Evidenz-basierte Medizin

Evidenzbasierte Medizin (EbM, von englisch evidence-based medicine „auf Beweismaterial gestützte Heilkunde“) ist eine Richtung in der Medizin, die fordert, dass bei jeder medizinischen Behandlung patientenorientierte Entscheidungen ausdrücklich auf der Grundlage von empirisch nachgewiesener Wirksamkeit getroffen werden.

Der Begriff wurde Anfang der 90er Jahre von Gordon Guyatt aus der Gruppe um David Sackett an der McMaster University, Hamilton, Kanada, im "Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics" geprägt.^[1] Im deutschen Sprachraum wurde über das Konzept erstmals 1995 publiziert.^[2]

Definition und Anwendung

Definiert wird Evidenzbasierte Medizin (EbM) ursprünglich als der bewusste, ausdrückliche und wohlüberlegte Gebrauch der jeweils besten Informationen für Entscheidungen in der Versorgung eines individuellen Patienten ^[3]. EbM beruht demnach auf dem jeweiligen aktuellen Stand der klinischen Medizin auf der Grundlage klinischer Studien und medizinischen Veröffentlichungen, die einen Sachverhalt erhärten oder widerlegen – die sogenannte externe Evidenz.

In der klinischen Praxis der EbM bedeutet dies die Integration individueller klinischer Expertise mit der best verfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung, schließt aber auch die Patientenpräferenz mit ein. EbM kann aber auch den Verzicht auf Therapie beinhalten, d. h. zu wissen, wann keine Therapie anzubieten besser ist für den Patienten, als eine bestimmte Therapie anzubieten. ^[4].

Auf dieser Evidenz basierten individuellen Entscheidung für den einzelnen Patienten (engl. Evidence-based individual decision, EBID) aufbauend, wird der Bergiff EbM auch in der sogenannten Evidenzbasierte Gesundheitsversorgung (engl. Evidence-Based Health Care - EbHC) verwendet. Hierbei werden die Prinzipien der EbM auf organisatorische und institutionelle Ebene übertragen, d.h. die Behandlungsempfehlung wird nicht mehr nur auf den einzelnen Kranken, sondern auf eine Gruppe von Kranken und ganzen Bevölkerungen in Form von Behandlungsempfehlungen, -richtlinien oder Regulierungen übernommen. Dieses schließt die Anwendung in allen Bereichen der Gesundheitsversorgung einschließlich der Entscheidungen zur Steuerung des Gesundheitssystems ein ^[4][5].

Von Befürwortern der evidenzbasierten Medizin wird gelegentlich halb-humoristisch angemerkt, dass in vielen Krankenhäusern insbesondere im deutschsprachigen Raum zur Zeit mehr eine "Eminenz-basierte" als eine evidenzbasierte Medizin betrieben würde. Vereinfacht gesagt gelte in solchen Krankenhäusern der Grundsatz: "Was der Chefarzt/Oberarzt sagt, wird gemacht und weder hinterfragt noch diskutiert." Ein derartig autoritärer Führungsstil führe nicht nur zu einer subjektiv geprägten Medizin und einem blinden Autoritätsglauben, es würde auch dadurch jede Diskussions- und Fehlerkultur unterbunden oder sehr erschwert. Natürlich trage ein Chefarzt/Oberarzt die größte Verantwortung für ärztliche Entscheidungen und habe meist auch die größte klinische Erfahrung. Trotzdem seien die untergeordneten Ärzte, die in der Regel den Hauptteil dieser Entscheidungen auszutragen haben, ebenfalls aufgerufen, ihr eigenes Tun kritisch zu betrachten und trügen ebenfalls Verantwortung für ihr Handeln. Kein Chefarzt/Oberarzt sei allwissend und unfehlbar und jeder müsse sich an den Grundsätzen der guten ärztlichen Praxis, d.h. an wissenschaftlicher Evidenz messen lassen.

