Adipositaschirurgie

Unter Adipositaschirurgie (oder auch bariatrischer Chirurgie) versteht man chirurgische Maßnahmen zur Bekämpfung des krankhaften Übergewichts (Adipositas).

Verfahren

Es gibt zahlreiche Operationsverfahren, von denen in Deutschland gemäß der aktuellen S3-Leitlinie 4 Techniken als Standardverfahren (Magenband, Schlauchmagen, Magenbypass, bilipankreatische Diversion)anerkannt sind: Magenband, Schlauchmagen und Magenbypass entfalten ihre Wirkung ganz maßgeblich in dem die Nahrungszufuhr begrenzt wird (Restriktion). Eine Einschränkung der Nahrungsresorbtion wird in erster Linie bei der biliopankreatischen Diversion mit oder ohne Duodenalswitch (DS) erreicht.

Die Entscheidung zu einem adipositaschirurgischen Eingriff Operation und die Wahl des Operationsverfahrens hängt von vielen Faktoren sowie von den persönlichen Wünschen des Patienten ab. Die Beratung sollte individuell und gegebenenfalls wiederholt in einem versierten Zentrum erfolgen. Seit Anfang 2010 werden in Deutschland Zentren für "Adipositas- und metabolische Chirurgie" von der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie" (DGAV) als Referenz- bzw. Kompetenzzentren zertifiziert. Referenzzentren müssen dabei eine besondere Expertise auf dem Gebiet der Adipositaschirurgie nachweisen.^[1] Heute werden alle Primäreingriffe laparoskopisch (sog. Schlüsselloch-OPs, operiert wird unter Kamerasicht über Instrumente, die durch kleine Schnitte in die Bauchhöhle eingebracht werden) durchgeführt, was für den Patienten schonender und weniger komplikationsbehaftet ist (geringere Gefahr von Wundheilungsstörungen durch kleinere Narben). Mittlerweile wurden erste Operationen (Schlauchmagen, Magenband)auch in der sogenannten NOTES- bzw. SILS-Technik durchgeführt.

Die malabsorptiven Techniken verkürzen die Verdauungspassage, sodass die Nahrung schlechter verwertet wird. Sie sind technisch aufwändiger und komplikationsbehafteter als die rein restriktiven Methoden. Bei Patienten mit einem BMI > 60 wird daher ein restriktiver Eingriff wie die Schlauchmagenbildung häufig favorisiert.

Voraussetzungen für eine chirurgische Therapie gemäß S3-Leitlinie

• Body-Mass-Index > 40 oder BMI > 35 mit Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus, Schlafapnoe, Arterielle Hypertonie usw.).
• Das Übergewicht besteht seit mehr als 3 Jahren.
• Lebensalter zwischen 18 und etwa 65 Jahren, biologisches Alter entscheidend.
• Ausgeschöpfte konservative Methoden im Sinne eines multimodalen Therapieprogramms über 6-12 Monate (Ernährungsberatung-/Umstellung, Bewegungstraining, Verhaltenstherapie)
• Keine Psychose, Depression, (reaktive Depressionen aufgrund des Gewichtes ausgenommen).
• Keine Suchtsymptomatik (wegen der evtl. Gefahr der Suchtverlagerung. Keine Alkohol-, Tabletten- und Drogenabhängigkeit.)

Restriktive Techniken

Restriktive Operationen beschränken die Kapazität des Magens. Die Ergebnisse sind sehr unterschiedlich. Auch Patienten mit Super Obesity (BMI 50 und größer) haben damit schon in Ausnahmen normale BMI-Werte erreicht. Grob geht man im ersten Anlauf von etwa 60 % Erfolgsquote aus. Das heißt nicht, dass die anderen 40 % nicht auch eine Abnahme verzeichnen, allerdings bleibt diese dann oft hinter den Erwartungen zurück. Mit Ansteigen des BMI sinkt auch die Erfolgsquote deutlich. Die rein restriktiven Techniken lassen sich bewusst oder unbewusst überlisten, indem die Patienten flüssige oder weiche hochkalorische Lebensmittel konsumieren oder Mahlzeiten zeitlich sehr stark ausdehnen. Es gibt derzeit keine zuverlässige Möglichkeit, die Eignung eines Patienten für eine restriktive Technik vor der OP zuverlässig zu überprüfen.

