde, wie Nieren- und Blasensteine, Fehlbildungen und Tumore können so erkannt werden. Auch kann man bei der Blase vor und nach dem Wasserlassen Aussagen treffen über Speichervolumen und evtl. der Restharnmenge treffen. Dabei sollte auch die Beurteilung der Blasenwanddicke erfolgen.

Sternkarten für trockene Nächte

Zur Erhebung der Schwere einer Enuresis nocturna und zur Überwachung der Behandlung wird ein Kalender geführt. Dieser wird kindgerecht gestaltet, dabei können zum Beispiel Wolken und Sterne oder Sonne und Regen als Symbole verwendet werden. Den Kindern zeigt es spielerisch den Erfolg an. Für jede trockene Nacht kann zum Beispiel ein Stern in das Protokoll eingezeichnet werden.

Blasentagebuch oder Miktionsprotokoll

hier werden über 2 bis 3 Tage und Nächte die Miktionsvolumina und -zeiten registriert, sowie wann das Kind was und wie viel trinkt. Es werden in dem Blasentagebuch aber auch Blasenbesonderheiten notiert, z. B. auffällige Tagessymptome, wenn z.B. die Unterhose feucht ist, oder ob ein plötzlicher Harndrang bestand. Außerdem wird im Blasentagebuch notiert wann das Kind Stuhlgang hatte und wie dieser beschaffen war.

Es gibt zwei Methoden, um bei einem Kind die nächtliche Urinmenge zu ermitteln: 1) Während der Nacht wird das Kind einmal vor (2 Stunden nach dem Einschlafen) und einmal nach Mitternacht (5 Stunden nach dem Einschlafen) aufgeweckt und zur Spontanmiktion in einen Messbecher aufgefordert. 2) Oder aber das Kind trägt Nachts ein Windelhöschen. Dieses wird nass gewogen und von diesem Gewicht wird das Gewicht der trockenen Hose abgezogen. Die Differenz ergibt die Urinmenge, die das Kind nachts gelassen hat, wobei 1 Gramm = 1 Milliliter entspricht. Zur nächtlichen Urinmenge wird die erste Harnportion in der Früh nach dem Aufwachen hinzugezählt. Das ergibt Gesamtnachtharnmenge. Diese sollte die altersgemäße Blasenkapazität nicht überschreiten, die sich folgendermaßen errechnet:

Altersgemäße Blasenkapazität: (Alter des Kindes +1) x 30 = ml Harn (Beispiel für ein 7 jähriges Kind: (7+1) * 30 = 240 ml Bei einem siebenjährigen Kind erwartet man eine Blasenkapazität von 240 ml))

Anderenfalls kann ein ADH-Mangel vermutet werden. Eine direkte ADH-Messung ist kaum möglich, da der Spiegel dieses Hormons an der Grenze des Messbaren (bei etwa 1 pg) liegt. Bei einer Nachtharnmenge, die die altersgemäße Blasenkapazität übersteigt, ist der Einsatz von Desmopressin angezeigt.

Häufig lassen sich durch diese einfachen Objektivierungsmaßnahmen zwischen den anamnestisch erhobenen Daten und den objektiv erhaltenen Befunden erhebliche Diskrepanzen feststellen.

Weitere Untersuchungen

Nach der körperlichen Untersuchung des Patienten werden bei Verdacht auf eine schwerwiegende Erkrankung oder bei unklarem Befund weitere Untersuchungen durchgeführt:

• Röntgenuntersuchungen
• Uroflowmetrie
• Flow-EMG
• Urodynamik
• Blasenspiegelung

Weiterführende Untersuchungen

Bei sekundären Enuresis können neben den körperlichen Ursachen auch seelische Ursachen eine Rolle spielen, so das der Arzt in diesen Fällen ggf. nach seelischen Auslösern für das erneute Einnässen suchen sollte. Da hier aber das Spektrum der Ursachen sehr weit gestreut ist, kann an dieser Stelle nur ein kurzer Überblick gegeben werden, nach welchen Ursachen bei der Diagnostik gesucht wird. Es sind hier folgende Punkte zu nennen.

