Salter-Osteotomie

Hüftdysplasie rechts (im Bild links), steile Pfanne und fehlender Pfannenerker, mangelhaft ausgebildeter Hüftkopf

Die Osteotomie nach Salter (Innominate Osteotomy) ist eine orthopädische Operationstechnik zur mechanischen Verbesserung der Überdachung des Hüftkopfes. Als einfache (zweidimensionale) Beckenosteotomien zählt sie zur Kategorie der Acetabuloplastiken und somit zu den Standardverfahren in der Hüftdysplasietherapie.

Benannt ist sie nach Robert Bruce Salter (1924–2010), einem Spezialisten für Kinderorthopädie in Toronto, der sie seit 1960 entwickelte und 1961 das erste Mal anwandte. Zu dieser Zeit wurde die Osteotomie noch ausschließlich in Verbindung mit einer offenen (operativen) Reposition des Hüftkopfes eingesetzt. Heute ist dies eher der seltenste Fall.^[1]

Grundlagen und Anatomie

Das Hüftbein setzt sich aus drei Knochen zusammen, dem Darmbein, dem Schambein und dem Sitzbein. Während des Wachstums bleiben die Wachstumsfugen zwischen den drei Knochen offen. Sie sind nur bindegewebig, werden jedoch später durch Knorpelgewebe flexibel miteinander verbunden und verknöchern erst zum Ende des knöchernen Wachstums. Die drei Wachstumsfugen treffen sich im späteren Zentrum des Acetabulums und bilden dort die Y-Fuge.

Bei der Hüftdysplasie fehlt der Gelenkpfanne die seitliche (laterale) und vordere (ventrale) Überdachung (auch Pfannenerker genannt). Der Kopf des Oberschenkelknochens wird deshalb nicht korrekt überdacht und droht je nach Schweregrad der Dysplasie nach oben abzurutschen und zu luxieren (auszurenken).

Die biomechanischen Auswirkungen der Hüftdysplasie betreffen sowohl Hüftpfanne, Hüftkopf als auch Schenkelhals. Der bei Belastung entstehende Druck vom Kopf auf die Pfanne hat bei einer gesunden Pfanne ausreichend Übertragungsfläche, die so genannte Belastungszone. Genau diese Fläche ist bei einer Hüftdysplasie vermindert. Dies führt zu einer Erhöhung des Belastungsdruckes. Das Resultat dieser Druckerhöhung ist bei nicht behandelten Dysplasien Hüftgelenksarthrose. Die mangelhafte Zentrierung des Kopfes führt außerdem im Wachstumsalter zu einer Steilstellung des Schenkelhalses und somit zu einer Coxa valga, was die Arthroseentstehung zusätzlich begünstigen kann.^[2]

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  Y-Fuge (blau) im Zentrum des Acetabulums

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  gesundes Hüftgelenk eines Kindes

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  Schwere Hüftdysplasie rechts (im Bild links). Mangelhafte und zu steile laterale Überdachung. Linke Hüfte gesund

Indikationen

Diese Operation wurde für die Behandlung der Hüftdysplasie im Kindesalter konzipiert und wird dafür immer noch eingesetzt.^[3] Heute sind Hüft-Sonographien in der Vorsorgeuntersuchung U3 der Standard, und die meisten Hüftdysplasien können somit früh erkannt werden. Je nach Schweregrad der Dysplasie reichen konservative, also nicht-operative Maßnahmen, wie Spreizschienen oder Spreizgips. Schwere Dysplasien mit nicht reponierbarer Luxation des Gelenkes müssen auf jeden Fall operativ versorgt werden. Trotz aller Frühuntersuchung können nicht alle Dysplasien erkannt werden, und je später eine Hüftdysplasie diagnostiziert wird, desto eher muss sie operativ angegangen werden.^[4][5][6]

Weitere Indikationen sind Morbus Perthes^[7] und sekundäre dysplastische Pfannenveränderungen, beispielsweise im Rahmen neurologischer Erkrankungen, wie der infantilen Cerebralparese.^[8] Die Salter-Technik hat sich bei Morbus Perthes, vor allem in Verbindung mit Intertrochanterer Osteotomie bewehrt. Der vergrößerte Hüftkopf führt zu einer relativen Dysplasie, weil er von der natürlichen Pfanne nicht mehr gefasst werden kann. Durch das Überschwenken der Pfanne kann der Kopf wieder eingefasst werden und, wenn die Therapie frühzeitig angewandt wird, sogar noch geformt werden.^[9]

