Phimose

Klassifikation nach ICD-10
N47	Vorhauthypertrophie, Phimose und Paraphimose
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Erigierter Penis mit Phimose

Die Phimose oder Vorhautverengung ist eine Verengung der Öffnung der Vorhaut des Penis. Dadurch lässt sich die Vorhaut nicht oder nur mit Schmerzen hinter die Eichel zurückziehen.

Die sogenannte „physiologische Phimose“ kommt entwicklungsbedingt bei etwa 96 % der neugeborenen Jungen vor, löst sich aber in den meisten Fällen bis zum Schulalter. Hingegen ist bei der sogenannten pathologischen Phimose eine medizinische Behandlung angezeigt. Eine Phimose kann auch im späteren Alter durch nachlassende Hautelastizität oder durch Narben von Verletzungen oder Entzündungen neu auftreten (erworbene oder sekundäre Phimose).

„Physiologische Phimose“

Das Krankheitsbild Phimose ist von der entwicklungsbedingt nicht zurückziehbaren Penis-Vorhaut zu unterscheiden.^[1]

Bei der Geburt ist die Vorhaut mit der Eichel verklebt, um die empfindliche Eichel vor schädlichen Umwelteinflüssen zu schützen. Vom Vorliegen dieser „physiologischen Phimose“, auch Präputialverklebung genannt,^[2] kann bei 96 % der unbehandelten neugeborenen Jungen ausgegangen werden. Reifungsvorgänge bedingen eine Auflösung der physiologischen Phimose bei der übergroßen Mehrzahl der Knaben im Alter von 3 bis 5 Jahren.^[1]

Selten löst sich die Vorhaut erst im Laufe der Pubertät von der Eichel oder bleibt über die Pubertät hinaus verengt.^[3][4] Eine Untersuchung dänischer Jungen im Alter zwischen 6 und 17 Jahren fand folgende Phimose-Prävalenzen:^[4]

Alter in Jahren	Phimose-Prävalenz
6-7	8%
8-9	6%
10-11	6%
12-13	3%
14-15	1%
16-17	1%

Pathologische Phimose

Eine pathologische Phimose besteht, wenn es in Folge einer Fibrose oder einer Vernarbung der Präputium-Öffnung unmöglich ist, die Vorhaut verletzungsfrei über die Glans penis zurückzuziehen.^[1] Nebensymptome, die auf eine pathologische Phimose hinweisen können, sind:

• Wiederkehrende Entzündungen der Eichel und/oder der Vorhaut
• Verminderte Stärke und abweichende Richtung des Harnstrahles, ggf. Aufblähung der Vorhaut^[1]
• Nachhaltiger Harnstau
• Schmerzen beim Wasserlassen
• Ein weißlicher Ring von erhärtetem Narbengewebe, der sich an der Spitze der Vorhaut bildet, Narbenphimose genannt, verursacht durch chronische Balanitis xerotica obliterans (BXO), einer Hautkrankheit bislang noch ungeklärten Ursprungs. Der weißliche unelastische Ring erschwert das Zurückziehen der Vorhaut.^[5]

Wiederkehrende Entzündungen der verengten Vorhaut führen zu den genannten narbigen Veränderungen. Weiterhin bewirken brüske Retraktionsversuche Einrisse mit nachfolgender, sekundär narbig fixierter Phimose. Ein Lichen sclerosus et atrophicus, der zuerst zu einer Verklebung und dann zur sklerotischen Schrumpfung und dadurch Verengung der Vorhaut führt, ist teilweise genetisch bedingt.^[1]

Die pathologische Phimose ist behandlungsbedürftig.

