Critical Incident Reporting System

Ein Critical Incident Reporting-System (CIRS) (eng. Berichtssystem für kritische Zwischenfälle) ist ein Berichtssystem zur anonymen Meldung von kritischen Ereignissen (critical incident) und Beinahe-Schäden (near miss) in Einrichtungen des Gesundheitswesens. Eine Identifizierung des Verhaltens als Behandlungs- oder Pflegefehler bzw. ein Klage sind keine Voraussetzung zur Berücksichtigung von Ereignissen.

Funktionsweise

CIRS ist ein Instrument zur Verbesserung der Patientensicherheit. Diese Systeme arbeiten im Internet auf einer völlig anonymen Basis. Weder der Berichtende, die medizinische Einrichtung oder der eventuell geschädigte Patient können anhand der Daten zurückverfolgt werden.

Der Berichtende (Arzt, Pfleger, Sanitäter, etc.) füllt anonymisiert ein Online-Formular über den Vorfall aus und kann bereits Lösungsvorschläge, um ein erneutes Auftreten dieses kritischen Ereignisses zu verhindern, hinzufügen. Anschließend bewerten Experten des CIRS (z. B. Fachärzte, Lehrsanitäter) den Vorfall und geben ihrerseits Lösungsvorschläge ab. Der Vorfall wird nun im CIRS-Portal veröffentlicht, um anderen die Möglichkeit zu geben aus Fehlern zu lernen.

Meldungen in einem CIRS ersetzen weder eine eventuell notwendige Strafanzeige noch leiten sie die rechtliche Sicherung der Schadensersatzansprüche oder dergleichen ein (Vergleiche hierzu den Artikel Arzthaftung). Vielmehr geht es um Lernvorgänge der beteiligten Berufsangehörigen unter einem hohen wechselseitigen Vertrauensschutz.

Mit solchen Online-Portalen soll die bislang wenig ausgeprägte Fehlerkultur in medizinischen Berufen verbessert werden. Das Wichtige, um potientell tödliche Fehler zu vermeiden, sei: „Lernen, darüber zu sprechen.“

Geschichte

Die Systeme wurden ursprünglich in den Ingenieurswissenschaften z. B. für Flugpiloten entwickelt. Das älteste deutsche Mediziner-System dieser Art für Hausarztpraxen heißt www.jeder-fehler-zaehlt.de. Dieses „Fehlerberichts- und Lernsystem“ gibt es seit Herbst 2004. Die Nutzerzahlen wachsen langsam: 420 Fehlermeldungen wurden bislang eingestellt, 1000 Kommentare dazu abgegeben, 6000 Ärzte und Sprechstundenhelferinnen sehen sich die Berichte jeden Monat an.

Als Projekt von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung für Klinik und Praxis gibt es seit 2005 CIRSmedical, das vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin organisiert wird.^[1].

2007 hat das Aktionsbündnis Patientensicherheit Empfehlungen zur allgemeinen Einführung von CIRS im Krankenhauswesen veröffentlicht.^[2] Diese Empfehlung basiert auf der 4-Schritt-Methode nach M. Cartes, welche die Arbeitsgruppe CIRS leitete.^[3]

Verschiedene Pflegeskandale in der Altenpflege haben u. a. dazu geführt, dass durch das Kuratorium Deutsche Altershilfe Köln 2007 ein entsprechendes System entwickelt wurde. Dies ist das weltweit erste nationale Berichtssystem für die Pflege in Deutschland.

