Diskotomie

Die Nukleotomie ist eine Operation bei einem Bandscheibenvorfall. Sie dient der Entfernung hervorgetretener Bandscheibenanteile aus dem Rückenmarks- oder Spinalnervenkanal. Eine Nukleotomie wird notwendig, wenn durch die vorgefallenen Bandscheibenanteile Nerven abgeklemmt oder bedrängt werden und dadurch Muskellähmungen, Sensibilitätsstörungen der Haut oder Harn- sowie Stuhlinkontinenz auftreten. Ob eine Nukleotomie zur Schmerzbehandlung sinnvoll ist, ist in der Fachwelt umstritten.

Technik

Es gibt dazu im Prinzip zwei unterschiedliche Verfahren:

Konventionelles Verfahren

In Bauchlage wird bei einem lumbalen Bandscheibenvorfall über den Dornfortsätzen des betroffenen Bewegungssegmentes ein Hautschnitt angelegt, anschließend auf der betroffenen Seite die Muskulatur subperiostal von der Wirbelsäule abgeschoben. Die Wirbelbögen der angrenzenden Wirbel werden dargestellt, ebenso das dazwischen gelegene Ligamentum flavum („gelbes Band“). Vorsichtig wird das Ligamentum flavum eröffnet, bis sich eine Stanze einbringen und mit ihr der Raum zwischen den Wirbelbögen erweitern lässt. Wenn es erforderlich ist, muss auch noch ein Teil eines oder beider Wirbelbögen abgetragen werden. Wenn man soweit vorgedrungen ist, stellt sich die unter Spannung stehende Wurzeltasche oder Duralschlauch dar, die mit einem Haken unterfahren und nach medial verlagert wird. Der Bandscheibenvorfall ist jetzt als pralle, weißliche derbe Vorwölbung zu sehen. Mit einer speziellen Hohlmeisselzange wird das Gewebe entfernt. Zur abschließenden Kontrolle wird die freie Beweglichkeit der Wurzeltasche und des Duralschlauches überprüft. Blutstillung, Spülung und schichtweiser Wundverschluss beenden die Operation.

Mikrochirurgisches Verfahren

Der notwendige Hautschnitt ist hierbei wesentlich kleiner, eine Art Rohr (Spekulumsperrer)wird eingeführt, das bis auf das "Gelbe Band" und die Wirbelbögen reicht. Nun wird ein Operationsmikroskop über dieses Rohr gebracht, das weitere Vorgehen entspricht dem beim konventionellen Verfahren, allerdings eben mit den Methoden der Minimal-invasiven Chirurgie. Der Vorteil hierbei liegt in der wesentlich geringeren Traumatisierung, die Nachbehandlungszeit ist deutlich kürzer. Eingeschränkt ist bei diesem Verfahren der Überblick, den man sonst während der Operation gewinnen kann.

Minimalinvasives Verfahren

Hierbei wird eine optische Sonde, vergleichbar einem Arthroskop unter Röntgenkontrolle in den betroffenen Wurzelkanal geschoben und das Bandscheibengewebe mit einem durch diese Sonde geleiteten Laser verdampft.

Hemilaminektomie Bei dieser Operation wurde der gesamte Wirbelbogen auf der betroffenen Seite entfernt. Der Spinalkanal ist nicht mehr gut einsehbar, hier ist Blut eingedrungen

Nukleotomie Hier das gleiche Bild, zur besseren Übersicht ohne eingebauten Text. Sehr deutlich ist das Narbengewebe zu sehen, das sich neben dem Dornfortsatz bis an den Wirbelbogen bildet

Postnukleotomiesyndrom

Als eine der Komplikationsmöglichkeiten bei allen beschriebenen Verfahren kann es zu einer Verletzung einer Nervenwurzel mit anschließender Lähmung der versorgten Muskelgruppe kommen. Diese Komplikation wird häufig besprochen, ist aber eher die Seltenheit. Außerdem: Wenn die "strenge Indikationsstellung" befolgt wird, wäre die Lähmung ohne Operation auf jeden Fall geblieben. Häufiger sind narbige Verklebungen zwischen dem Duralsack, der Wurzeltasche und dem umgebenden Knochen. Das ergibt einen dauernden, schmerzhaften Reiz, der schnell chronisch wird und sich fast jedem Versuch der Behandlung entzieht. Wird das ohnehin degenerativ veränderte Bandscheibengewebe zwischen den Wirbeln entfernt, kann es zu einem Ineinanderrutschen der Wirbelgelenke kommen, man spricht da vom "Telescoping". Das führt zu einem ebenso chronischen, schmerzhaften Verkeilen der Wirbelgelenke. Beide Probleme werden unter dem Begriff Postdiskektomiesyndrom zusammengefasst.

Leitlinien

• offizielle Leitlinie "Bandscheibenbedingte Ischialgie" der Dt. Ges. f. Orthopädie und orthopäd. Chirurgie + BV d. Ärzte f. Orthopädie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (nun:BVOU)

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