Psychiatrische Komorbidität und Begleitstörungen

Generell ist die psychiatrische Komorbidität höher bei tags Einnässenden als bei nächtlichen Enuretikern, höher bei der Harninkontinenz, bei Miktionsaufschub und der Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination als bei der idiopathischen Dranginkontinenz und höher bei der sekundären als bei der primären Enuresis nocturna. Besonders niedrig ist die psychiatrische Komorbidität bei der primären monosymptomatischen Enuresis nocturna. Expansive, externalisierende Störungen sind häufiger als emotionale, introversive Störungen, spezifisch finden sich:

• Enkopresis und Obstipation bei tags Einnässenden
• Emotionale, introversive Störungen bei der sekundären Enuresis nocturna
• Oppositionelle Störungen des Sozialverhaltens bei der Harninkontinenz bei Miktionsaufschub
• ADHS mit oder ohne Störung des Sozialverhaltens bei primärer Enuresis

Störungsrelevante Rahmenbedingungen

Um eine Aussage treffen zu können, wie stark das Kind durch die Enuresis belastet wird, ist eine genaue Befragung des Kindes und der Bezugspersonen notwendig. Dabei wird besonderer Wert auf den Leidensdruck, soziale Einschränkungen, negative Folgen wie Hänseln durch andere Kinder, Krankheitsvorstellungen, Motivation, Umgang der Eltern mit dem Symptom gelegt. Wird es als sehr belastend erlebt, besteht eine ausreichende Unterstützung von seiten des Umfeldes, die eine Umsetzung der therapeutischen Interventionen möglich machen? Sind weitere komorbide Erkrankungen vorhanden?

Erst wenn alle diese Punkte geklärt sind, ergibt sich ein Bild vom tatsächlichen Leidensdruck, unter dem sich das Kind befindet. Hierbei ist es wichtig, auch die Eltern oder die Bezugsperson mit in die Befragung einzubeziehen. Die Behandlung der Enuresis richtet sich dann nach den Ergebnissen dieser Befragungen. Da eine erfolgreiche Behandlung nur möglich ist, wenn auch die Eltern mitarbeiten, sollten diese mit in die Entscheidung des Behandlungsweges einbezogen werden.

Therapie der Enuresis nocturna

Eine Therapie der Enuresis setzt eine ausführliche Diagnostik und dann ein entsprechendes individuelles, den Ursachen entsprechendes Vorgehen voraus. Der erste Schritt besteht in einer Beratung und Information der Familie über das Bettnässen. Hier wird vor allem mit Verstärkung, Entlastung, Entmystifizierung des Problems, Motivation und ggf. mit Kalenderführung gearbeitet Urotherapie. Entsprechend den aktuellen pädiatrisch urologischen internationalen Leitlinien (von 2009) wird je nach Ergebnis der Auswertung des Blasentagebuches und des Anamnesegespräches entweder eine Therapie mit Desmopressin oder eine Apparative Verhaltenstherapie (AVT) mittels Weckapparaten (apparative Enuresistherapie, vgl. Abschnitt Weckgeräte) empfohlen.

Psychologische Therapie

Verhaltens- und Problemanalyse

Die Grundlage jeder verhaltenstherapeutischen Behandlung ist die Verhaltens- und Problemanalyse zur genaueren Abklärung und Diagnostik der Problematik. Hierzu erfolgen Gespräche mit den Eltern und dem Kind. Dabei werden Angaben zum Symptom selbst gemacht, wie die Beschreibung des Bettnässens (Häufigkeit, Stärke) und es werden Aspekte erfasst, die zeitlich mit dem Symptom in Beziehung stehen könnten. Dies können Merkmale sein wie abendliche Aufregung, Streit oder eine anstehende Klassenarbeit. Auch die Schilderung eines typischen Tagesablaufs ist ein wichtiger Gesprächspunkt. Hieraus können sich wertvolle Hinweise ergeben die dem Therapeuten helfen, die Beziehung zwischen Eltern und dem Kind zu verstehen. Zum Beispiel scheint es einen deutlichen Zusammenhang zu geben, dass Mädchen häufiger nach Meinungsverschiedenheiten innerhalb der Familie einnässen. Zum Beispiel könnten die unterschiedlichen Erziehungsweisen der Eltern zu einem wichtigen Gesprächsinhalt werden. Auch eine möglicherweise problematische Beziehung zwischen den Eltern kann hierbei zum Vorschein kommen und als eventuelle Ursache in Betracht gezogen werden. Ein ebenfalls wichtiger Punkt ist die Reaktion der Eltern auf das Bettnässen. Außerdem werden körperliche Merkmale wie Fieber, Erkältung und Schlaftiefe erfasst, denn ein eventueller Zusammenhang von solchen physischen Aspekten mit psychischen Ursachen ist zu berücksichtigen. Zudem werden allgemeine Entwicklungsdaten des Kindes erhoben wie Schwangerschaft, Krankheiten, Unfälle und Daten über die frühkindliche Entwicklung. Dabei könnte man auf das Problem der Sauberkeitserziehung in der Familie stoßen und eventuelle Zusammenhänge mit dem Bettnässen erkennen. Weiter wird auf psychosoziale Lebensumstände wie Kindergarten oder Schule eingegangen, denn auch Schulangst kann auslösend für Bettnässen sein.

