Wirtschaftlichkeitsprüfung (Gesundheitswesen)

Unter Wirtschaftlichkeitsprüfung versteht man im deutschen Gesundheitswesen nach SGB V die Überwachung ärztlicher (Handlungen des niedergelassenen Arztes) und ärztlich veranlasster Leistungen (Verordnungen) zwecks Einhaltung des in § 12 SGB V verankerten Wirtschaftlichkeitsgebotes. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist in § 106 SGB V geregelt.

Überwachung

Die Überwachung erfolgt durch die seit dem 1. Januar 2004 verselbständigten Prüfgremien, welche von den gesetzlichen Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen gebildet werden^[1].

Prüfung

Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird geprüft durch:

1. arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 (Auffälligkeitsprüfung),
2. arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben, die mindestens 2 vom Hundert der Ärzte je Quartal umfassen (Zufälligkeitsprüfung). Die Höhe der Stichprobe nach Satz 1 Nr. 2 ist nach Arztgruppen gesondert zu bestimmen. Die Prüfungen nach Satz 1 Nr. 2 umfassen neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit sowie sonstige veranlasste Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können gemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen über die in Satz 1 vorgesehenen Prüfungen hinaus Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren; dabei dürfen versichertenbezogene Daten nur nach den Vorschriften des Zehnten Kapitels erhoben, verarbeitet oder genutzt werden. Die Prüfungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina sind für den Zeitraum eines Jahres durchzuführen. Der einer Prüfung nach Satz 1 Nr. 2 zu Grunde zu legende Zeitraum beträgt mindestens ein Jahr.

Grundlagen

Gemäß § 106 SGB V sind die gesetzlichen Krankenkassen und die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zu überwachen. Dies bedeutet, es ist zu prüfen, ob das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V eingehalten wurde. Hierbei sind weitere Gesetzesvorschriften zu beachten wie z. B. §§ 2, 27, 72 und 75 SGB V.

Angesichts einer relativen Knappheit der finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen sind die am Gesundheitswesen Beteiligten (Patienten, Krankenkassen und Leistungserbringer u.a. die Ärzteschaft) gehalten, mit den ihnen zur Verfügung stehenden Mitteln sparsam und wirtschaftlich umzugehen.

Der Begriff „Wirtschaftlichkeit“ wird hierbei wie folgt definiert:

„Die vertragsärztliche Versorgung ist ‚wirtschaftlich‘, wenn der Vertragsarzt (Leistungserbringer) die (notwendigen, ausreichenden und zweckmäßigen) Leistungen mit einem möglichst geringen Aufwand an ‚Kosten‘ (im Sinne von Ausgaben der Krankenkassen) erbringt.“

– Auszug aus der KBV Fortbildung NR. 9) siehe auch § 12 SGB V

Um die Kosten im Gesundheitswesen regulieren zu können, wurden zahlreiche Vorschriften in Form von Gesetzen, Richtlinien etc. erlassen. Eine der wichtigsten Vorschriften ist hierbei in § 12 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) unter dem Begriff „Wirtschaftlichkeitsgebot“ festgehalten, welche von den Beteiligten zu beachten ist:

„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

– §12 SGB V Absatz 1

Die Begriffe „zweckmäßig“, „ausreichend“ und „notwendig“ sind wie folgt definiert:

• Zweckmäßig ist eine ärztliche Maßnahme, die objektiv geeignet ist, auf den angestrebten Zweck, den Heilerfolg hinzuwirken^[2].
• Ausreichend sind Leistungen, wenn sie dem Einzelfall angepasst sind, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen ^[3]. Die Leistung muss gerade dazu genügen, den angestrebten Heilerfolg zu erzielen. Der Leistungserbringer bzw. Leistungsveranlasser ist zu mengenmäßigen Betrachtungen seiner Handlungen verpflichtet. Zur Verdeutlichung kann hierbei das Schulnotensystem herangezogen werden.
• Notwendig ist eine Behandlung, die nicht über den Umfang dessen hinausgeht, was im Einzelfall zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit unentbehrlich ist. Notwendig ist alles, worauf der Arzt bei der Behandlung eines Patienten nach dem Stand der medizinischen Erkenntnissen nicht verzichten darf, andernfalls ist die Behandlung nicht ausreichend^[4]

Zielen die Kriterien zweckmäßig und ausreichend darauf ab, dass nicht weniger geschieht, als zur Erzielung des Heilerfolges geschehen muss, soll mit dem Kriterium notwendig sichergestellt werden, dass nicht mehr geschieht, als diesem Ziel entspricht. ^[5]

Arznei- und Heilmittelbudget

Es handelt sich hierbei um Mengenbegrenzungen für den Bereich Arzneimittelverordnungen und Heilmittelverordnungen. Von Bundesland zu Bundesland können diese unterschiedlich sein.

Literatur

• Bahner, Beate. Honorarkürzungen, Arzneimittelregresse, Heilmittelregresse. Ärzte in der Wirtschaftlichkeitsprüfung. 2006, ISBN 978-3-540-31320-5
• Bahner, Beate. Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Zahnärzten. Honorarkürzungen vermeiden - Regresse abwehren. 2006, ISBN 978-3-540-23691-7
• Oehler, Klaus. "Der Zahnarzt in der Wirtschaftlichkeitsprüfung", Argumentationshilfen, Strategien, BEMA-Z-Positionen, 3. Aufl. 2009, ISBN 978-3-7691-3366-0

Weblinks

• Gesetzestexte SGB

Einzelnachweise

1. ↑ siehe § 106 Abs. 2 u. 4 SGB V
2. ↑ Urteil Bundessozialgericht vom 29. Mai 1962 – 6 RKA 24/59
3. ↑ Lexikon AOK-Bundesverband http://www.aok-bv.de/lexikon/w/index_00056.html
4. ↑ KBV Heft Nr. 9 – 1996
5. ↑ Raddatz – WKR

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