Gelenkverschleiß

Mediale Gonarthrose MR-Darstellung eines arthrotischen Kniegelenkes. Deutlich zu sehen sind die Osteophyten im medialen (mittigen) und lateralen Bereich des Gelenkspaltes und der Verschleiß oder Abrieb der Knorpelschicht im linken Bereich des Bildes. Der Knochen des Schienbeinkopfes im mittigen Bereich ist verdichtet, eine Reaktion auf den vermehrten mechanischen Stress. Die Knorpelschicht hat ihre Dämpfungsfunktion eingebüßt.

Nach einer nicht-amtlichen Definition bezeichnet der Begriff Arthrose (Syn. Arthrosis deformans – altgriech. ἄρθρον, „Gelenk“ und lat. deformare „verstümmeln“) in Deutschland einen „Gelenkverschleiß“, der das altersübliche Maß übersteigt. Ursächlich werden ein Übermaß an Belastung (etwa erhöhtes Körpergewicht), angeborene oder traumatisch bedingte Ursachen, wie Fehlstellungen der Gelenke, oder auch knöcherner Deformierung durch Knochenerkrankungen wie Osteoporose gesehen. Sie kann ebenfalls als Folge einer anderen Erkrankung (etwa Gelenkentzündung) entstehen (sekundäre Arthrose) oder mit überlastungsbedingter Ergussbildung (sekundäre Entzündungsreaktion) einhergehend (aktivierte Arthrose). ^[1] Die angloamerikanische Fachliteratur unterscheidet zwischen der Osteoarthrose (OA), bei welcher die Zerstörung der Gelenkflächen wahrscheinlich hauptsächlich auf Belastungseinwirkungen zurückzuführen sind, und der Osteoarthritis (RA), bei welcher die Gelenkdegeneration durch eine Entzündungskompenente im Vordergrund steht.

Grundsätzlich können alle Gelenke von arthrotischen Veränderungen betroffen werden. In Deutschland kann die Erkrankung am häufigsten im Kniegelenk lokalisiert werden.^[2] Arthrose ist einer der häufigsten Beratungsanlässe in einer allgemeinmedizinischen Praxis.^[3]

Einteilung

Klassifikation nach ICD-10
M15-M19	Arthrose
M47	Spondylose (einschl. Arthrose oder Osteoarthrose der Wirbelsäule, Degeneration der Gelenkflächen)
ICD-10 online (WHO-Version 2006)

Grundsätzlich unterscheidet man die primäre und die sekundäre Arthrose.

Bei der primären Arthrose wird eine biologische Minderwertigkeit des Knorpelgewebes unklarer Ursache angenommen. Sekundäre Arthrosen entstehen durch mechanische Überlastung (etwa bei Hüftgelenksdysplasie), entzündliche Veränderungen (etwa bei Arthritiden) oder metabolische Störungen (etwa bei Chondrokalzinose). ^[4] Die Häufigkeitsverteilung beider Formen wird kontrovers diskutiert.

Bei der Arthrose führt eine anfängliche Knorpelschädigung im weiteren Verlauf zu Veränderungen am Knochen:

• Im Stadium 1 kommt es zu Rauhigkeiten und Ausdünnung der Knorpelschicht, tangentiale Fissuren treten auf.
• Im Stadium 2 treten bereits Ulcerationen auf, das Bindegewebe und die Chondrozyten proliferieren.
• Im Stadium 3 wird hyaliner Knorpel durch Granulationsgewebe und minderwertigeren Faserknorpel ersetzt. Es bilden sich Pseudozysten aus nekrotischem Knorpel- und Knochengewebe (Geröllzyste).
• Im Stadium 4 flacht die Knochenplatte eines Gelenkes ab. Um den Druck auf dem Gelenk dennoch abzufangen bilden sich Randwülste am Knochen (Osteophyten).^[4]

Ursachen

Hüftgelenk – die mechanische Hauptbelastungszone ist blau dargestellt.

Hüftgelenks-Dysplasie – die mechanische Hauptbelastungszone ist im Vergleich zur Normalvariante deutlich verkleinert.

Grundsätzlich unterscheidet man die Arthrose auch nach ihrer Ursache. Der Arthrosis alcaptonurica liegt vermehrte Homogentinsäureablagerung in Gelenken bei vorbestehender Alkaptonurie, der hämophilen Arthrose regelmäßige intrartikuläre Blutungen bei Hämophilie (Blutergelenk) und der Arthrosis urica der mechanische Einfluss von Uratkristallen auf den gesunden Knorpel ursächlich zugrunde.^[5]

Klassische Ursache einer Arthrose stellt die Dysplasie von Gelenken dar. Am Beispiel der Hüfte wird deutlich, dass die mechanisch am meisten belastete Zone bei einer physiologischen Hüftstellung eine deutlich größere Fläche darstellt, als bei einer dysplastischen Hüfte. Die Belastungen durch die auf das Gelenk einwirkenden Kräfte sind von der Gelenkform jedoch weitgehend unabhängig. Sie verteilen sich im Wesentlichen auf die Hauptbelastungszone(n). Dadurch wird bei einer kleineren Zone eine höhere Druckbelastung als bei einer größeren auftreten. Die biomechanische Druckbelastung des Gelenkknorpels ist somit bei einer dysplastischen Hüfte größer als bei physiologischer Hüftstellung. Diese Gesetzmäßigkeit wird allgemein ursächlich für das gehäufte Auftreten arthrotischer Veränderungen an von der anatomischen Idealform abweichenden, tragenden Gelenken gesehen.

