Medizinische Leitlinie

Medizinische Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen, um die Entscheidungen von Ärzten, Angehörigen anderer Gesundheitsberufe und Patienten über angemessene Gesundheitsversorgung für spezifische klinische Umstände zu unterstützen.^[1] Sie sind - anders als Richtlinien - nicht bindend und müssen an den Einzelfall angepasst werden. Idealerweise berücksichtigen sie auch ökonomische Aspekte der Behandlung (wie z. B. eine Reihe von Leitlinien der AWMF-Mitgliedsgesellschaften).

Begriffsklärung

Der Begriff der Leitlinie unterliegt keiner Normierung. Deshalb können Medizinische Leitlinien von sehr unterschiedlicher Qualität sein.

Idealerweise unterliegen medizinische Leitlinien einem systematischen und transparenten Entwicklungsprozess, sie sind wissenschaftlich fundierte, praxisorientierte Handlungsempfehlungen. Ihr Hauptzweck ist die Darstellung des fachlichen Entwicklungsstandes (State of the art). Sie geben Ärzten Orientierung im Sinne von Entscheidungs- und Handlungsoptionen. Die Umsetzung liegt bei der fallspezifischen Betrachtung im Ermessensspielraum des Behandlers; ebenso sind im Einzelfall die Präferenzen der Patienten in die Entscheidungsfindung einzubeziehen.

Bei einer "evidenz"- und konsensbasierten Leitlinie handelt es sich um den nach einem definierten, transparent gemachten Vorgehen erzielten Konsens multidisziplinärer Expertengruppen zu bestimmten Vorgehensweisen in der Medizin unter expliziter Berücksichtigung der besten verfügbaren „Evidenz“. Ihre Grundlage ist die systematische Recherche und Analyse der wissenschaftlichen „Evidenz“ aus Klinik und Praxis.

In Deutschland werden ärztliche Leitlinien primär meist von den Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (siehe AWMF), der ärztlichen Selbstverwaltung (Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung) oder von Berufsverbänden entwickelt und verbreitet. Informationen über und Zugang zu internationalen Leitlinien-Projekten und -Agenturen bietet das Guidelines International Network mit der weltweit umfangreichsten Leitlinien-Datenbank.

Leitlinien für die strukturierte medizinische Versorgung (d.h. für die Integrierte Versorgung und für Disease-Management-Programme) werden Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) genannt. In diesem Zusammenhang wird beim Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) das von Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) getragene Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien redaktionell betreut.

Neben den medizinischen Leitlinien, die in erster Linie für Ärzte erstellt werden, gibt es auch äquivalente Fachinformationen für Patienten, sogenannte Patientenleitlinien.

In der Krankenpflege existieren den Leitlinien verwandte Expertenstandards.

Leitlinien-Entwicklung

Nach dem System der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) werden Leitlinien in drei Entwicklungsstufen von S1 bis S3 entwickelt und klassifiziert, wobei S3 die höchste Qualitätsstufe der Entwicklungsmethodik ist.

• S1: von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet
• S2: eine formale Konsensfindung (S2k) oder eine systematische „Evidenz“-Recherche (S2e) hat stattgefunden
• S3: Leitlinie mit zusätzlichen/allen Elementen einer systematischen Entwicklung (Logik-, Entscheidungs- und „Outcome“-Analyse, Bewertung der klinischen Relevanz wissenschaftlicher Studien und regelmäßige Überprüfung)

Die methodische Qualität einer S3-Leitlinie ist dementsprechend höher einzuschätzen als die einer S2- oder S1-Leitlinie. Die überwiegende Mehrheit (knapp 70 %) aller Leitlinien der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften sind S1-Leitlinien.

Kritik

• Ärztliches Handeln sollte sich primär am Patienten orientieren, nicht an den Leitlinien.
• In der Praxis werden Leitlinien häufig nur mangelhaft umgesetzt^[2].
• Leitlinien können zu einer Einengung ärztlicher Entscheidungsspielräume führen.^[3]
• Es gibt hochqualitative (S3- oder NVL-) Leitlinien nur für häufige Krankheitsbilder. Für seltene Krankheiten liegen meist keine Leitlinien oder nur solche mit geringer Qualitätsstufe vor.
• Das wissenschaftliche Konsensverfahren bei der Erstellung von Leitlinien führt dazu, dass nur wenige der als relevant erachteten Behandlungsschritte in die Leitlinien aufgenommen werden.
• Evidenzbasierte Medizin: Der Publikationsbias, d.h. die statistisch verzerrte Darstellung wissenschaftlicher Ergebnisse infolge einer bevorzugten Veröffentlichung von Studien mit „positiven“ bzw. signifikanten Ergebnissen, führt dazu, dass wichtige Forschungsergebnisse verfälscht werden, da z.B. negative Studien seltener veröffentlicht werden.

Einzelnachweise

1. ↑ WHO-Tagung 1997 in Velen/Westf., zitiert nach Lorenz 1999
2. ↑ Ollenschläger et al. Leitlinien in der Medizin - scheitern sie an der praktischen Umsetzung? Der Internist (2001) 42 (4) S. 473-483
3. ↑ Praetorius. Ärztliche Entscheidungsspielräume - durch Leitlinien eingeengt oder erweitert?. Hessisches Ärzteblatt (2005) 8 S. 516-520

Siehe auch

• Evidenzbasierte Medizin
• Good Clinical Practice
• Clearinghouse_(Medizin)
• Qualitätssicherung in der Medizin
• Patientenleitlinien

Weblinks

• http://leitlinien.net oder http://www.awmf-leitlinien.de - Leitlinien-Informationssystem der AWMF
• http://www.leitlinien.de - Leitlinien-Informationssystem des ÄZQ
• http://www.arztbibliothek.de - Leitlinien-Informationsdienst der KBV und der BÄK
• http://www.versorgungsleitlinien.de Nationale VersorgungsLeitlinien
• http://www.g-i-n.net - Guidelines International Network G-I-N, Träger der International Guideline Library (englisch)
• http://www.evidence.de Leitlinien des medizinischen Wissensnetzwerks evidence.de der Universität Witten/Herdecke