Apparative Verhaltenstherapie mittels Weckgeräten

Ein Weckapparat ist ein Gerät zur Feuchtigkeitsmessung, das (ähnlich einem Wecker) ein Alarmsignal abgibt, sobald Feuchtigkeit (Urin) an den Messfühler gelangt (siehe auch Klingelhose). Die Weckgeräte beruhen auf dem Prinzip, dass die Kinder durch den Alarm geweckt werden und der Miktionsreflex unterbrochen wird. Die Methode wurde erstmals in den 1930er Jahren angewandt, und seitdem wissenschaftlich eingehend erforscht und weiterentwickelt. Die Wirkweise ist noch weitgehend unklar, diskutiert werden lerntheoretische Modelle der klassischen Konditionierung (konditionierte Entleerungshemmung) und des Vermeidungslernens (Vermeidung des lästigen aversiven Signals durch rechtzeitiges Erwachen, vgl. negative Verstärkung). Eine wichtige Rolle spielen vermutlich auch Kognitionen des Kindes und seiner Umgebung (Erfolgserwartungen steigen, Selbsteinschätzung verbessert sich etc., vgl. Kognitive Verhaltenstherapie). Die durchschnittliche Behandlungsdauer beträgt 7-12 Wochen. Nässt das Kind 14 Nächte hintereinander nicht ein, ist dies als Erfolg zu werten und die Alarmtherapie zu beenden. Das Gerät sollte dennoch für einen Zeitraum von 6 Monaten weiter bereitgehalten werden. Wenn das Kind wieder anfängt, mindestens 2x in der Woche einzunässen (Rückfall), sollte eine Nachbehandlung durchgeführt werden. Stellt sich nach spätestens 6 Monaten kein Erfolg (Einnäßhäufigkeit um mindestens zwei Drittel reduziert) ein, sollte man die Behandlung abbrechen und (falls nicht bereits geschehen) einen Urologen aufsuchen. Das für alle Beteiligten sehr anstrengende Verfahren erfordert Motivation, Mitarbeit und Lernbereitschaft. Die Heilungsraten sind jedoch hoch (75-85%), ca. 60% der Geheilten haben keinen Rückfall. Die meisten Rückfälle erfolgen in den ersten vier Monaten nach Therapieende, etwa 90% der Rückfälligen sind jedoch nach ein bis zwei Nachbehandlungen langfristig "trocken".^[17]

Wecktraining

Wenn das Kind durch das Weckgerät nicht wach wird, kann nach ca. drei Nächten ein Wecktraining durchgeführt werden (auch ohne Weckgerät möglich). Hierbei wird das Kind erst leise, dann laut mit Namen angesprochen, dann ertönt das Signal, und anschließend wird das Kind wachgerüttelt. Bei ungünstigen Aufwachzeiten kann mit Hilfe des Wecktrainings auch eine allmähliche Verschiebung des Aufwachzeitpunktes nach vorne oder nach hinten traininert werden.

Kalenderführung und positive Verstärkung

Die Motivationstheorie geht von dem Prinzip aus, dass das Kind selbst aktiv werden muss, um das eigene Problem zu erfassen und das Verhalten zu verändern. Hilfreich ist das Führen eines Kalenders mit Eintragung der trockenen Nächte. Diese Protokolle sind bei kleineren Kindern sehr beliebt und erhöhen die Aufmerksamkeit auf den zu machenden Lernschritt. Danach sollte das Kind einen Verstärkerplan (Sonne-Wolken-Kalender) führen, in dem es für jede trockene Nacht eine Sonne und für jede nasse Nacht eine Regenwolke einträgt (Dieses System hat aber nur dann einen Sinn, wenn das Kind auch behandelt wird). Auch Belohnungen können hilfreich sein. Die Kinder werden aber nicht für trockene Nächte belohnt (denn sie können ja nichts dafür, wenn sie einnässen), sondern dafür, dass sie gut mitarbeiten - z.B. wenn sie sich an die Trink- und Miktionsregeln halten, die im Rahmen einer Urotherapie vereinbart worden sind.

