Brachialgia paraesthetica nocturna

Klassifikation nach ICD-10
G56.0	Karpaltunnel-Syndrom
ICD-10 online (WHO-Version 2006)

Das Karpaltunnelsyndrom (KTS, Synonyme u. a.: Carpaltunnelsyndrom, CTS, Medianuskompressionssyndrom, als Symptom Brachialgia paraesthetica nocturna) ist ein Begriff aus der Medizin und bezeichnet ein Kompressionssyndrom des Nervus medianus im Bereich der Handwurzel. Frauen sind etwa dreimal häufiger davon betroffen als Männer.

Anatomie

Querschnitt durch das Handgelenk: Karpaltunnel (Bildmitte) mit Leitungsbahnen

Der Karpaltunnel ist eine tunnelartige Röhre in Nachbarschaft des Handgelenkes. Der „Boden“ und die Seitenwände des Tunnels werden von der Handwurzel gebildet (einem Teil des knöchernen Handskeletts), während das „Dach“ von einem breiten Band, dem Retinaculum flexorum, gebildet wird, das sich quer zwischen Handwurzelknochen ausspannt. Durch den Tunnel verläuft – zusammen mit neun Beugesehnen (je vier des oberflächlichen und tiefen Fingerbeugers sowie die des langen Daumenbeugers) – der Nervus medianus, der unter anderem die Bewegungen der Finger und des Daumens steuert, Empfindungen rückmeldet und vegetative Funktionen an der Hand erfüllt.

Ursachen

Durch eine Einengung des Karpaltunnels wird der Nerv geschädigt. Zumeist entsteht das Karpaltunnelsyndrom bei vorbestehender relativer anatomischer Enge, wenn eine Gewebeschwellung durch eine mechanische Überlastung, eine Entzündung oder durch Allgemeinerkrankungen hinzu kommt.

Zu einem Karpaltunnelsyndrom disponieren

• konstitutionelle Enge des Karpalkanals
• Arbeitshand meist stärker betroffen (beidseitiges Auftreten ist aber häufig)
• manuelle Arbeit
• weibliches Geschlecht
• Schwangerschaft
• Nierenschädigungen
• Handgelenk- oder distale Unterarmfrakturen und Narbenbildungen
• Diabetes mellitus
• Sehnenscheidenentzündung der Fingerbeuger
• Verlängertes Muskelprofil der langen Fingerbeugemuskeln
• Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)
• Chronische Polyarthritis
• Akromegalie
• Infektionen im Handbereich
• erhöhter venöser Druck, etwa am Shuntarm bei Dialysepatienten

Symptome

Typisches Erstsymptom sind nächtlich auftretende Schmerzen (Brachialgia nocturna) oder Missempfindungen (Einschlafen, Ameisenlaufen) die mit Schwerpunkt im Versorgungsbereich des Nervus medianus von der Hand diffus in den gesamten Arm einstrahlen können. Zunächst treten die Beschwerden während und vor allem nach Belastung des Handgelenks auf wie z. B. nach körperlicher Arbeit oder beim Fahrrad fahren. Später kommt es aber auch ohne erkennbaren Anlass zu nächtlichen Beschwerden. Schließlich treten die Beschwerden auch zunehmend tagsüber auf und es kommt durch eine Druckschädigung von Nervenfasern (durch die Einengung im Karpaltunnel) zu einem Muskelschwund der vom Nervus medianus versorgten Handmuskulatur, deutlich sichtbar im Bereich des Daumenballens.

Die Patienten bekommen eine zunächst vor allem am Morgen auftretende, später dann aber anhaltende Schwäche beim Zupacken. Nicht selten kommt es auch zu vegetativen Störungen, zum Beispiel zu trophischen und vaskulären Störungen.

Wenn die Nervenschädigung fortschreitet, kommt es zu einer Zunahme der Schwäche typischer Handmuskeln und Minderung des Tastgefühls in einem umschriebenen Hautbereich. Insbesondere durch Funktionsminderung des Daumens kommt es zu einer Behinderung. Andererseits lassen aber in diesem Stadium die Schmerzen nach, da auch die Schmerzfasern zerstört werden.

