Mammografie

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Die Mammografie bzw. -graphie ist als Verfahren der Radiologie eine Röntgenuntersuchung üblicherweise der weiblichen, gegebenenfalls aber auch der männlichen Brust.

Mammografie

Die Mammografie ist eine Methode zur Früherkennung von Brustkrebs (Mammakarzinom), der häufigsten Krebserkrankung der Frau.

Technik der Untersuchung

Die Untersuchung erfolgt an speziellen Röntgengeräten. Die angewendete Röntgenstrahlung ist eine weiche Strahlung mit einer Energiemenge pro Photon von ungefähr 26-30 keV (Kiloelektronenvolt). Jede Brust wird aus zwei (meist von oben und schräg seitlich) oder mehr Richtungen aufgenommen. Während der Aufnahme wird die Brust zwischen dem Filmhalter/Kassettenhalter und einer Plexiglasplatte komprimiert, um die Strahlendosis gering zu halten und das Gewebe "aufzufächern", d.h. mehr des Gewebes darzustellen (um Bewegung zu vermeiden). Die Kompression kann etwas unangenehm sein.

Gesunde Brust (links) und Mammakarzinom (rechts)

Die weiche Strahlung führt zu kontrastreicheren Aufnahmen, als sie bei herkömmlichen Röntgenuntersuchungen mit harter Strahlung möglich wären. Mit der Untersuchung können kleine, nicht tastbare Gewebeformationen erkannt werden. Die Röntgenbilder werden durch den untersuchenden Arzt ausgewertet.

CAD-Systeme (Computer Assisted Detection) können den Radiologen bei der Auswertung von Röntgenaufnahmen unterstützen. Sie sind in den USA und den Niederlanden abrechnungsfähig. Studien zufolge verbessern die bislang verfügbaren Geräte die Erkennungsrate jedoch nicht ^[1]. In den europäischen Screeningprogrammen wird daher die Doppelbefundung durch zwei Ärzte eingesetzt.

Mammografie als individuelle Untersuchung

Die Mammografie kann zur weiteren Abklärung tumorverdächtiger Befunde eingesetzt werden, meist ein tastbarer Knoten oder eine Sekretion aus der Brustwarze. Unter Fachleuten ist dafür der Begriff kurative Mammografie gebräuchlich. Das Ergebnis der Untersuchung fließt in die Planung der weiteren Therapie ein.

Mammografie als Screening-Untersuchung

Mammografie eines Mammakarzinoms

Mammografie

Die Mammografie kann auch zur Früherkennung von Brustkrebs eingesetzt werden. Ziel dieser Screening-Maßnahme ist es, durch möglichst frühzeitige Erkennung die Lebenserwartung an Brustkrebs erkrankter Frauen zu verlängern, zumindest aber ihre Lebensqualität auf Dauer zu verbessern. Zu diesem Zweck führt man in einigen Staaten (Niederlande, Schweden, Finnland seit 1974; Großbritannien seit 1979) organisierte Reihenuntersuchungen an Frauen ohne Symptome durch. Durch Screening kann man nicht die Anzahl der Vorkommen von Brustkarzinomen senken. Früherkennung verhindert keine Brustkrebs-Erkrankung (wie z.B. Impfen die Gelbsucht bei Fernreisen).

In Deutschland wird nach Beschluss des Bundestags seit 2005 ein nationales Mammografie-Screeningprogramm unter Beachtung der entsprechenden europäischen Leitlinie aufgebaut werden. Im Unterschied zu kurativen Mammografien wird das Screening nur in wenigen hochspezialisierten Zentren und mit extrem aufwändigem Qualitätsmanagement erfolgen. Nur speziell geschulte Röntgenärzte, Röntgenfachkräfte und Gewebespezialisten dürfen an dem Programm teilnehmen. Die Qualifikation muss durch jährliche Prüfungen erneut nachgewiesen werden. Die Erfolgsquoten werden durch spezielle übergeordnete Zentren, den sogenannten Referenzzentren, überprüft. Es soll die gesamte Bevölkerung der 50- bis 69-jährigen Frauen über die Einwohnermelderegister angesprochen werden. Derzeit (Januar 2008) sind 84 von 94 vorgesehenen Screeningeinheiten in Betrieb. Die übrigen sollen bis Ende 2008 folgen.