Rückhaltetraining

Übungen zur Blasenkontrolle ("retention control") werden vor allem bei Enuresis diurna eingesetzt. Die Übungen tagsüber können sich jedoch auch positiv auf die Blasenkontrolle nachts auswirken. Zum Beispiel soll das Kind den Urin so lange als möglich zurückhalten (z.B. erst fünf, dann zehn Minuten usw.), um ihm die Blasendehnung bewusst zu machen. Hierzu kann es sinnvoll sein, die Tagestrinkmenge auf zwei Liter am Tag zu erhöhen. Beides wird positiv verstärkt (s.o)^[18]. Auch ein willkürliches Unterbrechen des Harnstrahles fördert das Bewusstsein über die Kontrolle.

Intensivtraining nach Azrin / Dry-Bed-Training

Hier kommen mehrere Therapiekomponenten zum Einsatz, z.B.:

• hohe Flüssigkeitsaufnahme und häufige Toilettengänge
• Diskriminationstraining (nass versus trocken)
• Weckgerät/Klingelhose
• Belohnung/Verstärkung für "Erfolge"
• Token-Programm

Das sehr aufwändige Programm empfiehlt sich vor allem für retardierte oder behinderte Kinder.^[18]

Pharmakotherapie

In der Medizin ist die Behandlung mit dem Medikament Desmopressin am weitesten verbreitet. Diese synthetisch hergestellte Substanz ist dem bereits beschriebenen körpereigenen Hormon ADH (Vasopressin) nachempfunden und kann, ähnlich wie das Hormon selbst, die Harnbildung in der Nacht verringern. Bei einer Nachtharnmenge, die die altersgemäße Blasenkapazität übersteigt, ist der Einsatz von Desmopressin die Therapie der Wahl. Grundsätzlich wird bei jedem Kind mit einer Dosis von 20 µg unmittelbar vor dem Schlafengehen begonnen (Riccabona Schema). Ist das Kind innerhalb von 48 Stunden nicht trocken, so wird die Dosis verdoppelt. Die Maximaldosis wird für mindestens 4 bis 6 Wochen belassen; erst nach einer durchgehenden Trockenheit über diesen Zeitraum wird die Dosis Schritt für Schritt reduziert. Neueste Studienergebnisse haben gezeigt, dass das Ausschleichen nach Marschall-Kehrel eine mehr als 85% Heilungsrate mit sich bringt. Hierbei werden die Zeitabstände, zu denen das Medikament eingenommen wird, verlängert - erst zwei Wochen lang jeden zweiten Tag, dann jeden dritten Tag und so weiter. Wird das Kind während der „Ausschleichphase“ wieder nass, so muss die Dosis wieder auf die ursprünglich erfolgreiche Menge erhöht werden. Desmopressin wird als Tablette oder Schmelztablette verabreicht. Die Schmelztablette hat verschiedene Vorteile: weil der Wirkstoff der Schmelztablette über die Mundschleimhaut aufgenommen wird, ist eine geringere Wirkstoffmenge erforderlich. Bei vielen Kindern gelangt der Wirkstoff über die Mundschleimhaut besser in den Blutkreislauf als über den Darm und hat daher einen besseren Wirkungsgrad. Außerdem wird die Schmelztablette ohne Flüssigkeit eingenommen, was positiv ist, weil nach der Einnahme des Wirkstoffes nichts mehr getrunken werden sollte.

Das synthetische Vasopressin-Analogon erhöht die Wasserrückresorption aus dem Primärharn, wirkt etwa zehn Stunden und beeinflusst den Blutdruck nicht. Die antidiuretische Potenz ist höher als die von Vasopressin. Desmopressin kann mit einer >85-prozentigen Erfolgsrate aufwarten, wenn es wie oben erläutert, ausgeschlichen wird.