Status

Die Feinmotorik und die Sensibilität sind vermindert, betroffen sind die ersten drei Finger entsprechend dem Versorgungsgebiet des Nervus medianus mit einer Hyp- und Parästhesie der drei radialen (daumen- oder speichenseitigen) Fingerkuppen und Atrophie der Daumenballenmuskulatur im fortgeschrittenen Stadium.

Oft ist der Karpalkanal (Canalis carpi) empfindlich auf Druck und leichtes Beklopfen (Hoffmann-Tinel-Zeichen). Bei Überstreckung (oder starker Beugung) des Handgelenks kommt es zu den typischen Missempfindungen im sensiblen Versorgungsgebiet des Nervus medianus (Phalen-Zeichen). Der Medianuskompressionstest ist nach circa einer Minute positiv.

Diagnostik

Auch wenn Anamnese und der körperliche Untersuchungsbefund häufig für ein Karpaltunnelsyndrom charakteristisch sind, kann nur die Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten die Diagnose sichern helfen. Es wird die motorische Überleitungszeit („distale motorische Latenz“) des Nervus medianus zwischen dem Stimulationsort am Handgelenk und von diesem Nerven innervierten Daumenballenmuskulatur gemessen. Als normal gelten Werte < 4,2 ms. Die Normwerte hängen dabei aber von der gewählten Technik ab und sind nicht unbedingt von Untersucher zu Untersucher gleich. Daher sollten immer beide Hände im Seitenvergleich gemessen werden und mit den entsprechenden Werten des N. ulnaris an der Hand verglichen werden. Typischerweise ist bei Vorliegen eines Karpaltunnelsyndroms auch die sensible Nervenleitgeschwindigkeit des Nervus medianus zwischen Zeigefinger- oder Mittelfingermittelgelenk und Handgelenk langsamer als die sensible Nervenleitgeschwindigkeit des zum Vergleich gemessenen Nervus ulnaris der gleichen Hand (sie liegt beim Gesunden für beide Nerven bei etwa 48 m/s). Oft zeigt sich, dass an einer beschwerdefreien Gegenhand elektrophysiologisch bereits (wenn auch geringer) auffällige Werte zu finden sind. Eine Antwort auf die Frage, ob es sich um eine (vorübergehende) Blockade der Nervenleitung (Neurapraxie) oder gar um einen aktuellen Nervenfaseruntergang (Axonotmesis) handelt, kann nur die Elektromyographie liefern.

Bei einer Diskrepanz zwischen Untersuchungsbefunden und gefundenen Messwerten kann die Messung der sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit durch Reiz am Finger und Ableitung sowohl in der Hohlhand als auch jenseits des Karpaltunnels erfolgen, um die Leitgeschwindigkeit selektiv im Bereich des Karpaltunnels zu messen. Auch der Vergleich der Antworten des N. medianus und N. ulnaris nach Ringfingerreiz kann dann nützlich für die Diagnosestellung sein.

Falls keine Vergleichsmessungen vorgenommen werden, sollten bei den Messungen der Nervenleitgeschwindigkeiten die Hände ausreichend warm sein, da die Geschwindigkeit pro °C um etwa 2 m/s langsamer wird. Die ideale Messtemperatur liegt bei 34 °C.

Wegen der Kompression durch das Retinakulum kommt es zu einer eng lokalisierten Schwellung (Pseudoneurom) des N. medianus am Karpaltunneleingang. Diese kann mit einer Ultraschalluntersuchung beurteilt werden. Dabei wird die Nervenquerschnittsfläche an mehreren Stellen gemessen. Spezialisierte handchirurgische Zentren können in den meisten Fällen bereits hierdurch eine verlässliche Diagnose stellen, so dass in Verbindung mit einer entsprechenden klinischen Symptomatik auf die (häufig schmerzhafte) Messung der Nervenleitgeschwindigkeit verzichtet werden kann. Zusätzlich können bei der Ultraschalluntersuchung andere, in diesem Zusammenhang aber wichtige krankhafte Veränderungen erkannt werden wie Sehnenscheidenentzündungen, überlange Muskelbäuche oder Mittelarterien.