Umsetzung und Kriterien der evidenzbasierten Medizin

Evidenzbasierte Medizin fordert vom Arzt nicht nur klinische Expertise (das heißt Fachwissen am Krankenbett), sondern auch das Wissen, wie er sich die Ergebnisse aktueller wissenschaftlicher Forschung aneignet, wie er sie interpretiert und anwendet. Fachwissen ist ebenso erforderlich in der Gesprächsführung mit dem Patienten, vor allem in der Besprechung möglicher Nutzen und Risiken der verschiedenen Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten. Angestrebt werden sollte eine informierte Einwilligung. Die Umsetzung der EbM in die Praxis bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung in einem mehrstufigen Prozess. Dabei wird aus dem klinischen Fall eine relevante, beantwortbare Frage abgeleitet. Mit dieser Frage erfolgt die Recherche in der medizinische Literatur. Der recherchierte Literatur (Evidenz) muss nun kritisch bezüglich ihrer Validität und Brauchbarkeit bewertet werden. Es folgt die Anwendung der ausgewählten und bewerteten Evidenz beim individuellen Fall mit Abschließender Bewertung der eigenen Leistung des Behandelnden.

Da sich jedoch das gesamte medizinische Wissen sich derzeit alle fünf Jahre verdoppelt,^[6], ist der einzelne Arzt zunehmend überfordert, das für ihn Bedeutende in der Fülle des be- und entstehenden Wissens zu bestimmen. EbM setzt somit auch das Ziel, die Qualität der veröffentlichten medizinischen Daten zu bewerten und damit auch zu verbessern. In der Umsetzung von EbM versucht man an Hand von Bewertungskriterien und statistischen Mitteln hier Abhilfe zu schaffen. EbM stellt somit selbst eine junge Wissenschaft dar, die sich ebenfalls weiter entwickelt.

Der Wirksamkeitsnachweis in klinischen Studien erfolgt heutzutage durch statistische Verfahren, beispielweise dem Likelihood-Quotienten-Test, der Berechnung der Anzahl der notwendigen Behandlungen (en. number needed to treat NNT) oder der Receiver Operating Characteristic (ROC) – Kurve. Die EbM beschäftigt sich jedoch nicht mit der Durchführung von klinischen Studien selbst, sondern mit der systematischen Nutzung ihrer Ergebnisse. Entsprechend wurden EbM-Kriterien erarbeitet, nach denen klinische Studien und medizinische Veröffentlichungen eingeteilt werden können, um die Evaluierung und über den Evidenzgrad systematische Aussagen zu ermöglichen. Nach dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) gelten nachfolgende Level im Sinne der EbM:

• Level 1: Es gibt ausreichende Nachweise für die Wirksamkeit aus systematischen Überblicksarbeiten über zahlreiche randomisiert-kontrollierte Studien.
• Level 2: Es gibt Nachweise für die Wirksamkeit aus zumindest einer randomisierten, kontrollierten Studie.
• Level 3: Es gibt Nachweise für die Wirksamkeit aus methodisch gut konzipierten Studien, ohne randomisierte Gruppenzuweisung.
• Level 4a: Es gibt Nachweis für die Wirksamkeit aus klinischen Berichten.
• Level 4b: Stellt die Meinung respektierter Experten dar, basierend auf klinischen Erfahrungswerten bzw. Berichten von Experten-Komitees.

Diese Einteilung ist wichtig, um den Nutzen und die Risiken von Behandlungen angemessen beurteilen zu können (inklusive Nutzen und Risiken keiner Behandlung).^[7]

EbM-Prinzipien werden bei der Beurteilung und Einteilung von klinischen Studien verwendet. Sie können aber auch im Voraus, d. h. während des Entwurfs von klinischen Studien, hilfreich sein. Gut geplante und hochwertig durchgeführte, randomisierte kontrollierte klinische Studien, die genügend hohe Patientenzahlen aufweisen, erfüllen die Voraussetzungen, um später nach EbM-Kriterien vorteilhaft eingeteilt zu werden. Eine solche Planung beugt einer Unwirtschaftlichkeit von Geld und Ressourcen vor.^[8]

Zur Beurteilung der Qualität von klinischen Studien kann die sogenannte Jadad-Skala verwendet werden. Es wird damit die Qualität der Durchführung einer Studie beurteilt und nicht die Qualität der Ergebnisse. ^[9] Allerdings lassen sich aus der Studienqualität Rückschlüsse auf die Qualität der Ergebnisse ziehen.