Sonstiges

Eltern können ihr Kind beim Trockenwerden unterstützen. Für das Kind sollten die ersten Erfahrungen mit Topf oder Toilette nicht unangenehm sein; Dauersitzungen, Kälte oder ein wackliger Topf können dazu führen. Darüber hinaus empfiehlt sich, dass das Kind den Zeitpunkt für die erste Topferfahrung selbst bestimmen darf. Hierbei hilft, wenn es bei anderen Familienmitgliedern bereits gesehen hat, was es auf der Toilette soll. Übrigens werden Kinder im Sommer leichter trocken als im Winter, weil sie bei Wärme die Schließmuskeln besser kontrollieren können als bei Kälte. Schimpfen ist keine gute Maßnahme, auch wenn Kinder hin und wieder eine nasse oder volle Hose haben. Gründe hierfür können schwierige Situationen sein, wie z. B. der Eintritt in den Kindergarten, die Geburt eines Geschwisterchens oder der Streit zwischen den Eltern.

Das Kind sollte entsprechend seinem Alter am „Beseitigen“ der Folgen seines Bettnässens, also z. B. am Abziehen und Waschen des Bettzeugs oder am Entsorgen gebrauchter Windeln beteiligt werden, oder dieses sogar ganz selbst übernehmen, wenn es alt genug ist. Dies hilft sehr viel besser als Schimpfen, und das Kind/der Jugendliche lernt, Verantwortung zu übernehmen.

Eine weitere, oft bei den Eltern verbreitete Behandlungsmethode ist die Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr am Abend. Dabei sollte allerdings bedacht werden, dass das Kind so schwer lernen kann nachts auf die Toilette zu gehen, da ja kein, oder kaum Urin in der Blase vorhanden ist. Aus diesem Grund gilt diese Maßnahme heute als überholt.

Windeln sind nicht grundsätzlich falsch. Sie können zumindest helfen, die auffälligsten Auswirkungen (nasses Bett, nasser Schlafanzug) zu mildern. Ein Blick in die USA oder europäische Länder wie Großbritannien, Frankreich, Schweiz, usw. zeigt einen viel unverkrampfteren Umgang mit Windeln bei Bettnässen. Viele Kinder bzw. Jugendliche empfinden Windeln nach anfänglichem Zögern als echte Erleichterung/Entlastung. Werden betroffene Kinder/Jugendliche befragt, empfinden sie gerade das Aufwachen in einem nassen Bett oder Schlafanzug als frustrierend und demütigend.

Therapie der Enuresis diurna

Im Vergleich zum Bettnässen wird ein Einnässen tagsüber etwas anders behandelt. Diese Behandlung ist von der Art der Beschwerden abhängig. Eine kleine Übersicht der Behandlungsmethoden ist unten dargestellt.

Behandlung der idiopathischen Dranginkontinenz

Das Ziel ist eine Wahrnehmung und Kontrolle der Drangsymptome ohne Haltemanöver (wie Beine zusammenpressen). Die Kinder sollen dabei den Harndrang wahrnehmen, sofort die Toilette aufsuchen und auf Haltemanöver als Gegenmaßnahmen verzichten. In einem sogenannten „Fähnchenplan“ werden Miktionen ohne Einnässen als Fähnchen, Einnässepisoden als Wolken dargestellt. Dies kann durch Belohnen des Kindes verstärkt werden. Falls diese Maßnahmen nicht ausreichen, ist häufig eine Behandlung mit dem Medikament Oxybutinin notwendig. Dies stellt die Blase ruhig durch eine Entspannung des Blasenhohlmuskels. Die Nebenwirkungen sind eher gering und bilden sich nach Reduktion des Medikamentes rasch zurück.

Behandlung der Harninkontinenz bei Miktionsaufschub

Zunächst müssen Eltern und Kind beraten und entlastet werden. Der Zusammenhang zwischen dem Zurückhalten des Urins und dem Einnässen müssen erklärt und erläutert werden. Das Ziel ist es, dass das Kind häufiger (mindestens 7 mal am Tag) auf die Toilette geht. Dies wird ebenfalls in einem Kalender protokolliert und kann durch kleine Belohnungen verstärkt werden. Wegen der Häufigkeit anderer Verhaltensauffälligkeiten sind häufig weitergehende therapeutische Maßnahmen notwendig.