Differentialdiagnostisch kommen vor allem Schäden im Bereich der Halswirbelsäule in Betracht, die zu einer Irritation des Rückenmarks oder von Spinalnervenwurzeln führen (Cervicobrachialsyndrom, vor allem Nervenwurzel C6). Auch bei diesen Erkrankungen können Schmerzen und Missempfindungen über den Arm bis ins Handgelenk einstrahlen.

Therapie

Schiene beim Karpaltunnelsyndrom

Konservativ

Im Anfangsstadium des Karpaltunnelsyndroms kann eine konservative Behandlung versucht werden. Das Tragen spezieller Nachtschienen oder auch das Anlegen von geformten Stützverbänden, die vom Sanitätsfachhandel auch für tagsüber angeboten werden, vermag die Beschwerden zumindest für eine Zeit lang zu beseitigen oder abzumildern. Eine Alternative zur herkömmlichen Nachtschiene sind Schienen, die den Karpaltunnel öffnen, indem dieser gedehnt und dadurch die querliegenden Bänder verlängert werden. Dieser Prozess entlastet den Druck, was die Schmerzen mildert und Heilung der Entzündung beschleunigt.

Schiene zur Dehnung des Karpaltunnels

Als unterstützende oder alternative Therapie können schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente gegeben werden. Ebenfalls angewandt werden Kältetherapie zur Senkung der Entzündungsaktivität oder Wärmetherapie zur Durchblutungsförderung.

Bleibt die konservative Behandlung erfolglos, dann sollte, um bleibende Schäden zu vermeiden, eine Operation erfolgen.

Operativ

Der Eingriff kann in der Regel ambulant (etwa in der Praxis eines niedergelassenen Hand- oder Unfallchirurgen) durchgeführt werden.

Narkose

Eine Vollnarkose ist für diesen Eingriff nur bei ängstlichen Patienten nötig. In der Regel kann ein Eingriff in Regionalanästhesie oder sogar in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Häufig wird eine Armbetäubung durchgeführt, damit die anschließende Blutleere besser ertragen wird. Diese kann als subaxilläre Plexusanästhesie oder intravenöse Regionalanästhesie durchgeführt werden. Zwecks besserer Sicht für den Operateur wird meist „das Blut aus dem Arm gewickelt“ und mit einer Blutsperremanschette das Rückströmen in den Arm verhindert. Bei der intravenösen Regionalanästhesie wird dann durch Auffüllen der Venen mit einem Lokalanästhetikum eine Schmerzfreiheit des ganzen Armes bewirkt. Bei der subaxillären Regionalanästhesie werden die zum Arm ziehenden Nerven in der Achselhöhle betäubt.

Offene Operationstechnik

Der Operateur arbeitet von außen mit direkter Sicht auf das Operationsfeld mit optischer Vergrößerung. Wie die allermeisten Eingriffe in der Handchirurgie erfolgt die Operation in Blutsperre oder Blutleere. Der notwendige etwa 3 cm lange Hautschnitt liegt in der Hohlhand, möglichst ohne die natürlichen Falten der Hohlhand zu berühren und zu stören. Möglich ist alternativ ein „Kurzschnitt“ unmittelbar distal der Handgelenksbeugefalte^[1], eine weiter körperfern gelegene „Mini-Inzision“^{[2] [3]} oder ein Doppelschnitt^[4]. Diese Verfahren sollten aber dem erfahreneren Operateur vorbehalten bleiben.