Geschichte

Die Idee der evidenzbasierten Medizin lässt sich auf das in der zweiten Hälfte des im 18. Jahrhunderts von britischen Ärzten entwickelte Konzept der medical arithmetic zurückführen.^[10] Erstmalig findet sich die Bezeichnung in dem 1793 publizierten Artikel An Attempt to Improve the Evidence of Medicine des schottischen Arztes George Fordyce.^[11]

In Großbritannien wurde eine der ersten kontrollierten klinischen Studien durchgeführt. Schon 1753 veröffentlichte James Lind die Ergebnisse seines Versuchs, Skorbut mit Orangen und Zitronen zu behandeln. Im deutschsprachigen Bereich kommt dem in Wien tätigen, ungarischen Arzt Ignaz Semmelweis (1818–1865) die Erstautorenschaft für die Einführung der „systematischen klinischen Beobachtung“ in die medizinische Forschung zu (1848).

Die Gründung der modernen Ebm geht auf die Arbeitsgruppe um David Sackett im "[Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics]" an der McMaster University in Hamilton, Kanada, zurueck, wo David Sackett beginnend im Jahr 1968 als Gruendungsdirektor der Abteilung lehrte. Das 1972 erschienene Buch Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services von Professor Archie Cochrane, einem britischen Epidemiologen führten zu einer zunehmenden Akzeptanz von klinischer Epidemiologie und kontrollierten Studien. Cochranes Bemühungen wurden dadurch gewürdigt, dass ein internationales Netzwerk zur Wirksamkeitsbewertung in der Medizin - die Cochrane Collaboration – nach ihm benannt wurde.

Verbreitung und Lehre der evidenzbasierten Medizin

Die Verbreitung der EbM ist im deutschsprachigen Bereich maßgeblich durch die Institutionalisierung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin (DNEbM e. V.) befördert worden. Ziele dieser Fachgesellschaft sind die Weiterentwicklung und Verbreitung von Theorie und Praxis der Evidenzbasierten Medizin.

EbM wird auch in vielen Universitäten gelehrt. Die Umsetzung dieser Lehre von der Theorie in die Praxis ist jedoch noch umstritten. So ist inzwischen bekannt, dass praktische Kurse (Vorführen von EbM-Recherchen und das praktische Anwenden von EbM bei individuellen Patienten) zu besseren Lehrergebnissen führen würden.^[12]

Neben mehreren guten Lehrbüchern gibt es auch eine kostenlose Serie von Publikationen, die jedermann zugänglich sind. Die Serie stammt von der Kanadischen Medizinischen Gesellschaft.^{[13][14][15][16][17][18]}

Grenzen und Kritik an der evidenzbasierten Medizin

An ihrer Grenzen stößt die EbM, wenn zu wenig Evidenz vorliegt. So ist beispielsweise in der Pädiatrie EbM nicht so weit fortgeschritten wie z. B. in der Onkologie und Kardiologie. Der Hauptgrund dafür ist, dass große randomisierte kontrollierte klinische Studien in der Pädiatrie nicht sehr häufig durchgeführt werden bzw. an sich schwer durchzuführen sind. Dadurch ist nicht so viel Evidenz vorhanden wie es wünschenswert wäre.^[19][20] Diese Aussage trifft aber nicht für alle Bereiche der Pädiatrie zu, z. B. nicht für die pädiatrische Hämato-Onkologie.^[21]