Eine innovative und effektive Weiterentwicklung eines CIRS-Systems ist das 3Be-System nach Cartes, welches im Jahr 2008 mit dem 5. Qualitätspreis der AOK Niedersachsen ausgezeichnet worden ist. Mit Hilfe des 3Be-Systems (Berichten – Bearbeiten – Beheben) können erkannte Risiken bearbeitet werden, um so aus den identifizierten kritischen Situationen und Risiken Strategien zur Vermeidung und Handhabung zu entwickeln und umzusetzen. Da sich die aus dem 3Be-System entwickelten Verbesserungsmaßnahmen an den realen Gegebenheiten vor Ort orientieren, kann so ein Risikomanagement individuellen Zuschnitts entstehen, das den Bedürfnissen des eigenen Hauses Rechnung trägt und dabei noch kostengünstig, ressourceneffizient und -effektiv ist.^[4]

Literatur

• Althof, Wolfgang (Hrsg.): Fehlerwelten. Vom Fehlermachen und Lernen aus Fehlern, Opladen 1999
• Peter Helling, Bernhard Spengler, Thomas Springer: Fehler richtig geplant, Vbt Verlag Bau U. Technik, 1987, ISBN 3-764-00232-8 (Ingenieurswissenschaften)
• Schüttelkopf, Elke M.: Erfolgsstrategie Fehlerkultur. Wie Organisationen durch einen professionellen Umgang mit Fehlern Ihre Performance steigern, Wien 2008. In: Gabriele Ebner, Peter Heimerl, Elke M. Schüttelkopf: Fehler.Lernen.Unternehmen. Wie Sie die Fehlerkultur und Lernreife Ihrer Organisation wahrnehmen und gestalten, Frankfurt am Main, Berlin, Bern, Bruxelles, New York, Oxford, Wien, 2008. 314 S., ISBN 978-3-631-57744-8
• WHO „World Alliance for Patient Safety“: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting andLearning Systems - From Information to Action“ als pdf
• Staender S, Davies J, Helmreich B, Sexton B, Kaufmann M. The anaesthesia critical incident reporting system: an experience based database. Int J Med Inform 1997;47(1-2):87-90.
• Rall M, Martin J, Geldner G, et al. Charakteristika effektiver Incident-Reporting-Systeme zur Erhöhung der Patientensicherheit. Anästhesiologie und Intensivmedizin 2006;47:S9-19
• Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Gutachten 2003. Drucksache des Deutschen Bundestages 15/530 Drucksache des Deutschen Bundestages 15/530 online als pdf verfügbar
• Sorgatz, H., Dichtjar, T.: Critical Incident Reporting System Anästhesiologie: Gemeinsames Modellprojekt von DGAI/BDA und des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin. Anästh Intensivmed 2010;51:193-194 online als pdf verfügbar

Quellen-, Zitatangaben

1. ↑ B.Hoffmann, J.Rohe: Patient Safety and Error Management—What Causes Adverse Events and How Can They Be Prevented?. In: Deutsches Ärzteblatt International. 107, Nr. 6, 2010, S. 92–9. doi:10.3238/arztebl.2010.0092. PMID 20204120. Volltext bei PMC: 2832110.
2. ↑ Aktionsbündnis Patientensicherheit-Empfehlungen zur Einführung von CIRS im Krankenhaus
3. ↑ 4-Schritt-Methode nach Cartes
4. ↑ 3Be-System nach Cartes

Weblinks

Deutschland

• PaSIS (Patienten-Sicherheits-Informations-System) CIRS für Gesamtkliniken und Präklinik
• PaSOS (Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System) CIRS der DGAI und des BDA mit Schwerpunkt Anästhesiologie und Intensivmedizin
• CIRSmedical Deutschland (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin ÄZQ)
• Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland (ÄZQ, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutsche Krankenhaus Gesellschaft, Deutscher Pflegerat)
• CIRSmedical WL (Ärztekammer Westfalen-Lippe, ÄZQ)
• CIRS-AINS - CIRSmedical Anästhesiologie (Berufsverband Deutscher Anästhesisten, Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, ÄZQ)
• Netzwerk CIRS-Berlin (Ärztekammer Berlin, ÄZQ)
• CIRS zur präklinischen Notfallmedizin
• CIRS-Pädiatrie (Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte(BVKJ), ÄZQ)
• Fehler-Berichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen (Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt/M, Techniker Kasse)
• Fehlerberichtssystem des KDA für die Altenpflege

Schweiz

• CIRRNET – Critical Incident Reporting & Reacting NETwork (CH)

Österreich

• CIRS des Österreichischen Roten Kreuzes (Rettungs- und Krankentransportdienst)