Durch radiologische Doppelbefundung wird erreicht, dass die Rate kleiner Karzinome hoch ist und andererseits möglichst wenige gutartige Mammatumoren biopsiert oder operativ entfernt werden müssen. Die EUREF-Richtlinie verlangt mindestens 50 % bösartige Tumoren bei den Biopsaten^[2]; manche Programme erreichen bis zu 80 % ^[3].

Empfehlungen bezüglich des Untersuchungsalters

Für Frauen unter 40 bis 50 Jahren scheint die Screeningmammografie nach derzeitigem Stand des Wissens keinen Vorteil zu bringen, da der Anteil an falsch positiven Befunden umso höher wird, je jünger die Frau ist. Dies ist unter anderem mit der höheren Gewebedichte der Brüste jüngerer Frauen zu erklären (wodurch auch die allgemeine Beurteilbarkeit der Röntgenaufnahme erschwert wird). Bei jungen Frauen ist die Sonographie eine besonders gut geeignete Methode. Die Magnetresonanztomographie verspricht größere Erfolge, ist aber in Deutschland 2007 noch nicht üblich.^[4] Sie sollte aufgrund der hohen Rate falsch positiver Befunde in einem Screening-Kollektiv nur mit Bedacht eingesetzt werden. Die Altersgrenze für ein Mammografie-Screening wird diskutiert: Die WHO sieht die Grenze bei 40 Jahren, ebenso die American Cancer Society und das National Cancer Institute - die U.S. Preventive Task Force und die Canadian Task Force on the Periodic Health Examination befürworten eine Grenze bei 50 Jahren. Das deutsche Screeningprogramm wird alle Einwohnerinnen von 50 - 69 Jahren alle zwei Jahre zur Untersuchung einladen.

Vorteile

Forschungsprojekte der skandinavischen Länder haben ergeben, dass die Sterblichkeit an Brustkrebs durch die systematische Früherkennung deutlich vermindert wird. Ein Cochrane-Report hat 2001 methodische Mängel dieser Studien kritisiert [1]. Eine Kommission der WHO, bestehend aus 24 Experten aus 11 Ländern bezifferte den geschätzten Nutzen organisierter Mammografie-Reihenuntersuchungen bei Frauen zwischen 50 und 70 Jahren schließlich auf eine Reduktion der Sterblichkeit um 35 % [2]. Für Frauen zwischen 40 und 49 gibt es „wenig Beweise“ für eine Erhöhung der Lebenserwartung. Die wissenschaftliche Diskussion dieser Frage ist noch nicht abgeschlossen.

Diese relative Risikoreduktion wird oft missverstanden, bzw. der erwartete Nutzen für die Teilnehmerinnen wird überschätzt. In absoluten Zahlen bedeutet sie nämlich die Verringerung von 4 auf 3 Todesfälle unter 1000 Frauen während 10 Screeningjahren (absolute Risikoreduktion). Relativ gesehen ist dies zwar eine Reduktion um 25%, was nach viel klingt - aber effektiv wird nur ein Leben pro tausend Frauen gerettet. Anders ausgedrückt: Von 1000 Frauen, die während 10 Jahren fünfmal an der Reihenmammografie teilnehmen, werden 999 Frauen keinen Nutzen haben, da sie ohnehin nicht an Brustkrebs sterben (996 Frauen) oder weil sie trotzdem an Brustkrebs sterben (3 Frauen). Die absolute Risikoverminderung beträgt also nur 0.1 %. Die einzelne Frau weiß allerdings natürlich nicht, ob sie diejenige mit dem Nutzen sein wird, was ein Argument für die Teilnahme an dem Screening ist.