Eine Gradwanderung kann auch eine zu enge Auslegung von EbM darstellen. So gibt es Sachverhalte, die seit langem und vollkommen geklärt sind, für die aber im Sinne der EBM keine ausreichende Evidenz vorliegt. Als Beispiel zur Illustration mag dienen, dass die sogenannte Vipeholm-Studie^[22] von 1954 die erste und letzte prospektive Untersuchung zur Verursachung der Karies durch Zucker war. Auch z. B. der Durchbruch der Ciclosporin-Behandlung in der Immunsuppression nach Organtransplantation erfolgte so rapide, dass es nur relativ wenige Untersuchungen hoher Evidenzstufen zum Vergleich mit dem vorher etablierten Schema (Cortison & Azathioprin) gibt. Bei einer hohen Eindeutigkeit von Ergebnissen verbieten sich weitere prospektive randomisierte Vergleichsstudien schon aus ethischen Gründen; die Tatsache, dass es zu einer Frage wenig belastbare Evidenz gibt, darf daher nicht so interpretiert werden, dass diese negativ zu beantworten sei. Angeführt wird in diesem Zusammenhang auch, dass eine gute Beweisführung in vielen Bereichen der Medizin nicht durchführbar oder zu umständlich sei. Fast alle ärztlichen Handlungen, die komplett unstrittig sind, seien nicht evidenzbasiert und würden es nie sein. Fehlen von bewiesenem Nutzen und Fehlen von Nutzen seien nicht das Gleiche.

Die Kehrseite einer offeneren Auslegung von EbM kann aber wiederum zur nicht konsequenten Anwendung führen. So kommt es auch vor, dass EbM in Bereichen der Medizin bzw. in Ländern, wo sie eigentlich weitgehend akzeptiert ist, in der Praxis nicht konsequent durchgeführt wird ^[23]

In anderen Bereichen der Medizin scheinen zumindest einige Ärzte sich gegen EbM zu wehren.^[24].

Weitere Argumente der Kritiker sind folgende:

1. Je mehr Daten in großen Studien zusammengezogen werden, um so schwieriger würde es, den Durchschnittspatienten der Studie mit einem speziellen Patienten zu vergleichen. So seien Studien mit einer großen Anzahl nicht ohne weiteres auf einen speziellen Einzelfall anwendbar. „Große Zahlen liefern ein statistisch gesehen genaues Ergebnis, von dem man nicht weiß, auf wen es zutrifft. Kleine Zahlen liefern ein statistisch gesehen unbrauchbares Ergebnis, von dem man aber besser weiß, auf wen es zutrifft. Schwer zu entscheiden, welche dieser Arten von Unwissen die nutzlosere ist.“ (Beck-Bornholdt, Dubben: 2003)
2. Kausalitäten können lange ungeklärt bleiben. In Beobachtungsstudien kann man oft nur von Korrelationen sprechen, manchmal von gesicherten Zusammenhängen. Aus anderen Zusammenhängen (etwa randomisierte Studien) kann hingegen auf eine Kausalität geschlossen werden.^[25] Daher sind randomisierte klinische Studien der Hauptbetrachtungsgegenstand der evidenzbasierten Medizin und dieser Kritikpunkt nicht ohne Weiteres nachvollziehbar.
3. Weiter werden Trugschlüsse bei den Endpunkten (Surrogat-Marker) von medizinischen Studien diskutiert.
4. Erfahrung, individuelle Entscheidungen und Emotionen würden bei der EbM nicht oder zu wenig anerkannt (stupide „Kochbuchmedizin“).
5. Die Forderung, den Wert einer medizinischen Behandlung für den einzelnen Betroffenen zu beurteilen, führt zum Begriff value based medicine. Dieser Wert im Kontext zum einzelnen Menschen betrachtet (biopsychosoziales Modell) wird als human based medicine bezeichnet. EbM könne bestenfalls ein erster Schritt auf dem Weg zur HbM sein.
6. Es gibt keinen Beweis dafür, dass die Behandlung nach EbM-Maßstäben für den einzelnen Patienten besser ist als die individuelle Therapieentscheidung durch den behandelnden Arzt.
7. Metaanalysen, die von Pharmafirmen gesponsert werden, sind oft falsch-positiv bewertet. ^[26]