Die Narbe ist meist nach 6 Monaten annähernd unsichtbar. Das Prinzip der Operation ist die komplette Durchtrennung des Retinaculum flexorum, jenem Band, welches die Handwurzelknochen überspannt und den Karpaltunnel hohlhandwärts begrenzt. Die Bandenden weichen auseinander und hierdurch ist der Karpaltunnel erweitert und der Nerv entlastet. Entgegen früherer Gepflogenheiten sind Maßnahmen direkt am Nerven nur in seltenen, gut begründeten Ausnahmefällen angezeigt. Der Nerv erholt sich, falls die Schädigung durch das Karpaltunnelsyndrom noch nicht zu lange bestanden hat alleine nach Druckentlastung. Der Eingriff ist einer der häufigsten Operationen für einen Handchirugen, dauert wenige Minuten und ist sehr sicher, d. h. mit minimaler Komplikationsrate behaftet. Typische Probleme sind gelegentliche Narbenbeschwerden, die einer Abhärtungsbehandlung bedürfen, eine Kraftminderung der groben Kraft über einige Monate und als sehr seltene Komplikation – wie bei allen handchirugischen Operationen – die Ausbildung einer Algodystrophie (Sudecksche Erkrankung). Eine Gipsnachbehandlung ist bei der Technik mit kurzem Schnitt in der Hohlhand nicht mehr erforderlich, gleichwohl in Deutschland vielerorts noch üblich. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit beträgt je nach Tätigkeitsfeld wenige Tage bis einige Wochen.

Endoskopische Operationstechnik

Der Operateur arbeitet endoskopisch, also von innen her, nur mit instrumenteller Sicht auf das Operationsfeld. Die endoskopischen Verfahren haben gegenüber den offenen Techniken weder eindeutige Vor- noch Nachteile.^[5]. Die Operationsergebnisse sind insgesamt vergleichbar mit denen der offenen Operation^{[6] [7] [8]}, auch im Vergleich zur Mini-Inzision. ^{[9] [10]}. Der höheren Patientenzufriedenheit bei unkompliziertem Verlauf^[11] und dem geringeren Narbenschmerz bei endoskopischen Verfahren, stehen möglicherweise eine höhere Komplikationsrate^{[12] [13] [14] [8]} oder schlechtere Langzeitergebnisse bzw. eine höhere Rezidivhäufigkeit gegenüber als bei offener Operation.^{[15] [16]}.

Operationsfolgen und Komplikationen

Der Therapieerfolg hängt wesentlich von Dauer und Ausmaß der bisherigen Nervschädigung ab. In unkomplizierten Fällen behebt die Karpaltunnelspaltung sofort sämtliche Beschwerden und beseitigt Schmerzen und nächtliche Missempfindungen. Sofern bereits Gefühlsstörungen, Missempfindungen und/oder Muskelschwäche bestanden haben, kann nicht in jedem Fall von sofortigem oder vollständigem Verschwinden ausgegangen werden.

Die allgemeinen Gefahren chirurgischer Eingriffe (z. B. Nachblutung, Infektion, Schwellungen oder Verletzung von Nerven und Blutgefäßen) sind selten geworden. In Ausnahmefällen kann es unabhängig von der gewählten Operationstechnik zu einer langwierigen, unter Umständen sehr schmerzhaften Knochenentkalkung und/oder Weichteilschwellung kommen, die auch Gelenkversteifungen zur Folge haben kann (Morbus Sudeck).

Offene Operationstechnik

Inadäquate Inzisionen erhöhen das Risiko von inkompletten Retinakulumspaltungen und Läsionen des N. medianus und seiner Äste, aber auch des N. ulnaris.^{[17] [18]} Eine routinemäßige Epineurotomie ist bei Ersteingriffen nicht notwendig^{[19] [20]}, eine interfaszikuläre Neurolyse führt zu schlechteren Ergebnissen und ist nicht angezeigt.^{[21] [20]} Die Darstellung des motorischen Astes ist routinemäßig nicht erforderlich, jedoch ist Vorsicht bei atypischem Abgang bzw. Normvarianten^[22] geboten. Eine Synovialektomie ist ebenfalls routinemäßig nicht erforderlich^[23], sondern nur bei auffallenden pathologischen Veränderungen wie beispielsweise bei hypertropher oder entzündlich-rheumatischer Synovialitis und Amyloidose bei Dialysepatienten. Eine Resektion der Palmaris-longus-Sehne sollte nicht erfolgen. Atypische Muskeln oder Sehnen innerhalb des Karpalkanals können im Einzelfall reseziert werden. Eine Rekonstruktion des Retinaculum (z. B. durch eine Z-Plastik) zur Verbesserung der postoperativen Grobkraft wird widersprüchlich beurteilt^{[24] [25] [26]}