Behandlung der Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination

Hierbei sind spezielle Behandlungen mit Biofeedback-Methoden am effektivsten. Dabei wird der Harnfluss und die Anspannung im Beckenboden (während des Wasserlassens) über spezielle Apparaturen dem Kind optisch oder über Geräusche widergespiegelt. Das Ziel ist dabei eine bewusste Wahrnehmung von körperlichen Abläufen, die sonst nicht wahrgenommen werden. Schon nach wenigen Trainingstagen zeigt sich bei den meisten Kindern eine deutliche Besserung, wenn die Behandlung korrekt durchgeführt wird.

Pingpong zwischen Funktionsstörung und Entzündung

Besonders, wenn tagsüber nur kleinere Urinmengen abgehen, kann eine Blasenentzündung beteiligt sein, die ärztlich abzuklären ist. Der Harnverlust, ein Zeichen für eine Störung von Schließmuskel und Blasenmuskel, tritt sehr häufig zusammen mit Blaseninfektionen auf: In einer schwedischen Studie mit Siebenjährigen waren 8,4 % der Mädchen und 1,4 % der Jungen betroffen.

Auch fanden Wissenschaftler bei einer Studie mit Zehn- bis Elfjährigen ähnliche Häufigkeiten. Als die Forscher bei dieser Studie die Eltern befragten, erkannten sie, dass diese dem zumeist harmlosen nächtlichen Einnässen sehr viel mehr Bedeutung beimessen als der Harninkontinenz am Tag, hinter der eine Infektion stecken kann. Eine so genannte Dranginkontinenz ist dann eine der Folgen. Die Muskulatur, die für die Entleerung der Harnblase sorgt, ist überaktiv und zieht sich zusammen, noch bevor die Blase voll ist. Bei manchen Kindern fließt der Urin zum Teil wieder in die Blase zurück. Dieser Restharn ist ein idealer Nährboden für Bakterien. So kommt es immer wieder zu Entzündungen der Harnblase. Es ist daher wichtig, die Blasenentzündung gleichzeitig mit der Inkontinenz zu behandeln und die Ursache wiederkehrender Infektionen aufzuspüren.

Wichtig bei der medikamentösen Behandlung kindlicher Inkontinenz ist die Gabe von Antibiotika, falls eine Blasenentzündung vorliegt. Bei Dranginkontinenz können, zusätzlich zum Blasentraining, so genannte Anticholinergika eingesetzt werden. Deren Wirksamkeit kann jedoch noch nicht eindeutig beurteilt werden. Bisherige Studien, zeigen keinen deutlichen Unterschied in der Wirkung von Anticholinergika, Placebo und Blasentraining.

Behandlung einer möglichen ADS

Falls die Enuresis durch ein Aufmerksamkeitsdefizit verursacht wird, muss dieses behandelt werden.

Stationäre Behandlung

Eine stationäre Behandlung der Enuresis kann angezeigt sein, wenn die oben genannten Therapiemethoden im familiären Rahmen nicht durchgeführt werden können, starker Leidensdruck das Kind belastet oder eine ausgeprägte psychische Begleitproblematik besteht.

Es ist nachgewiesen, dass einnässende Kinder oft ein geringeres Selbstwertgefühl haben als nicht-enuretische Kinder, wobei es hier fraglich ist, ob das geringere Selbstwertgefühl eine Folge des Einnässens ist oder umgekehrt. Leider ist Einnässen auch immer noch ein Tabuthema, Eltern und Kinder schämen sich darüber zu sprechen. Auf der anderen Seite wird häufig das Problem des Einnässens außerhalb der Familie mit Verwandten oder Freunden besprochen, was nicht gerade das Vertrauensverhältnis des Kindes zu seinen Eltern fördert, da sich das Kind vor anderen bloßgestellt fühlt.

In solchen Fällen, kann es für das Kind oder den Jugendlichen hilfreich sein, sich bei der Beratungsstelle für Jugendhilfe zu melden.

Einzelnachweise

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Weblinks

• Bettnässen: keine Frage der Sauberkeitserziehung kindergesundheit-info.de : unabhängiges Informationsangebot der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)

Schultz-Lampel, Daniela et al.: Einnässen beim Kind. In: Dtsch Arztebl Int. Nr. 108(37), 2011, S. 613-20 (Übersichtsarbeit).

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