Die Salter-Osteotomie kann ab einem Alter von etwa 18 Monaten durchgeführt werden. Die Dauer der regelhaft vorher eingesetzten konservativen Maßnahmen erlauben einen früheren Einsatz der Operation ohnehin nur sehr selten. Die Festigkeit des Knochens nimmt im Laufe des ersten Lebensjahres stark zu, was für die Durchführung der Osteotomie von Vorteil ist, daher sollte bis zu diesem Zeitpunkt abgewartet werden. Die Salter-Methode kann angewandt werden, solange die Y-Fuge offen, und somit das Pfannenfragment schwenkbar ist. Die Obergrenze liegt, wie bei allen pfannenverbessernden Eingriffen im Kindesalter, bei etwa 14 Jahren.^[10]

Ziel der Salter-Osteotomie

Ziel der Salter-Osteotomie ist es, wie auch bei den anderen Acetabuloplastiken, die Überdachung des Hüftkopfes zu verbessern. Die Salter-Technik versucht das Acetabulum so einzustellen, dass Pfanne, Hüftkopf und auch Schenkelhals möglichst anatomisch heranwachsen können. Bei Morbus Perthes liegt die Zielsetzung im sogenannten „Containment“. Der Hüftkopf soll durch seine Überdachung gefasst, rezentriert und – durch die Wachstumsstimulation – auch geformt werden.^[8][11][12]

Die Technik

Unter Röntgenkontrolle wird das Darmbein auf einer Seite oberhalb der Hüftpfanne, also oberhalb des Pfannenerkers, horizontal durchtrennt. Das so frei gewordene, untere Fragment wird nun nach unten und nach vorn geschwenkt, wobei der Drehpunkt etwa im Bereich der Symphyse liegt. Wie weit geschwenkt wird, bemisst der Operateur sowohl in einer präoperativen Planung, als auch am intraoperativen Röntgenbild. Entsprechend dem so entstandenen Osteotomie-Spalt wird ein Knochenkeil zurecht gesägt, der anschließend in den Spalt eingeschlagen wird. Bei ausreichender Spannung hält der Knochenkeil von selbst in seiner Position, ist das nicht der Fall, kann er mit einem dünnen Draht (sogenannter Kirschner-Draht) fixiert werden.^[4][13]

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  Salter-Osteotomie rechts. Schritt 1 - Osteotomie des Os ilium

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  Schritt 2 - Herunterklappen des Pfannenfragmentes

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  Schritt 3 - Interposition des Knochenkeiles

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  Schritt 4 - Fixation mit Kirschner-Draht (wenn nötig)

Nach der Operation wird, noch in Narkose, ein Beckenbeingips angelegt, der für zirka 6 Wochen belassen wird.^[4]

Der Knochenkeil

Bei Kindern ist es nur schwer möglich, Eigenknochen, im Sinne der Autologen (Knochen-)Transplantation, zu verwenden. Bei gleichzeitiger intertrochantärer (zwischen den Knochenvorsprüngen am Oberschenkelknochen) Umstellung kann versucht werden, den abfallenden Korrekturkeil zu verwenden. In den meisten Fällen ist dieser jedoch zu klein.

Heute werden vorwiegend Spenderknochen aus hauseigenen Knochenbanken oder von verschiedenen Herstellern benutzt. Es handelt sich hierbei meistens um Oberschenkelköpfe, die bei Endoprothesenoperationen entnommen und bei sonst gesunden Patienten und vorliegender Einverständniserklärung gespendet werden. Die Spenderknochen werden in zertifizierten Thermodesinfektionsgeräten desinfiziert und entproteinisiert. Anschließend werden sie in sterilen Gefäßen bei mindestens minus 20 °C kryokonserviert. Alternativ dazu ist es möglich, Spenderknochen im Autoklaven, unter Einwirkung von gespanntem Wasserdampf zu sterilisieren. Auch andere Sterilisationsverfahren, zum Beispiel die Gammastrahlen-Sterilisation, werden bei der industriellen Knochenaufbereitung angewendet.^[6]

Alle Aufbereitungs- und Desinfektions-/Sterilisationsverfahren sowie die Lagerung der Spenderknochen (Tiefkühlung) sind aufwändig und unterliegen strengen Auflagen der Bundesärztekammer, des Medizinproduktegesetzes (MPG) und des Robert-Koch-Instituts.^[14][15]

Komplikationen

Allgemeine Komplikationen

Wie bei jeder Operation kann es zu Gefäß- und Nervenverletzungen kommen. Der einfache und sichere Zugang und die kurze OP-Dauer halten den Blutverlust jedoch gering. Bei Operationen am Knochen besteht immer das Risiko unerwarteter Knochenbrüche. Diese müssen intraoperativ direkt versorgt werden.