Sind die Folgen einer Verletzung für einen vorzeitigen Verschleiß verantwortlich, so spricht man von einer posttraumatischen Arthrose. Als weitere Ursachen einer sekundären Arthrose werden mechanische, entzündliche, metabolische, chemische (Chinolone), trophische, hormonelle, neurologische und genetische Gründe diskutiert. In den meisten Fällen wird die Entstehung der Arthrose als idiopathisch angesehen.^[6]

Medikamentöse Ursachen für eine Arthrose können z.B Antibiotika von Typ Gyrasehemmer (Fluorchinolone z. B. Ciprofloxacin, Levofloxacin) sein. Diese Chemotherapeutika führen in schlecht vaskularisierten Geweben (hyaliner Gelenkknorpel; Sehnengewebe) zu einer Chelatbildung mit Mg2+-Ionen, was zur Folge hat, dass irreversible Schäden am Bindegewebe entstehen. Diese Schäden sind bei Kindern und Jugendlichen in der Wachstumsphase in der Regel ausgeprägter. Tendinopathien und Arthropathien sind bekannte Nebenwirkungen dieser Medikamentenklasse. Beim Erwachsenen führen diese Antibiotika nach Informationen von unabhängigen Pharmakologen und Rheumatologen zu einem beschleunigten physiologischen Abbau des hyalinen Gelenkknorpels. ^[7] Auch eine langjährige Behandlung mit Marcumar kann durch Abnahme der Knochendichte bei Belastungen der Gelenkbinnenstruktur eine Arthrose begünstigen.

Neben dem Alter sind mechanische Überbelastungen, (Mikro-) Traumata, Destabilisierungen der Gelenke (durch Verlust der Sicherungsmechanismen) sowie genetische Faktoren als Risikofaktoren für Osteoarthrose bekannt. Jedoch sind weder Entstehung noch Interventionsmöglichkeiten vollständig geklärt. ^[8]

In einem von Osteoarthrose betroffenen Gelenk ist der Gehalt von Stickstoffmonoxid erhöht, Ähnliches konnte durch mechanische Reizung von Knorpelgewebe beobachtet werden ^{[9] [10] [11]}. Mechanische Krafteinwirkungen sind wahrscheinlich ursächlich an der Entstehung von Osteoarthrose beteiligt ^[12].

Prävalenz

Das Risiko an Arthrose zu erkranken erhöht sich mit zunehmenden Alter ^[13]. Etwa zwei Drittel der Menschen über 65 Jahren sind von der Erkrankung betroffen ^[14], jedoch leiden nicht alle Betroffenen auch an den Symptomen.

Symptome

Eine Arthrose kann symptomlos verlaufen. Typisch sind Anlauf- und belastungsabhängiger Schmerz. Das Ausmaß der Schmerzen korreliert jedoch nicht zwangsläufig mit dem objektiv beurteilbaren Ausprägungsgrad der Arthrose. Als weiter typische Symptome gelten ein Gelenkerguß (aktivierte Arthrose), zunehmende Deformation (Verformung) des Gelenks und Gelenkgeräusche durch zunehmende Unebenheiten der Knorpeloberfläche bei Bewegung auf.

Diagnostik

CT-Aufnahme einer Arthrose am Iliosakralgelenk (Kreuzbein-Darmbeingelenk)

Der Patient berichtet bei der Anamnese über Gelenkschmerzen, anschließend muss noch geklärt werden, bei welchen Gelegenheiten dieser Schmerz auftritt. Es folgt die klinische Untersuchung der Gelenkkontur, der Funktion, der Bandstabilität, der umgebenden Muskulatur und dann schließt sich, je nach Erfordernis, eine bildgebende Diagnostik an, also Röntgen, CT oder MRT. Als Zeichen einer bestehenden Arthrose sind dabei eine Verschmälerung des Gelenkspaltes, Sklerose, also eine reaktive Knochenverdichtung zu beiden Seiten des Gelenkspaltes, Osteophytenbildung an den Gelenkrändern und subchondrale Zystenbildungen des gelenkbildenden Knochens, die durch feine Rissbildungen des Knorpels und Durchtritt von Gelenkflüssigkeit in die darunter liegende Knochenschicht entstehen.

Wenn sich ein Befund für eine minimal-invasive Intervention anbietet, kann eine Arthroskopie notwendig werden. Die Entwicklung der Arthroskopie in den letzten Jahren hat etliche Gelenke für diese elegante Form des operativen Eingriffs zugänglich gemacht. Am häufigsten werden Arthroskopien am Kniegelenk durchgeführt, auch um präoperativ abzuklären, zum Beispiel welcher Typ Endoprothese im Einzelfall sinnvoll ist. Meistens werden Arthroskopien jedoch eingesetzt, um zeitgleich mit der Diagnostik auch die erforderliche Sanierung des Gelenkes vornehmen zu können.