Paraphimose

Phimose bei zurückgezogener Vorhaut

→ Hauptartikel: Paraphimose

Paraphimose, auch „spanischer Kragen“ genannt, bezeichnet einen urologischen Notfall, bei dem die gewaltsam zurückgezogene, verengte Vorhaut die Glans penis einklemmt. Es kommt zur Störung des Blutabflusses und schmerzhaftem Anschwellen von Vorhaut und Eichel. Wenn sich das Ödem nicht durch Druck und vorsichtige Massage beseitigen lässt, sollte umgehend ein Arzt aufgesucht werden. Dieser kann unter örtlicher Betäubung entweder die eingeklemmte Vorhaut oft erfolgreich wieder unblutig über die Eichel in die Normalposition vorziehen oder sie andernfalls operativ spalten (dorsale Inzision), um eine akute Schädigung der Eichel durch Mangeldurchblutung zu verhindern. Bei Nichtbehandlung droht neben starken Schmerzen auch durch Gangränbildung der Verlust der Eichel.

Behandlung

Für die Behandlung der Phimose stehen nach heutigem medizinischen Stand zwei Hauptverfahren offen: konservativ-nichtoperative und operative Behandlungen. Forschungsbemühungen der letzten Jahre machen deutlich, dass konservative (nichtoperative) Maßnahmen sehr kostengünstig und effektiv sein können.^[6][7][8][9]

Eine konservative, nichtoperative Behandlung ist einer operativen immer vorzuziehen. Eine operative Behandlung sollte erst angedacht werden, wenn eine nichtoperative Therapie gescheitert ist.^{[10][8][9][11]} So empfehlen Esposito et al.^[6] bei einer Phimose vom Grad 0 bis II (die Vorhaut kann voll oder bis zur Hälfte der Eichel zurückgezogen werden) gar keine Behandlung durchzuführen und bei einer Grad-III–V-Phimose (nur die Harnröhre ist sichtbar, oder die Vorhaut kann gar nicht mehr zurückgezogen werden) zunächst auf konservative Behandlungsmethoden (eine Behandlung mit steroidhaltigen Salben) zurückzugreifen. Erst wenn konservative Behandlungsversuche scheitern, so Esposito et al., sei über einen operativen Eingriff nachzudenken.

Konservative Behandlung

Die sogenannte konservative, d. h. nichtoperative Behandlung umfasst die Dehnung der Phimose oder das Lösen der Verklebung durch vorsichtiges Verschieben der Vorhaut – soweit dies schmerzfrei und ohne Widerstand möglich ist – unter Aufbringung corticoidhaltiger Salbenpräparate. Diese Maßnahme wird über einen längeren Zeitraum durchgeführt und hat bei sachgerechter Durchführung keine Nebenwirkungen (siehe Esposito et al.^[6]); insbesondere stellt sie keinen schwer reversiblen Eingriff dar. Die Erfolgsrate bei der konservativen Behandlung von Phimosen mit Salbenpräparaten liegt laut der Deutschen Gesellschaft für Urologie zwischen 50 % bis 75 %, gemäß neuerer medizinischer Studien sogar noch höher.^[8][9] Aufgrund ihrer Kosten-Nutzen-Bilanz werden konservative Verfahren heutzutage als Methode der Wahl zur Behandlung von Phimosen vorgeschlagen.^[12]

Operative Behandlung

Indikationen für eine chirurgische Behandlung der Phimose sind:^[1]

• Lichen sclerosus et atrophicus
• Vernarbung nach rezidivierenden Vorhautentzündungen (Balanoposthitis/Balanitis), forcierten Retraktionsversuchen oder Trauma (z.B. Einklemmung in Reißverschluss sowie Paraphimose)
• Ballonieren der Vorhaut beim Wasserlassen und nachfolgend tröpfelnde Entleerung infolge einer Behinderung der Urinentleerung.
• Unmöglichkeit der spannungsfreien Retraktion oder Schmerzen bei Retraktion einer zu engen Vorhaut mit Einsetzen des Schulalters
• Prophylaxe von Harnwegsinfektionen bei deutlich gesteigertem Risiko (hochgradiger vesikorenaler Reflux, komplexe Harntraktfehlbildungen).
• Hypertrophe oder verengte Vorhaut bei intermittierendem Katheterismus (Blasenentleerungsstörung, Myelomenigozele).