Bei allen vorhandenen Problemen hat sich die evidenzbasierte Medizin in folgendem Punkt als erfolgreich bewiesen: Äußerungen medizinischer „Experten“ (eminenzbasierte Medizin) sind mehr als bisher hinterfragbar geworden. Ein Mindestmaß an überprüfbaren Belegen reicht nicht mehr aus, eine zunehmend skeptische Kollegenschaft zu beeindrucken. Behauptungen müssen durch Argumente ersetzt werden, die die einschlägige medizinische Literatur untermauern muss. Medizinisches Wissen ist mehr als bisher hinterfragbar geworden.

Quellen

• G. Guyatt, J. Cairns, D. Churchill, u. a. („Evidence-Based Medicine Working Group“): Evidence-based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. In: JAMA. 268:2420-5, 1992
• G. H. Guyatt, D. Rennie: User's Guides to the Medical Literature. In: JAMA. 270:2096-2097, 1993
• Definitionen und Instrumente des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin

Literatur

• R. Kunz, G. Ollenschläger, H. Raspe, G. Jonitz, N. Donner-Banzhoff (Hrsg.): Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis. 2. Auflage. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2007, ISBN 978-3-7691-0538-4 (Die Grundlagen der 'EbM' - erstmals Schritt für Schritt an Fallbeispielen aus der Versorgungspraxis im deutschsprachigen Raum).
• G. S. Kienle: Evidenzbasierte Medizin und ärztliche Therapiefreiheit. In: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 105, Heft, 25, 20. Juni 2008, S. 1381-1384 - [2].