Durch eine Weiterentwicklung von Methoden zur Auswertung von MRT-Aufnahmen kann seit neustem Arthrose bereits im Frühstadium erkannt werden.^[15] Diese Technik ist auch für die Erforschung neuer Medikamente als therapiebegleitende Verlaufskontrolle von großer Bedeutung.

Behandlung

Grundsätzlich sollte die Therapie der Arthrose folgende Ziele verfolgen:

• Schmerzfreiheit unter üblicher Belastung und
• Verhinderung mechanischer Einschränkungen oder Veränderungen eines Gelenkes.

Dazu sind folgende Therapieeffekte geeignet:

• Schmerzfreiheit durch
  • fehlender Reiz zur vermehrten Entstehung von Schmerzmediatoren
  • Unterdrückung der Schmerzwahrnehmung, bzw. der lokalen Auswirkung der Schmerzmediatoren
• Verhinderung des Fortschreitens von Gelenkveränderungen durch
  • Beseitigung mechanischer „Risikofaktoren“ wie Gelenkdysplasien oder anderer Ursachen, die zu vermehrter Druckbelastung des Gelenkknorpels führen,
  • Regeneration des Gelenkknorpels oder
  • endoprothetischer Ersatz der Gelenkfläche.

Konzept von „SYSADOA“ und „DMOAD“

SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteo-arthritis) sind Substanzen, ohne direkte schmerzlindernde Wirkung. Sie ändern grundsätzlich den Verlauf der Arthrose als Krankheit nicht. DMOAD (Disease Modifying Osteo-arthritis Drugs – früher als Chondroprotektiva bezeichnet) sollen den Krankheitsverlauf beeinflussen. Dazu sind eine Verlangsamung der Knorpeldegeneration und/oder eine Verstärkung der Knorpelregeneration (Remodelling) geeignet.^[16]

Der Placeboeffekt

Im Rahmen einer Metaanalyse, wurden aus bereits bestehenden Arbeiten (über Arthrosetherapie) die unbehandelten Kontrollgruppen mit den placebobehandelten Kontrollgruppen (medikamentöse, nicht-medikamentöse und operative Placebobehandlungen) verglichen. Dabei stellte sich heraus, dass die Scheinbehandlung bezüglich Schmerzerleichterung, Steifigkeit und subjektiver Beweglichkeit der fehlenden Behandlung statistisch signifikant überlegen war.^[17] Dieses Phänomen wird in der Medizin als Placeboeffekt bezeichnet.

Natürliche Abrasion

Zumindest bei Tieren kommt sie möglicherweise vor. Bei Pferden konnte nach einer narbigen Verschlimmerung eine Glättung der Gelenkoberfläche durch natürliche Abrasion nachgewiesen werden, wie sie normalerweise nur durch eine Operation („Gelenktoilette“) erzielt wird.^[18]

Vorbeugung im Anfangsstadium

Zur Vorbeugung der Arthrose kann man derzeit die ausreichende Bewegung ohne Überlastung, den Schutz vor Gelenkverletzungen (Unfall, Trauma, mit Folge einer Trümmerzyste) und Verhinderung von Übergewicht als empfehlenswert auflisten.

Operative Verfahren

Die Möglichkeiten der Therapie hängen vom betroffenen Gelenk ab. So werden bei der Coxarthrose als gelenkerhaltende Operationen die Korrekturosteotomien an Femur und Becken und als Gelenkersatzoperation eine Endoprothese empfohlen. ^[19] Bei der Gonarthrose werden als gelenkerhaltende Operationen die Arthroskopie (ggf. auch Arthrotomie) zu Lavage, Beseitigung mechanischer Irritationen, Synovektomie, Weichteileingriff zur Verbesserung der Patellaführung und gelenknahe Osteotomien zur Korrektur in Frontal- und/oder Sagittalebene bzw. einer Tuberositasversetzung empfohlen. Als Gelenkersatz kommen eine unikompartimentelle Schlittenprothese, eine ungekoppelte bikompartimentelle Prothese oder eine gekoppelte bikompartimentelle Prothese mit und ohne Retropatellarersatz (ggf. mit Patellamodellierung) in Frage. ^[20]

Knorpeltransplantation

Autotransplantation
Hierbei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem gut erhaltene Anteile des Gelenkknorpels aus wenig belasteten Randbereichen eines Gelenkes (insb. Kniegelenk) verwendet werden, Knorpeldefekte in Hauptbelastungszonen zu ersetzen. Diese Technik wird in der Regel in konventioneller Arthrotomie durchgeführt.