Präputiumsplastik

Eine Präputiumplastik oder Vorhautplastik bezeichnet eine Operationsmethode bei der die Vorhaut vollständig erhalten bleibt. Hierbei werden ein kosmetisch gutes Operationsergebnis und eine vollständige Erhaltung der Vorhaut erreicht. Das Grundprinzip vieler dieser Vorhautplastiken besteht in einem oder mehreren kleinen Längsschnitten (Inzisionen) und der anschließenden Quervernähung der Wunddefekte. Man unterscheidet zwischen verschiedenen Operationsverfahren:

• Dorsalschnitt mit transversalen Verschlüssen: Bei dieser Operationstechnik erfolgt eine kleine Inzision längs durch den stenotischen (verengenden) Ring und wird anschließend quervernäht (transversal verschlossen).^[13][14]

• Laterale Präputiumplastik: Die laterale Präputiumplastik stellt eine kleine Verfeinerung des Dorsalschnitts mit transversalem Verschluss dar. Hierbei werden zwei kleine laterale Längsschnitte ausgeführt und anschließend quervernäht.

• Triple-Incision: Die Triple Incision ist eine Methode zur Vorhauterweiterung. Dabei erfolgen unter lokaler oder Allgemeinnarkose drei kleine Längsschnitte in die Vorhaut, welche auf die erforderliche Weite gedehnt und wieder vernäht werden.^[15][16]

Wenn nach einer erfolglosen Dehnungstherapie mit corticoidhaltiger Salbe ein operativer Eingriff unumgänglich wird, ist eine Präputiumplastik aufgrund ihrer geringeren Morbidität, geringeren Komplikationsrate und niedrigeren Kosten der klassischen Zirkumzision immer vorzuziehen.^[14][13]

• Beispiel: Vorhauterhaltende Operation
• 

  Phimose bei einem Jungen, vor der Operation^[17]

• 

  Der verengte Bereich

• 

  Einschnitt in die Haut

• 

  Stillung der Blutung durch thermische Koagulation

• 

  Sechs Monate nach der Operation mit zurückgezogener Vorhaut

• 

  Sechs Monate nach der Operation mit geschlossener Vorhaut

Zirkumzision

Bei der Zirkumzision wird die Vorhaut, je nach medizinischer Notwendigkeit, gegebenenfalls unter Einbeziehung kosmetischer Aspekte oder dem Wunsch des Patienten oder seiner Sorgeberechtigten, entweder ganz entfernt (radikale Zirkumzision) oder aber nur der vordere verengte Teil der Vorhaut (partielle Zirkumzision) reseziert. Die Zirkumzision ist indiziert bei schweren Fällen von pathologischer Phimose, bei denen sowohl die nicht-operative Therapie mit Kortison-haltiger Salbe als auch eine vorhauterhaltende Präputiumplastik primär nicht erfolgversprechend sind (beispielsweise bei chronischer Balanitis xerotica obliterans) oder zuvor keinen Heilungserfolg brachten.

Komplikationen operativer Verfahren

Zirkumzisionen sind mit einer signifikanten Komplikationsrate behaftet;^[1] dies betrifft Nachblutungen, Wundheilungsstörungen, Ödembildung und – in der Regel infolge ungeeigneter Operationstechnik – Meatusstenosen.^[18] Das spezifische Risiko partiell resezierender bzw. vorhauterhaltender Verfahren liegt in der Möglichkeit des Auftretens narbiger Rezidiv-Phimosen. Ist das kosmetische Erscheinungsbild zum Beispiel wegen Asymmetrie oder Länge des Vorhautrestes nicht zufriedenstellend, können Nachoperationen notwendig werden.^[1]

Verkürztes Vorhautbändchen (Frenulum breve)

Neben der Vorhautverengung kann auch ein verkürztes Vorhautbändchen Grund für Schwierigkeiten beim Zurückziehen der Vorhaut sein. Man spricht dann vom Frenulum breve.