Einzelnachweise

1. ↑ Are Doctors Just Playing Hunches? Das Time Magazine über EbM (15. Februar 2007)
2. ↑ Deutsches Netzwerk EbM: Chronik der EbM
3. ↑ Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-based Medicine: What It Is and What It Isn't. In: British Medical Journal. 312, 1996, S. 71-72
4. ↑ ^{a b} Torpy JM, Lynm C, Glass RM. JAMA patient page. Evidence-based medicine. JAMA. 2006 Sep 6;296(9):1192. Fulltext
5. ↑ Eddy DM. Evidence-based medicine: a unified approach. Health Aff (Millwood). 2005 Jan-Feb;24(1):9-17. PMID 15647211
6. ↑ Dietzel GTW. Von eEurope 2002 zur elektronischen Gesundheitskarte: Chancen für das Gesundheitswesen, Deutsches Ärzteblatt 99 (2002), A 1417 [1]
7. ↑ Elstein AS. On the origins and development of evidence-based medicine and medical decision making. Inflamm Res. 2004 Aug;53 Suppl 2:S184-9.
8. ↑ Coyle PK. Evidence-based medicine and clinical trials. Neurology. 2007 Jun 12;68(24 Suppl 4):S3-7. Review.
9. ↑ Kuhlen R, Rossaint R, Evidenzbasierte Medizin in Anästhesie und Intensivmedizin, Springer Verlag, 2005, ISBN 3-540-20042-8
10. ↑ William Black: Arithmetic and Medical Analysis of the Diseases and Mortality of the Human Species. London 1789
11. ↑ zitiert bei U. Tröhler: To Improve the Evidence of Medicine. The 18th Century British Origins of a Critical Approach. Royal College of Physicians of Edinburgh, Edinburgh
12. ↑ Coomarasamy A, Khan KS. What is the evidence that postgraduate teaching in evidence based medicine changes anything? A systematic review. BMJ. 2004 Oct 30;329(7473):1017. Review. Fulltext
13. ↑ Montori VM, Wyer P, Newman TB, Keitz S, Guyatt G. Tips for learners of evidence-based medicine: 5. The effect of spectrum of disease on the performance of diagnostic tests. CMAJ. 2005 Aug 16;173(4):385-90. Fulltext
14. ↑ Hatala R, Keitz S, Wyer P, Guyatt G. Tips for learners of evidence-based medicine: 4. Assessing heterogeneity of primary studies in systematic reviews and whether to combine their results. CMAJ. 2005 Mar 1;172(5):661-5. Fulltext
15. ↑ McGinn T, Wyer PC, Newman TB, Keitz S, Leipzig R, For GG. Tips for learners of evidence-based medicine: 3. Measures of observer variability (kappa statistic). CMAJ. 2004 Nov 23;171(11):1369-73. Fulltext
16. ↑ Montori VM, Kleinbart J, Newman TB, Keitz S, Wyer PC, Moyer V, Guyatt G. Tips for learners of evidence-based medicine: 2. Measures of precision (confidence intervals). CMAJ. 2004 Sep 14;171(6):611-5. Fulltext
17. ↑ Barratt A, Wyer PC, Hatala R, McGinn T, Dans AL, Keitz S, Moyer V, For GG. Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat. CMAJ. 2004 Aug 17;171(4):353-8. Fulltext
18. ↑ Wyer PC, Keitz S, Hatala R, Hayward R, Barratt A, Montori V, Wooltorton E, Guyatt G. Tips for learning and teaching evidence-based medicine: introduction to the series. CMAJ. 2004 Aug 17;171(4):347-8. Fulltext
19. ↑ Phillips B. Towards evidence based medicine for paediatricians. Arch Dis Child. 2006 Jun;91(6):532.
20. ↑ Phillips B. Towards evidence based medicine for paediatricians. Arch Dis Child. 2004 Jul;89(7):683-4.
21. ↑ ALL BFM 2000-Studie
22. ↑ GUSTAFSSON BE, QUENSEL CE, LANKE LS, LUNDQVIST C, GRAHNEN H, BONOW BE, KRASSE B: The Vipeholm dental caries study; the effect of different levels of carbohydrate intake on caries activity in 436 individuals observed for five years. Acta Odontol Scand. 1954 Sep;11(3-4):232-64.
23. ↑ Rahman SL, Kelion AD. Nuclear cardiology in the UK: do we apply evidence based medicine? Heart. 2004 Aug;90 Suppl 5:v37-40. Fulltext
24. ↑ Bos D. Reaction to "Evidence-based medicine in the Dutch language psychiatry, psychology and psychotherapeutic literature: remarkably present?" Remarkably absent. Tijdschr Psychiatr. 2006;48(4):341-2. Fulltext
25. ↑ Little RJ, Rubin DB: Causal Effects in Clinical and Epidemiological Studies via Potential Outcomes: Concepts and Analytical Approaches. In: Annual Review of Public Health. 21:121-45, 2000
26. ↑ Yank V., e.a.: Financial ties and concordance between results and conclusions in meta-analyses: retrospective cohort study. In: BMJ. 2007 Dec 8;335(7631):1202-5. Epub 2007 Nov 16, hier online; Kurzdarstellung in Deutsch: Tendenzielle Bewertungen von Metaanalysen. In: Deutsches Ärzteblatt 104 (2007), A 3290. pdf

Siehe auch

• Positivismus
• Evidenz (Begriffsklärung)
• Cochrane Library
• Evidenzklasse, Anzahl der notwendigen Behandlungen, prospektive Studien, retrospektive Studien
• Erkenntnistheorie, Ethik, Medizinische Wirksamkeit, Stage migration
• DNEbM, ÄZQ, G-I-N

Weblinks

• Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin (DNEbM e. V.)
• Deutsches Cochrane-Zentrum
• Universität Witten/Herdecke: Links Medizin und EbM
• Universität Witten/Herdecke: Online-Tutorial zur Evidenzbasierte Medizin