Autologe Chondrozyten-Implantation
Die Autologe Chondrozyten-Implantation (ACI) oder Transplantation autologer Knorpelzellen (Chondrozyten) ist eine Form der Behandlung, mit dem Ziel Schäden im Gelenkknorpel auszugleichen um das Fortschreiten von Knorpelschäden zu verlangsamen, eine Gelenkersatzoperation hinauszuzögern und bestehende Schmerzen zu erleichtern. In den vergangenen 20 Jahren hat das Verfahren an Bekanntheit gewonnen. Sie scheint auch in Bezug auf langfristige Ergebnisse vielversprechend. ^[21] Dabei werden zuerst etwa 200 und 300 Milligramm Knorpelzellen arthroskopisch aus einem unbelasteten Bereich des Kniegelenkes (etwa Fossa intercondylaris) entnommen, dann diese Zellen in vitro ungefähr vier bis sechs Wochen lang kultiviert, bis es genügend Zellen gibt, um sie wieder im beschädigten Bereich des Gelenkknorpels zu replantieren. Diese autologen Zellen sollten sich durch Bildung neuen Knorpels an ihre neue Umgebung anpassen. Bei der Implantation werden Knorpelzellen in Verbindung mit einer Membran (äußere Knochenhaut des Schienbeins oder Biomembran) oder einer Gerüstmatrix auf den beschädigten Bereich aufgebracht. Es gibt Hinweise zur Effektivität dieser Methode bei der Behandlung symptomatischer Knorpeldefekte des Kniegelenks.^[22]

Arthroskopische Techniken

Hierzu gehören verschiedene Techniken, wie die Anfrischung degenerativ veränderter Regionen des Gelenkknorpels mittels Shaving, Pridie-Bohrung, oder die Implantation von Carbon-Stiften.

Therapie bei beginnender und fortgeschrittener Arthrose

In der Mehrzahl der Fälle wird eine Therapie erst begonnen, wenn die Arthrose bereits merklich schmerzt und eine deutliche Gelenkveränderung bewirkt hat. Dann ist es das Ziel der Therapie, trotz des Gelenkverschleißes eine ausreichende Beweglichkeit und Belastbarkeit des Gelenkes noch für einige Zeit zu erhalten.

Operation, Endoprothese (Gelenkersatz)

Totalendoprothese des Hüftgelenkes

• Zu den operativen Therapien der Arthrose gehört unter anderem neben der operativen Gelenkumstellung (Korrekturosteotomie), der Abrasion (auch Gelenktoilette genannt) und der Gelenkversteifung (Arthrodese) insbesondere der künstliche Gelenkersatz (Endoprothese). In Deutschland werden derzeit etwa 160.000 endoprothetischen Operationen an der Hüfte und etwa 80.000 an den Kniegelenken durchgeführt, mit steigender Tendenz. Die durchschnittliche Standzeit einer Hüftgelenksendoprothese liegt bei ca. 15 Jahren.
• Die definitive langfristige Lösung ist immer eine solche Endoprothese. Komplikationen sind bei erfahrenen Operateuren selten, können aber dramatische Folgen haben (Infektion, Materialbruch, Frühlockerung). Prothesenlockerung nach Standzeiten von mehr als zehn Jahren sind keine Komplikation, sondern ein bislang noch nicht zu verhindernder natürlicher Vorgang. Die erforderlichen Wechseloperationen sind wesentlich aufwändiger als die Primäroperationen und daher auch mit deutlich mehr Komplikationen belastet. Sie lassen sich nicht beliebig oft wiederholen, da jedes Mal mehr Knochensubstanz „verbraucht“ wird. Daher wird im Regelfall versucht, die Erstimplantation bis ins 6. Lebensjahrzent herauszuzögern.

Besonders die „letzte Prothese“ im fortgeschrittenen Alter ist oft sehr problematisch. Wo bereits Knochensubstanz durch Osteoporose verloren gegangen ist, sind evtl. sogar Brüche nach einer OP mit kaum noch beherrschbaren Komplikationen programmiert.

Unterarmgehstütze
leitlinienkonforme Maßnahme der Orthopädietechnik bei Coxarthrose ^[19]

Konservative Therapieformen

Wichtig ist eine umfassende Aufklärung des Patienten über die Erkrankung, deren natürlichen Verlauf und dessen therapeutische Beeinflussbarkeit. Die Beratung sollte auch Themen wie das Verhalten im Alltag, die körperliche Belastung in Beruf und Sport oder Bewegungsmangel, das Körpergewicht, und Training (insb. auch Eigenübungen) zur Beseitigung von muskulärer Defizite umfassen.^[20][19]

Medikamente aus unterschiedlichen Substanzgruppen werden zu Schmerzreduktion und Entzündungshemmung systemisch und/oder lokal eingesetzt. Hierzu werden Antiphlogistika (NSAR), Steroide (nur lokal), SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in OA wie Chondroitinsulfat, Glukosaminsulfat, Diacerrhein, Hyaluronan und einige pflanzliche Extrakte [etwa Artischockenextrakt]) und die therapeutische Lokalanästhesie empfohlen.^[20][19][16]