Postoperativ kann es zu weiteren Komplikationen wie Wundheilungsstörungen, Arthritis des Hüftgelenks und Wundinfektionen kommen. Letztere kann im schlimmsten Fall zur Sepsis führen.

Spezifische Komplikationen

Intraoperative Verletzungen von Organen oder größeren Blutgefäßen werden in der Literatur nicht beschrieben. Verletzungen oder Reizungen des Nervus cutaneus femoris lateralis (sensibler Leisten-Oberschenkelnerv) können vorkommen, sind jedoch zumeist nicht von Dauer (reversibel).^[4]

Ein postoperatives Versagen oder Einbrechen (Sintern) des Knochenkeils kann eine erneute Operation notwendig machen. Ebenso kann es passieren, dass der Knochenkeil nicht fest genug verankert wurde und er sich postoperativ aus dem Osteotomiespalt löst, was meistens zur Auflösung (Lyse) des Keils führt.^[4] Durch den Beckenbeingips kann es zu Druckschäden oder Nervenreizungen kommen.

Alternativen

Die Salter-Osteotomie ist insgesamt eine komplikationsarme Technik mit einfacher Anwendbarkeit. Dennoch sind Techniken, die näher am Gelenk ansetzen und die Rekonstruktion noch genauer und anatomischer ermöglichen, auf dem Vormarsch. Die Acetabuloplastik nach Pemberton oder nach Dega, ebenso wie weitere Modifikationen, bieten gute Möglichkeiten zur Frühtherapie von gelenkdeformierenden Erkrankungen der Hüfte beim Kind.

Geschichte

Die Geschichte der operativen Therapie bei Pfannenfehlstellungen beginnt Ende des 19. Jahrhunderts. 1891 versuchte F. König in Berlin erstmals eine Periost-Knochenschuppe des seitlichen Hüftpfannenerkers herunter zu klappen. Albee (1915)^[16] und Jones (1920)^[17] verwendeten dieses Konzept, und entwickelten daraus die Grundform der heutigen Acetabuloplastik. Sie lagerten Knochenspäne aus dem Schienbein in den Osteotomiespalt ein. Eine Methode, die sich nicht halten konnte, erprobte Spitzy 1924. Er fixierte Knochenspäne (ebenfalls aus dem Schienbein) am dysplastischen Pfannenrand. Sie sollten im Laufe des Wachstums einen neuen Pfannenerker bilden.^[18]

Salter entwickelte seine Operationstechnik in den Jahren 1958 bis 1961 als Modifikation der bereits bestehenden Techniken der einfachen Beckenosteotomie. Er nannte die Technik „Innominate Osteotomy“ (unbenannte Knochendurchtrennung). Die Technik war revolutionär, da alle anderen Verfahren bislang gelenksnah osteotomierten. Salter wollte vor allem eine einfache und möglichst ungefährliche Vorgehensweise etablieren.^[19]

Die Salter-Technik wurde weltweit und sehr häufig mit großem Erfolg angewendet. Heutzutage wird die Salter-Technik mehr und mehr von neueren Modifikationen der Acetabuloplastik abgelöst. Das Grundprinzip bleibt hingegen immer gleich.

Siehe auch

• Triple-Osteotomie

Literatur und Quellen

Literatur

• A.B. Imhoff, R. Baumgartner: Checkliste Orthopädie. Thieme 2006. ISBN 3131422815
• Breusch, Mau, Sabo: Klinikleitfaden Orthopädie. Elsevier 2006. ISBN 9783437224713
• Klaus Buckup, L.C. Linke, W. Cordier: Kinderorthopädie. Thieme 2001. ISBN 3136976029
• J. Duparc: Chirurgische Techniken in Orthopädie und Traumatologie. Bd. Beckenring und Hüfte. Elsevier 2005. ISBN 3437225561
• F. Hefti, R. Brunner: Kinderorthopädie in der Praxis. Springer 2006. ISBN 978-3540614807
• R.-P. Meyer, A. Gächter: Hüftchirurgie in der Praxis. Springer 2005. ISBN 978-3540227182
• Ergebnisse der Acetabuloplastik in der modifizierten Dortmunder Technik (Dissertation von Robert Bonmann 2003) (PDF-Datei; 1,38 MB)
• C.J. Wirth: Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Bd. Becken/Hüfte. Thieme 2004. ISBN 9783131262219