Einzelnachweise

1. ↑ ^{a b c d e f g h} Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie: Phimose und Paraphimose. In: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (AWMF online)
2. ↑ Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie der Charité, Berlin: Phimose
3. ↑ Hiroyuki Kabaya, Hiromi Tamura, Seiichi Kitajima, Yoshiyuki Fujiwara, Tetsuo Kato, Tetsuro Kato: Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys. In: Journal of urology. 156, Nr. 5, November 1996, S. 1813–1815. doi:10.1016/S0022-5347(01)65544-7. PMID 8863623.
4. ↑ ^{a b} Oster J: Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. In: Arch. Dis. Child.. 43, Nr. 228, 1968, S. 200–3. doi:10.1136/adc.43.228.200. PMID 5689532. Volltext bei PMC: 2019851.
5. ↑ C. W. Laymon, C. Freeman: Relationship of Balanitis Xerotica Obliterans to Lichen Sclerosus et Atrophicus. In: Arch Dermat Syph. 49, 1944, S. 57–59.
6. ↑ ^{a b c} Topical steroid application versus circumcision in pediatric patients with phimosis: a prospective randomized placebo controlled clinical trial. World Journal of Urology, Ausgabe 2008, Band 26, S.187-190
7. ↑ Phimosis and topical steroids: new clinical findings. Pediatric Surgery International, Ausgabe 2007, Band 23, S.331-335
8. ↑ ^{a b c} MedReview, Ausgabe 12/2004, Seite 10
9. ↑ ^{a b c} http://www.cirp.org/library/psych/yilmaz1/ Zitat des International Journal of Urology, Band 10, Nummer 12, Dezember 2003, S. 651–656 (englisch)]
10. ↑ James E. Ashfield, Kyle Nickel, D. Robert Siemes, Adrew E. McCneily, J. Curtis Nickel: Treatment of phimosis with topical steroids in 194 children. In: Journal of Urology. Jahrgang 169, Nr. 3, 2003, S. 1106-1108.
11. ↑ Cuckow PM, Rix G, Mouriquand PD: Preputial plasty: a good alternative to circumcision. In: J. Pediatr. Surg.. 29, Nr. 4, 1994, S. 561–3. doi:10.1016/0022-3468(94)90092-2. PMID 8014816.
12. ↑ D. Berdeu, L. Sauze, P. Ha-Vinh, C. Blum-Boisgard C: Cost-effectiveness analysis of treatments for phimosis: a comparison of surgical and medicinal approaches and their economic effect. In: British Journal of Urology International. Jahrgang 87, Nr. 3, 2001, S.239-244.
13. ↑ ^{a b} Saxena AK, Schaarschmidt K, Reich A, Willital GH: Non-retractile foreskin: a single center 13-year experience. In: Int Surg. 85, Nr. 2, 2000, S. 180–3. PMID 11071339.
14. ↑ ^{a b} Van Howe RS: Cost-effective treatment of phimosis. In: Pediatrics. 102, Nr. 4, 1998, S. E43. doi:10.1542/peds.102.4.e43. PMID 9755280.
15. ↑ PDF Medical Tribune 11/2000 "Drei Schnitte retten die Vorhaut"
16. ↑ C. Fischer-Klein, M. Rauchenwald: Triple incision to treat phimosis in children: an alternative to circumcision?. In: British Journal of Urology International. Nr.92, 2003, S. 459–462.
17. ↑ E. Christianakis: Sutureless prepuceplasty with wound healing by second intention: An alternative surgical approach in children's phimosis treatment. In: BMC Urology 8, 2008, 6. doi:10.1186/1471-2490-8-6 PMID 18318903 (Open Access)
18. ↑ N. Williams, L. Kapila: Complications of circumcision. In: British Journal of Surgery. Nr. 80, 1993, S.1231–1236. PMID 8242285 Volltext

Literatur

• Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie: Phimose und Paraphimose In: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie, AWMF online.
• Deutsche Gesellschaft für Urologie: Leitlinie zur Phimose In: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie, AWMF online (archiviert bei web.archive.org).
• J. W. Thüroff, Richard Hauptmann (Hrsg.): 14.8 Phimose In: Urologie, 4. Auflage, S. 433; Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2010. ISBN 9783642011580. Volltext

Weblinks

•  Commons: Phimose – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Bitte den Hinweis zu Gesundheitsthemen beachten!