Aus den Bereichen physikalische Therapie und Orthopädietechnik werden Physiotherapie (Mobilisierung, Muskelkräftigung, Muskeldehnung und Koordinationsschulung), Thermotherapie, Hydro- und Balneotherapie, Elektrotherapie, sowie Gehstock bzw. Unterarmgehstützen, Pufferabsätze, Keilkissen, Sitzerhöhungen, Arthrodesenstuhl, Entlastungsorthesen und Bandagen empfohlen.^[20][19]

Der Wirksamkeitsnachweis von Therapiemaßnahmen bei Arthrose ist nicht einfach, da im Verlauf der Krankheit schmerzlose Phasen mit schmerzhaften Phasen abwechseln. Auch die Gelenkbeweglichkeit kann im Verlauf der Krankheit variieren. Gleichzeitig ist der Nachweis von wirksamen Therapiemaßnahmen bei der Vielzahl der betroffenen Menschen bei einer älter werdenden Bevölkerung unumgänglich. Im Bereich des Hüft- oder Kniegelenks kann man die Arthrose anhand der schmerzfreien Gehstrecke und der Gelenkbeweglichkeit dokumentieren. Ist eine Therapiemaßnahme wirksam, muss sie die sog. „freie Gehstrecke“ zumindest beibehalten oder die Gelenkbeweglichkeit sogar verbessern. Diese Wirkungen sollten auch noch nach einem oder mehreren Jahren nachweisbar sein.

Gut belegte Therapieformen

• Laut der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) sei bei Arthrose bisher nur die Wirksamkeit von Analgetika (Schmerzmittel) klinisch belegt, die symptomatisch, nicht aber kausal (ursächliche Behandlung) wirken. Dazu gehören die nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) wie zum Beispiel Diclofenac oder Ibuprofen, und die Cyclooxygenase 2-Hemmer (COX2-Hemmer, wegen gehäufter Herzinfarkte und Schlaganfälle in die Diskussion gekommen). Derzeit sind die beiden Substanzen Etoricoxib und Celecoxib in Deutschland zugelassen. Außerdem werden in schweren Fällen die stark wirksamen Analgetika vom Morphin-Typ eingesetzt.

• Eine Therapieoption bietet die Interleukin-1-Antagonist-Therapie:^[23] Aus dem Blut des Patienten wird ein IL-1-Antagonist gewonnen und in das betroffene Gelenk injiziert. Somit wird das am Krankheitsgeschehen beteiligte IL-1 in seiner schädigenden Funktion gehemmt. Die wissenschaftlichen Grundlagen der Interleukin-1-Antagonist-Therapie und ihre Anwendungen wurden in Biodrugs 2007 ausführlich beschrieben. Die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Therapie bei Arthrose konnte in 2 randomisierten, placebokontrollierten Studien nachgewiesen werden, die 2008 publiziert wurden. Bei der GOAT-Studie der Universität Düsseldorf konnte bei 376 Patienten gezeigt werden, dass die Interleukin-1-Antagonist-Therapie der Hyaloronsäure und einer Placebobehandlung nach 6 und 24 Monaten signifikant überlegen war.^[24][25] Eine niederländische Studie konnte zeigen, dass der IL-1-Antagonist gegenüber einem Plazebo die Gelenkfunktion signifikant nach einem Jahr verbesserte und die Medikamenteneinnahme vermindert wurde, jedoch unterschied sich der WOMAC-Schmerzscore nicht gegenüber der Placebobehandlung. ^[26]

• Auch Weidenrinden-Extrakte (salicylsäurehaltig) scheint zur symptomatischen Behandlung von Arthrosepatienten geeignet. ^[27]

• Zur Funktionsverbesserung wird oft Krankengymnastik eingesetzt.

• Bei kranken Kniegelenken können oft schon eine Schuhzurichtung (etwa Schuhranderhöhungen und dämpfende Schuheinlagen) helfen, den weiteren Verfall zu bremsen.

• Bei Reizzuständen der Gelenke mit Überwärmung und Schmerz bringen kühlende Maßnahmen eine kurzfristige Symptomenbesserung.

• Studienergebnisse weisen auf eine Wirksamkeit der Akupunktur bei arthrosebedingten, chronischen Kniegelenkschmerzen hin:
  • Ergebnisse einer großangelegten Studie der Deutschen Ersatzkassen wurden unter anderem im Deutschen Ärzteblatt ^[28][29] und The Lancet^[30] präsentiert. Dabei erwies sich die Akupunktur als wirksam gegen Schmerzen im Kniegelenk bei Gonarthrose.
  • Bei der Gonarthrose sind Scheinakupunktur und eine durch Behandler mit mindestens 140 Stunden Ausbildung und 2 Jahren Erfahrung durchgeführte Akupunktur wirksamer, als eine konventionelle leitlinienkonforme Standardtherapie zur Behandlung von chronischen Schmerzen. Dieses Ergebnis erbrachte die im Dezember 2005 veröffentlichte gerac-Gonarthrose-Studie. Sie fand unter den vorgegebenen Studienbedingungen keinen statistisch signifikanten Vorteil der Verumakupunktur gegenüber der Scheinakupunktur. Da „irgendeine“ Akupunkturbehandlung wesentlich erfolgreicher als eine konventionelle Therapie ohne Nadelstiche war, liegen Überlegungen nahe, dass entweder alleine die Reizung der Haut mit Nadeln einen schmerzlindernden Effekt hervorruft und/oder dass eine konventionelle Behandlung im Rahmen einer solchen Studie einen Nocebo-Effekt (s.u. Placebo-Effekt) besitzt, da der Kontrollgruppe diese besondere Therapieform (Nadelstiche) vorenthalten wurde. ^[31][32]