Endoskopische Operationstechnik

Die kleinere Operationswunde verursacht deutlich seltener Narbenprobleme, im Vergleich zur offenen Operationstechnik muss man jedoch mit einer etwas höheren Komplikationsrate rechnen.

Vor allem besteht die Gefahr der Verletzung des Nervus medianus, insbesondere eines kleinen Seitenastes, der zum Daumen führt. Eine unvollständige Eröffnung des Karpaltunnels führt manchmal dazu, dass später noch einmal operiert werden muss. Gelegentlich ergibt sich auch die Notwendigkeit, von einer endoskopisch begonnenen zur offenen Operation zu wechseln, weil Blutungen auftreten oder die Anatomie unübersichtlich ist.

Nachbehandlung

Watteverband oder ein Verband mit leichter Kompression im Wundgebiet ohne Einschnürung ist nur für wenige Tage erforderlich. Eine kurzzeitige Ruhigstellung des Handgelenks durch eine Schiene ist nicht zwingend erforderlich und liegt im Ermessen des Operateurs. Bei Bedarf kann eine schmerzlindernde Medikation erfolgen. Postoperative Kältepacks können schmerzlindernd wirken. Spezielle „Narbensalben“ sind nicht erforderlich, allenfalls kann eine fetthaltige Salbe zur Narbenbehandlung empfohlen werden.

Eine frühe funktionelle Behandlung mit selbstständigen Bewegungsübungen der Finger ohne oder nur mit geringer Belastung bereits am ersten postoperativen Tag beugt einem Handödem und einer Fingersteife vor. Vermeidung einer Hangelenksschiene und frühe Übungsbehandlung führen zu einer früheren Gebrauchsfähigkeit der Hand im täglichen Leben und im Beruf.^[27].

Siehe auch

• Loge-de-Guyon-Syndrom
• Ulnarisrinnensyndrom

Einzelnachweise

1. ↑ Huang u. Zager 2004
2. ↑ Bromley 1994
3. ↑ Schmidt et al. 2000
4. ↑ Wilson 1994
5. ↑ Scholten 2004
6. ↑ Antoniadis et al. 1997
7. ↑ Ferdinand u. MacLean 2002
8. ↑ ^{a b} Thoma et al. 2004
9. ↑ Hallock u. Lutz 1995
10. ↑ Wong et al. 2003
11. ↑ Trumble et al. 2001
12. ↑ Brown et al. 1993
13. ↑ Einhorn u. Leddy 1996
14. ↑ Shinya et al 1995
15. ↑ Concannon et al. 2000
16. ↑ MacDermid et al. 2003
17. ↑ Hunt u. Osterman 1994
18. ↑ Assmus et al. 2006
19. ↑ Borisch und Haussmann 2003
20. ↑ ^{a b} Scholten 2004
21. ↑ Chapell et al. 2003
22. ↑ Lanz 1977
23. ↑ Shum et al. 2002
24. ↑ Karlsson et al. 1997
25. ↑ Netscher et al. 1997
26. ↑ Rosenbaum u. Ochoa 2002
27. ↑ Cook et al. 1995)

Weblinks

S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Karpaltunnelsyndroms der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie bei AWMF online (Stand 11/2006)

• Uni München: Karpaltunnelsyndrom Übersicht/
• http://karpaltunnelsyndrom.ch/

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