Die persönliche Einschätzung des Nutzens hängt vielfach von seiner Darstellung ab. Die übliche Darstellung von Behandlungserfolgen in Prozentzahlen (der relativen Risikoreduktion) wird fälschlich sehr oft so verstanden, dass (etwa) von 100 Frauen 30 weniger an Brustkrebs sterben (Malenka 1993).

Nachteile

• Wie jeder Test liefert auch die Mammografie manchmal falsch positive Testergebnisse, also einen Krebsverdacht, obwohl kein Krebs vorhanden ist. Diese Befunde können zur Abklärung weitere, eventuell belastende Untersuchungen nach sich ziehen. Selbst bei qualitätsgesicherten Screeningprogrammen beträgt der Anteil gutartiger Befunde in der Biopsie 50 %. Dies ist der Grund, dass in Deutschland jede zweite Frau, die regelmäßig zur Mammografieuntersuchung geht, irgendwann einen positiven Befund bekommt, obwohl sie gar keinen Brustkrebs hat (Kerlikowske 2000).
• Im Screening werden etwa 30% aller Brustkrebsbefunde nicht gefunden, da die alleinige Mammographie insbesondere bei dichten Gewebestrukturen deutliche Limitationen aufweist und andere bildgebende Verfahren (Ultraschall, MRT) im Screening primär nicht zum Einsatz kommen.
• Die Mammografie selbst kann theoretisch Karzinome hervorrufen, da sie mit einer Strahlenbelastung verbunden ist. Die Häufigkeit ist nicht direkt messbar. Aufgrund von Daten historischer Untersuchungen wird die Größenordnung dieses Risikos auf 0,01 %, d.h. einen zusätzlichen Krebstodesfall unter 10.000 Screeningteilnehmerinnen geschätzt ^[5].
• Es gibt vermutlich Karzinome, die nicht weiter wachsen (duktales Karzinom in situ), oder nur langsam weiterwachsen, besonders bei älteren Frauen. Es ist nicht bekannt, welche Tumoren die Patientin gefährden und welche nicht, deshalb sollten alle entdeckten Karzinome behandelt werden.
• Die Früherkennung ist nicht immer von Vorteil. Karzinome können schwach oder gar nicht weiterwachsen und das Leben unbeeinträchtigt lassen. In diesen Fällen haben die Frauen von einem Screening keinen Vorteil und nur Nachteile: psychische Belastungen und invasive Therapien oder Chemotherapien. Ihre Lebensqualität wird verschlechtert. Kerlikowske (1997) sieht dies für Frauen in den Vierzigern gegeben: Ihrer Meinung nach wird durch die frühere Diagnose für diese Frauen nur das „Leben mit der Diagnose“, nicht das Leben an sich verlängert. Diese Einschätzung ist unter Fachleuten sehr umstritten (siehe hierzu auch: indolenter Tumor).
• Die Mammographie kann schmerzhaft sein, weshalb manche Frauen nicht mehr zur Untersuchung gehen möchten. Schmerz und Unannehmlichkeiten bei einer Mammografie lassen sich aber mindern: Mit einem Lidocain-Gel, das die Frauen eine Stunde vor der Untersuchung auf ihre Brüste reiben. Zu diesem Ergebnis kommt eine Studie mit über 400 Frauen im Alter von 32 bis 89 Jahren. 54 Frauen gaben an, in der Vergangenheit Mammografietermine wegen der Unannehmlichkeiten beim Röntgen versäumt zu haben. Die Frauen wurden in mehrere Gruppen eingeteilt: Sie erhielten ein fünfprozentiges Lidocain-Gel oder ein Placebo-Gel und zusätzlich entweder Ibuprofen, Paracetamol oder Placebo. Die Frauen trugen das Gel 30 bis 90 Minuten vor der Untersuchung selbst auf.^[6]