Nicht ausreichend belegte Behandlungskonzepte

• Anwenderberichten zufolge soll eine Verbesserung der Beweglichkeit und des Wohlbefindens durch Einnahme eines Hagebuttenpulvers mit hohem Galaktolipid-Anteil erreicht werden. Eine Forschergruppe rund um Prof. Dr. Kharazmi an der Universität Kopenhagen studierte bereits 2004 die nutritiven Effekte des Hagebutten-Pulvers bei Gelenksarthrosen, und isolierte mittels eines komplizierten Fraktionierungsverfahrens den Galaktolipid-Anteil. Das Galaktolipid wurde in Verbindung mit dem speziellen Herstellungsverfahren patentiert. Es konnte in vitro nachgewiesen werden, dass dieses Galaktolipid die Migration polymorphkerniger Leukozyten hemmt und in vivo die Serumkonzentrationen an C-reaktivem Protein senkt. In einer klinischen Studie sank der CRP-Wert bereits nach 10 Tagen um durchschnittlich 39 %. Die Placebo-kontrollierte cross-over Studie wurde mit 112 Arthrose-Patienten durchgeführt, dabei wurde die tägliche Gabe von 5 Gramm Hagebutten-Pulver untersucht. Die Studie zeigte eine signifikante Linderung der Morgensteifigkeit bei 66 % der Studienteilnehmer nach dreimonatiger Einnahme des Hagebuttenpulvers. Außerdem konnte der Konsum an Schmerzmitteln wie Tramadol, Opioiden, Paracetamol oder NSAR bei der Ernährungstherapie mit Hagebuttenpulver um rund die Hälfte vermindert werden.

• Heilpflanzen können angeblich in das Entzündungsgeschehen und die Schmerzentstehung bei Arthrosen eingreifen. So wirkt Teufelskralle durch Hemmung von COX-2, LOX, Zytokinen (Interleukinen), Elastase und zeigt gleichzeitig eine antioxidative Wirkung als Teeauszug oder Extrakt. Ingwer wirkt zudem noch durch Hemmung von COX-1. Eine Hemmwirkung von Ingwer gegen Elastase wurde bisher nicht bestimmt. Weidenrinde wirkt ebenso wie Teufelskralle durch Hemmung von COX-2, LOX, Zyokinen (Interleukinen) und zeigt gleichzeitig eine antioxidative Wirkung.

• Erfolge für die Schmerzlinderung bei Arthrose sollen auch durch den Einsatz der Blutegeltherapie erzielt werden.

• Eine weitere Behandlungsmöglichkeit besteht mit der Radonthermalstollen-Behandlung, z. B. im Gasteiner Heilstollen. Es handelt sich im Prinzip um eine ungerichtete Stimulierung aller an der Entstehung von Schmerz- und Entzündungsmediatoren beteiligten Zellen. Eine so ungerichtete Therapie sollte, wenn es sich um radioaktive Substanzen handelt – bei mit Radon dauerhaft belasteten Häusern als schädlich nachgewiesen – mit Vorsicht betrachtet werden. Bei jeder Röntgenaufnahme wird auf die Strahlenbelastung geachtet, in Bad Gastein fragt bisher noch niemand nach einer evtl. schon bedenklicheren Ganzkörperdosis. Von Radiologen wird auch eine „Röntgenreizbestrahlung“ durchgeführt, danach sind die Schmerzen im Gelenk meistens für einige Zeit weniger stark, der Verfall des Gelenkes wird aber oft noch beschleunigt.

• Hoch dosiertes Vitamin E (500 bis 1000 I. E. täglich) kann angeblich in seiner Eigenschaft als Antioxidans und antiinflammatorischer Mediator (Regulation des Arachidonsäure-Stoffwechsels) helfen, Entzündungsprozesse im Gelenk positiv zu beeinflussen und den Knorpelverfall durch Einfluss freier Sauerstoffradikale (z. B. wg. überschießender Immunreaktion) zu mildern.

• Medizinisch nicht gesichert, aber von Betroffenen teilweise berichtet, helfe die tägliche Einnahme von Hirse, speziell der Wildform der Hirse, der sogenannten Braunhirse. Weitere natürliche Heilmittel mit vermuteter therapeutischer Wirkung sind Auszüge aus der südafrikanischen Pflanze Teufelskralle (Harpagophytum) und Kieselerde.

