HKP

Bei einem Heil- und Kostenplan (HKP) für zahnärztlich-prothetische (Zahnersatz) Leistungen muss zwischen einem Heil- und Kostenplänen für gesetzlich versicherte Patienten und privat versicherte Patienten unterschieden werden.

Heil- und Kostenplan für Gesetzlich Versicherte

Heil- und Kostenplan für Gesetzlich Versicherte, Seite 1

Heil- und Kostenplan für Gesetzlich Versicherte, Seite 2

Formular

Bevor mit der Versorgung eines Patienten mit Zahnersatz begonnen werden darf, muss, soweit Leistungen der Krankenkasse in Anspruch genommen werden sollen, ein Heil- und Kostenplan erstellt und von die Höhe des Zuschusses festgelegt werden. Der Heil- und Kostenplan (oft auch kurz nur „Antrag“ genannt) ist auf einem vorgeschriebenen Formular zu erstellen.^[1] Lediglich bei Reparaturmaßnahmen kann aus zeitlichen Gründen der Antrag auch im Nachhinein gestellt werden. Einige Felder des Formulars sind - sehr zum Unwillen der Krankenkassen - dunkelgrün unterlegt, damit diese aus Datenschutzgründen nicht maschinell gelesen werden können.^[2]

Befund und Planung

Ein wichtiges Element auf diesem Formular ist der Befund des gesamtes Gebisses / Behandlungsplan. Dieses Feld gibt das Zahnschema des Bleibenden Gebisses wieder, ist aber für den Ober- und Unterkiefer um je zwei Zeilen erweitert: die Zeile „R“ für „Regelversorgung“ und die Zeile „TP“ für „Therapieplanung“. In diese Zeilen werden die Befunde und vorgesehenen Leistungen mit Kürzeln eingetragen, deren Bedeutungen auf dem Formular abgedruckt sind.

Nach entsprechender Beratung mit dem Patienten trägt der Zahnarzt in dieses Schema den derzeitigen Befund (Zeile „B“), den tatsächlich vorgesehenen Zahnersatz (Zeile „TP“) und in die Zeile „R“ die zuschussfähige Alternativversorgung ein. Diese Regelversorgung ist durch das Sozialgesetzbuch fünf (SGB V) §56^[1] festgelegt und richtet sich nach dem Zustand und der Anzahl der vorhandenen Zähne, aber auch nach deren Verteilung, also nach der Größe vorhandener Lücken. Insgesamt sind das sehr komplizierte Regelungen, die hier nicht im einzelnen dargestellt werden können - zumal es auch immer wieder zu Änderungen kommt. Außerdem trägt der Behandler auch die geschätzten Kosten für die zahntechnischen Leistungen und die Materialkosten ein. Weil aber eine reine Schätzung dieser Kosten sehr schwierig ist, ist es bei umfangreichem Zahnersatz üblich geworden, sich vom Dentallabor einen Kostenvoranschlag machen zu lassen.

Festzuschuss

Anhand der dokumentierten Regelversorgung setzt die Krankenkasse den Festzuschuss fest. Der Festzuschuss errechnet sich aus Einzelpositionen für die erforderlichen Leistungen.^[3]. Er erhöht sich bei der Gewährung eines Bonus (wegen regelmäßiger Vorsorgeuntersuchungen) und verdoppelt sich bei Härtefallen (wegen nachgewiesenen geringen Einkommens) (SGB V) §55^[1]. Die Krankenkasse hat auch die Möglichkeit, den Befund und die Behandlungsplanung von einem Gutachter (ein besonders geschulter, erfahrener Zahnarzt) überprüfen zu lassen. Sollte sich während der Behandlung herausstellen, dass der Heil- und Kostenplan geändert werden muss, so muss dieser der Krankenkasse erneut zur Genehmigung vorgelegt werden.

Mehrkostenberechnung

Wählt der Patient dagegen eine über zahnärztliche Regelversorgung hinausgehende Versorgung, also die in der Zeile Therapieplanung eingetragene, so muss er die hierdurch entstehenden Mehrkosten selbst tragen. Zu beachten dabei ist, dass sich das Honorar für die Regelversorgung zwingend nach dem bundeseinheitlichen Bewertungsmaßstab (BEMA) richtet, während der Zahnarzt das Honorar für die diese Versorgung überschreitenden Leistungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abrechnet.^[4]

Dies muss auf Seite 2 des Heil- und Kostenplanes dokumentiert werden, auf dem eine Gegenüberstellung der Kosten und die Feststellung der voraussichtlichen Gesamtkosten erfolgt.

Preisvergleich

Es bleibt dem Patienten unbenommen, sich bei mehreren Zahnärzten über die zu erwartenden Kosten beraten zu lassen, allerdings wird - soweit es die Regelversorgung betrifft und diese dieselbe ist - kein Unterschied festzustellen sein, denn das Honorar hierfür ist einheitlich festgesetzt. Bei Zusatzleistungen kann es allerdings zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen.

Auch verschiedene Internetportale bieten Preisvergleiche an. Doch hier ist Vorsicht geboten, weil der Patient oft nicht die nötigen Kenntnisse hat, um die Eingaben korrekt zu tätigen und sich manche „Beratung“ als „Kundenfang“ herausstellen kann.

Abrechnung

Nach der Eingliederung des Zahnersatzes dient der Heil- und Kostenplan gleichzeitig dazu, die Leistungen mit der Krankenkasse abzurechnen. Über den Privatanteil stellt der Zahnarzt dem Patienten eine gesonderte Rechnung unter Abzug des Krankenkassenanteils zu.

Heil- und Kostenplan für Privatversicherte

Für einen Privatversicherten einen Heil- und Kostenplan zu erstellen, ist formal sehr viel einfacher. Der Behandler hat keinen direkten Bezug zur Versicherung des Patienten, sei es nun eine private Krankenversicherung oder auch eine Beihilfestelle. Vertragspartner des Zahnarztes ist der Patient und dieser muss sich letztendlich selbst um eine Kostenzusage bemühen. Auf Wunsch des Patienten muss der Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan nach den Vorgaben der Gebührenordnung (GOZ) erstellen. Das gilt übrigens nicht nur für prothetische Leistungen, sondern, soweit gewünscht, auch für alle anderen Leistungen, die vorgesehen sind, also z. B. auch für zahnerhaltende oder implantologische Leistungen. Besondere Formulare sind nicht vorgesehen. Aber es gilt: Neben jeder einzelnen vorgesehen Leistung müssen auch die voraussichtlichen Material- und Laborkosten angegeben werden.

Einzelnachweise

1. ↑ ^{a b c} Sozialgesetzbuch 5 (SGV 5) §55 ff. / Siebter Abschnitt, Zahnersatz
2. ↑ BKK Phoenix Online
3. ↑ [1] Festsetzung der Höhe der auf die Regelversorgung ab 01.01.2007 entfallenden Beträge gemäß § 56 Abs. 4 SGB V
4. ↑ Zahnärztliche Mitteilungen (ZM) ONLINE

Weblinks

• Der neue Heil- und Kostenplan - wichtige Infos zu Ihrem Zahnersatz