Qualitätssicherung

Eine Qualitätssicherung bedeutet hier einen deutlichen Rückgang von falsch positiven oder auch übersehenen Befunden. Speziell ausgebildete Radiologen, die in der Beurteilung an vielen Mammogrammen geübt sind, können sowohl die Spezifität als auch die Sensitivität stark verbessern. Ärzte, die die strengen Kriterien der EuRef-Norm für Mammografieuntersuchungen erfüllen, bekommen dafür ein Zertifikat verliehen, das jährlich erneuert werden muss. Frauen, die eine Mammografie durchführen lassen wollen oder müssen, sollten sich im Vorfeld erkundigen, ob der Röntgenarzt ein solches Zertifikat besitzt. Dies gibt ihnen weitgehende Sicherheit, sowohl was das Strahlenrisiko und die Bildqualität angeht, als auch bezüglich der Qualifikation des Arztes und seiner Mitarbeiterinnen. Weiter dienen der Qualitätssicherung ein Brustkrebsregister und eine Qualitätssicherung der technischen Apparate

Laut Christa Halbwachs von der Austrian Breast Imaging Study Group habe die Mammografie eine Sensitivität von 83 % und eine Spezifität 97 %.

Siehe auch

• Galaktographie, BRCA1, Mammasonographie

Einzelnachweise

1. ↑ Taylor P, Potts HW: Computer aids and human second reading as interventions in screening mammography. Eur J Cancer. 2008;44(6):798-807 Abstract
2. ↑ Deutsche Programmrichtlinie für das Mammographiescreening, PDF, siehe S. 43
3. ↑ Fabbri S, et al.: Benign breast diseases in breast cancer screening programs in italy 2000-2001. Tumori 90 (2004):547-9
4. ↑ Deutsches Ärzteblatt, 27. August 2007, S. 2327
5. ↑ Nekolla EA, Griebel J, Brix G: Einführung eines Mammographiescreeningprogramms in Deutschland. Erwägungen zu Nutzen und Risiko. Radiologe 2005 (45):245–254 PDF
6. ↑ Radiology 248, 2008, 765, zitiert nach Ärzte Zeitung online, 13.08.2008

Quellen

• I. Mühlhauser, B. Höldke: Mammographie. Brustkrebs-Früherkennungs-Untersuchung. Kirchheim-Verlag, Mainz 2000
• Ole Olsen, Peter C. Gotzsche (2001): Cochrane review on screening for breast cancer with mammography, Lancet 358, October 20, 2001: 1340–1342
• H. Jung: Mammographie und Strahlenrisiko. Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlung 169, S 336–343 (1998)
• K. Kerlikowske: Efficacy of screening mammography among women aged 40 to 49 years and 50 to 69 years: Comparison of relative and absolute benefit. Monographs of the National Cancer Institute 1997; 22:79-86.
• K. Kerlikowske: Breast cancer screening in: M.B. Goldmann, M.C. Hatch (Hrsg.) Women and Health, New York: Academic Press, S 895–906 (2000)
• L. Nystrom et al.: An overview of the Swedish randomised mammography trials: total mortality pattern and the representativity of the study cohorts Journal of Medical Screening 3, S 85–87 (1996)
• V.L. Ernester, J. Barcley: Increases in duactal carsinoma in situ (DCIS) of the breast in relation to mammography: A dilemma., Journal of the National Cancer Institute/Monographs 22, S 151–156 (1997)
• D. J. Malenka et al.: J. Gen. Intern. Med. 8 (1993), 543–548
• G. Gigerenzer: Das Einmaleins der Skepsis, Über den richtigen Umgang mit Zahlen, Berlin 2002

Weblinks

• Patienteninformationsbroschüre zum Thema Mammographiescreening (pdf-Datei)
• http://www.netdoktor.de/Ratschlaege/Untersuchungen/mammographie.htm
• Darstellung der wissenschaftlichen Evidenz-Grundlage zur Kommunikation mit der Frau
• Sorgfältige Auseinandersetzung aus der Sicht von betroffenen Frauen, BCAction Germany
• http://science.orf.at/science/news/65785
• Fakten und Vergleiche für die rationale Therapie
• Differenzierte Patientinnen-Information über Mammografie (Deutsche Krebsgesellschaft)

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