• Hyaluronsäure: Der Abrieb von Knorpelsubstanz wird durch vom ungeschädigten Gelenk natürlich produzierte „Gelenkschmiere“ namens Hyaluronsäure reduziert. Der Degenerationsprozess soll während einer Dauerindikation damit ebenfalls – zumindest teilweise – reduziert oder sogar gestoppt werden können. „Hyaluronsäure schmiert Gelenke und reduziert Schmerzen“. Zitat: „Daten aus 64 prospektiven kontrollierten Studien bestätigten die praktische Erfahrung, dass die Therapie mit Hyaluronsäure Placebo eindeutig überlegen ist. Hyaluronsäure verbessert ähnlich gut wie eine NSAR-Dauertherapie die Schmerzen und Gelenkfunktionen …“, wobei hochmolekulare Hyaluronsäure eine signifikante Wirkung zeige, niedermolekulare substanzidentische Präparate im Wesentlichen eher wirkungslos seien.^[33] Das Präparat muss intraartikulär injiziert werden, wobei das grundsätzliche Risiko einer Gelenkinfektion besteht. Vor dem Dienstantritt der Gesundheitsministerin Ulla Schmidt war Hyaluronsäure erstattungsfähig.^[34]

• Die Ernährungstherapie der Hl. Hildegard von Bingen (1098–1179) empfahl: „Wer stechenden Schmerz in seinen Gliedern und Gelenken fühlt …, der sollte oft reichlich gekochte Kalbsfüße essen samt dem Fett und der Haut. Das wird den Schmerz bald vertreiben.“ Die heilsame Wirkung von Sud aus kollagenreichem Gewebe ist allerdings umstritten.

• In der alternativen Medizin wird im Bereich der schmerzenden Gelenke subkutan Eigenblut gespritzt, das zuvor in einer mit Schlangengift präparierten Pipette aufgezogen wurde.

• Die Substanzen Glucosamin und Chondroitin (evtl. MSM) können bei positiver Disposition die Symptome der Arthrose etwas verbessern oder ihr weiteres Fortschreiten verzögern.^[35] Ergebnisse über nur 12 Wochen („effectiveness results of a prototypical 12-week, double-blind, randomized placebo-controlled trial of glucosamine“) zeigten dagegen, dass Glucosamin bei der Arthrose im Knie in so kurzer Zeit offenbar nicht wirksam sein kann.^[36] Eine weitere Nahrungsergänzung, die vielversprechend scheint, ist S-Adenosyl Methionin. Kleinere Studien behaupten, dass es bei der Schmerzlinderung ebenso effektiv ist wie nichtsteroidale, antiinflamatorische (entzündungshemmende) Schmerzmittel (Ibuprofen, Diclofenac, usw.), auch wenn es etwa vier Wochen dauert, ehe dieser Effekt einsetzt. In einer großen placebokontrollierten Studie wurden 572 Patienten mit Glucosamin oder Chondroitin oder mit einer Kombination beider Substanzen behandelt; Ziel der Studie war es herauszufinden, ob eine der Behandlungen den Verlauf der Krankheit bremsen könnte. Nach einer Behandlungsdauer von 18 Monaten konnte in keiner Behandlungsgruppe ein Vorteil gegenüber Placebo nachgewiesen werden.^[37]

Therapie bei aktivierter Arthrose

Eine aktivierte Arthrose ist eine Entzündungsreaktion des Gelenkes aufgrund einer Arthrose. Als klassische Therapie werden dabei eingesetzt:

• Ruhigstellung/ Entlastung
• Physikalische Maßnahmen
• Kühlung
• Schmerztherapie (NSAR wie Diclofenac oder Opiate)
• Punktion von Reizergüssen und ggf. Gelenkspülung
• Evtl. kurzfristige intraartikuläre Cortisontherapie
• Bei dauerndem Reizzustand des Gelenkes kann die Radiosynoviorthese eingesetzt werden. Dabei wird in das gereizte Gelenk ein meistens kolloidal aufgeschwemmter beta-Strahler injiziert, mit dem Ziel, die hyperaktiven Zellen der Synovialmembran abzutöten. Hier gilt die strenge Indikationsstellung.

Kosten für das Gesundheitssystem

Arthrose ist mit erheblichen Kosten für das Gesundheitssystem verbunden. Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems nahmen 2004 mit 24,46 Mrd Euro (10,87%) nach den Erkrankungen des Kreislaufsystems (2004: 35,27 Mrd Euro / 15,68%) und den Erkrankungen des Verdauungssystems (33,27 Mrd Euro / 14,79%) den drittgrößten Kostenfaktor für Behandlungen von Erkrankungen in Deutschland ein. Von den Kosten für Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems wurden 6,77 Mrd Euro (27,68%) für die Behandlung von Arthrose aufgewandt. Über 96% der Kosten für die Behandlung von OA 2004 in Deutschland entfiel auf die Personengruppe der Menschen ab 45 Jahren, ca. zwei Drittel (67,83%) auf Personen ab 65 Jahren.^[38]

Kommerz und Krankheit

Spontanheilungen der degenerative Arthrose sind bislang beim Menschen nicht dokumentiert. Sie kann aber im Frühstadium durch geeignete Maßnahmen (s.o.) zeitweise verlangsamt oder gestoppt werden. In fortgeschrittenen Stadien kann ein unabwendbar negativer Verlauf bei konsequenter Behandlung noch immer verzögert und die Folgen gemildert werden. Nur der operative Gelenkersatz (Prothese) bietet aber die Chance auf eine Wiederherstellung der schmerzfreien Gelenkbeweglichkeit über mehrere Jahre, und dies auch nur bei günstigem komplikationslosen Verlauf. Hunderte Behandlungsmethoden sind am Markt. Viele davon - von oben genannten Nahrungsergänzungsmitteln, die Arthrose zeitweise stoppen sollen, bis zur Anwendung physikalischer Methoden („modulierte Magnetfelder“), die Besserung bringen sollen - verfügen nicht über einen amtlich ausreichenden oder keinen wissenschaftlichen Beleg ihrer Wirksamkeit.