Einzelnachweise

1. ↑ Salter RB: Role of innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip in the older child. J Bone Joint Surg Am. 1966 Oct;48(7):1413-39. PMID 5921797
2. ↑ Huang SC, Wang JH. A comparative study of nonoperative versus operative treatment of developmental dysplasia of the hip in patients of walking age. J Pediatr Orthop. 1997 Mar-Apr;17(2):181-8. PMID 9075093
3. ↑ Thomas SR, Wedge JH, Salter RB.: Outcome at forty-five years after open reduction and innominate osteotomy for late-presenting developmental dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am. 2007 Nov;89(11):2341-50. PMID 17974875
4. ↑ ^{a b c d e} F. Hefti, R. Brunner: Kinderorthopädie in der Praxis. Kapitel Hüftdysplasie. Springer 2006.
5. ↑ R.P. Meyer, A. Gächter, U. Kappeler: Hüftchirurgie in der Praxis. Springer 2005. ISBN 9783540227182
6. ↑ ^{a b} K. Buckup, L.C. Linke, W. Cordier: Kinderorthopädie. Thieme 2001. ISBN 3136976029
7. ↑ R. Suda, G. Petje: Osteonekrotische Erkrankungen in der Pädiatrie. In Journal für Mineralstoffwechsel 2007; 14 (1), 27-31.
8. ↑ ^{a b} Katja Linnemann: Radiologische Ergebnisse und klinische Langzeitbeobachtungen von Salter- und Pemberton-Operationen bei Patienten mit Infantiler Cerebralparese. Dissertation Klinik und Poliklinik für Orthopädie der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. 2005. Online-Version
9. ↑ R. B. Salter: The scientific basis for innominate osteotomy in the treatment of Legg-Perthes disease. In J. Bone Joint Surg. 55B (1973), S. 216-221.
10. ↑ Robert B. Salter: Innominate osteotomy in the management of residual congenital subluxation of the hip in young adults. In Clin Orthop Relat Res. 1984. Ausgabe Jan-Feb (182). S 53-68. PMID 6692628
11. ↑ Roland Bonmann: Ergebnisse der Azetabuloplastik in der modifizierten Dortmunder Technik. Inaugural-Dissertation, Justus-Liebig-Universität Giessen 2003. Online-Version
12. ↑ Lars Niclauß: Langzeitanalyse der Beckenosteotomie nach Salter bei kongenitaler Hüftdysplasie. Inaugural–Dissertation, Ruhr-Universität Bochum 2002. Online-Version
13. ↑ Ishida, Kuwajima, Filho:Salter Innominate Osteotomy in the Treatment of Severe Legg-Calve-Perthes Disease: Clinical and Radiographic Results in 32 Patients (37 Hips) at Skeletal Maturity. Journal of Pediatric Orthopaedics. 24(3):257-264. Mai 2004. PMID 15105719
14. ↑ Telos Marburger-System der Spenderknochenaufbereitung. Richtlinien zur Knochenbank. Online-Version
15. ↑ Steffen Schröter: Biomechanische Eigenschaften humaner Spongiosa nach Gammasterilisation versus Hitzedesinfektion mit dem Lobator. Dissertation an der Medizinischen Fakultät der Eberhard Karls Universität zu Tübingen. 2005.Online-Version
16. ↑ F.H. Albee:The bone graft wedge. NY Med 52, 433-441 (Am J Med Sci 149, 313-325).
17. ↑ E. Jones:The operative treatment of irreducible paralytic dislocation of the hip. Amer J Orthop Surg 18 (1920).
18. ↑ H. Spitzy: Künstliche Pfannendachbildung. 1924. Z Ortop 43, 284-294.
19. ↑ Robert B. Salter, J. P. Dubos: The first fifteen years personal experience with innominate osteotomy in the treatment of congenital disloction and subluxation of the hip. 1974. In Clin Orthop 98, 72-103. PMID 4817246

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