Vorübergehend abklingende Beschwerden sind oft nur scheinbare Besserungen, wie sie auch für den üblichen wellenförmig wiederkehrenden Verlauf der Arthrose-Entzündungen typisch sind. Daher sind diese Behandlungsmethoden umstritten. Unter dem Oberbegriff „Wellness“ wird weitergehend eine ganze Palette von Nahrungsergänzungsmitteln vermarktet, die „hauptsächlich ihrem Vertreiber nutzen“. Die Preise für diese Stoffe sind oft nicht nachvollziehbar hoch. Ähnlichen Zwecken dienen auch Magnetarmbänder, wie sie massenhaft verkauft werden, aber wohl lediglich mental vorübergehende Wirkung haben. Wenn Verbraucherschutzorganisationen testen, wird meistens festgestellt, dass davon „keine gesundheitlichen Risiken ausgehen“. Der Anbieter bezieht diese Testergebnisse („mit gut bewertet“) in seine Werbung mit ein, ohne darauf hinzuweisen, welche Eigenschaften dazu bewertet wurden.

Arthrose (Gelenkbezug und Sonderformen)

Die folgenden Arthroseformen beziehen sich namentlich auf das jeweils betroffene Gelenk:

Aktivierte Heberden-Arthrose des rechten Zeigefingers

• Kniegelenksarthrose – auch Gonarthrose genannt am Kniegelenk
• Hüftgelenksarthrose – auch Coxarthrose genannt am Hüftgelenk
• Sprunggelenksarthrose – am oberen und unteren Sprunggelenk
• Omarthrose – Arthrose des Schultergelenkes
• Spondylarthrose – Arthrose der Wirbelgelenke
• Heberden-Arthrose – Arthrose der Fingerendgelenke
• Bouchard-Arthrose – Arthrose der Fingermittelgelenke
• Cubitalarthrose – Arthrose des Ellenbogengelenks
• Rhizarthrose – Daumensattelgelenksarthrose
• Hallux rigidus – versteifende Arthrose des Großzehengrundgelenkes
• Hallux valgus – Fehlstellung des großen Zehs
• Iliosakralgelenksarthrose – Arthrose der Kreuz- Darmbeingelenke
• Kiefergelenksarthrose
• Radiocarpalarthrose – Arthrose im Handgelenksbereich

Die folgenden Arthrosebezeichnungen beschreiben den Status bzw. die Herkunft der Arthrose:

• Präarthrose – Vorstufe der Arthrose z. B. aufgrund einer Unterentwicklung (Dysplasie, Hypoplasie) eines Gelenks, (z. B. angeborene Hüftkopfdysplasie).
• Posttraumatische Arthrose – aus einer Verletzung resultierende Fehlstellung eines Gelenkes, die zu vorzeitigem Verfall führt
• Polyarthrose, multiple Arthrose – wenn die Arthrose an vielen Gelenken gleichzeitig auftritt
• Pseudarthrose – ist ein aus einem nicht verheilten Knochenbruch entstandenes Falschgelenk.

Siehe auch

• Deutsche Arthrose Stiftung

Literatur

• Klaus-Dieter Thomann: Wirksame Hilfe bei Arthrose. TRIAS-Verlag, Stuttgart 2003, ISBN 3-83043-094-9.
• Gerhard Leibold: Arthritis und Arthrose. Jopp-Oesch Verlag, Zürich 2003, ISBN 3-03505-037-6.

Einzelnachweise

1. ↑ Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Definition Arthrose. hier online (zuletzt eingesehen am 18. September 2008)
2. ↑ Robert Koch-Institut (Hrsg,) (2006): Gesundheit in Deutschland. Datentabellen. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Robert Koch-Institut. Berlin.
3. ↑ Nach W. Fink, G. Haidinger: Die Häufigkeit von Gesundheitsstörungen in 10 Jahren Allgemeinpraxis. Z. Allg. Med. 83 (200) 102–108. Zitiert nach „Womit sich Hausärzte hauptsächlich beschäftigen, MMW-Fortschr. Med. Nr. 16 / 2007 (149. Jg.)
4. ↑ ^{a b} Bühling K.J., e.a.: Intensivkurs: Allgemeine und spezielle Pathologie. Elsevier GmbH Deutschland, 2004, S. 84, ISBN 3437424114. hier online
5. ↑ Pschyrembel, ISBN 3110070189
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