Magenballon

Hauptartikel: Magenballon

Der Magenballon ist ein Ballon, der über die Speiseröhre ohne Operation in den Magen eingeführt werden kann. Wenn sich der Ballon im Magen befindet, wird er mit Wasser oder Luft gefüllt, sodass der Magenballon den Magen weder durch die Speiseröhre noch durch den Dünndarm verlassen kann. Durch den im Magen befindlichen Fremdkörper wird schon nach einer geringen Nahrungsaufnahme der Magen als gefüllt empfunden. ^[2] Die Kosten des Magenballons liegen zwischen 2.500 und 4.000 € (je nach Klinik und Leistungsumfang) ^[3] relativ hoch. Ein Magenballon sollte maximal sechs Monate im Magen verbleiben da das Material mit der Zeit spröde wird und mit einem Defekt des Ballons gerechnet werden muss. Ein unbemerkter "Abgang" von Resten des Magenballons kann zu Komplikationen wie z.B. einem Darmverschluss (Ileus) führen. Gute Ergebnisse lassen sich erreichen wenn der Magenballon als unterstützende Maßnahme im Rahmen einer Ernährungsumstellung genutzt wird. Aus diesen Gründen wird diese Methode hauptsächlich bei Patienten eingesetzt, deren gesundheitliche Verfassung so schlecht ist, dass eine Vollnarkose zu risikoreich wäre. Diese Patientengruppe kann mit Hilfe des Magenballons abnehmen, um sechs Monate danach einen adipositaschirurgische Eingriff zu bekommen. In solchen Fällen kann auf Antrag auch die Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgen.

Magenband

Hauptartikel: Magenband

Als hinreichend erfahren in Bezug auf das Magenband gilt ein Chirurg, der 50 Operationen durchgeführt hat. Der Hauptvorteil des Magenbandes ist seine praktisch vollständige Reversibilität, das heißt es kann auch wieder entfernt werden. Andererseits kann ein solches körperfremdes Implantat prinzipbedingt zu technischen Problemen führen (Leckagen des Schlauchsystems, Probleme durch Infektionen oder Verwachsungen außen am Magen, Verrutschen (Slippage), Vormagenerweiterung (Pouchdilatation), Probleme im Bereich des Ports (Infektionen, Verrutschen/Drehen der Portkammer, Abreißen des Schlauches etc.). Die genannten Komplikationen führen im Langzeitverlauf (10 Jahre) in etwa 30-50% der Fälle zu einer erneuten Operation die in der Regel zur Magenbandentfernung und Umwandlung in einen Schlauchmagen (sleeve-Resektion) führt. Für den operativen Eingriff selbst besteht ein sehr geringes Komplikationsrisiko (<1%) und die Operation kann grundsätzlich als ambulanter Eingriff vorgenommen werden sofern keine besonderen Kontraindikationen bestehen.

Gastroplastiken

Die Gastroplastiken nach Mason oder Eckhout gelten als obsolet. Ähnlich wie beim Magenband wurde auch bei einer Gastroplastik ein kleiner Vormagen (Pouch) durch Klammernähte gebildet, der nur eine begrenzte Nahrungsmenge aufnehmen kann. Die Klammernähte haben sich aber häufig gelöst, sodass der Effekt der Operation in vielen Fällen wieder aufgehoben war. Diese Operation sollte daher nicht mehr durchgeführt werden und findet sich daher auch nicht mehr in der S-3 Leitlinie.

Derzeit erlebt die Bildung eines Schlauchmagens "Sleeve-Resektion" international einen enormen Aufschwung. Dabei wird unter Verwendung einer schlauchartigen Schablone ein Magenanteil entlang der großen Kurvatur reseziert. Die abgetrennten Magenteile werden im Unterschied zum Magenbypass entfernt. Die Nähte dieses Schlauches sind sehr anspruchsvoll und werden mit Klammer-Schneidegeräten laparoskopisch vorgenommen. Das resultierende Magenvolumen beträgt 100-150ml. In erfahrenen Zentren liegt die Komplikationsrate unter 1%.

Der Magenschlauch ("Sleeve") wurde zunächst als erster Schritt der Zwei-Schritt-Methode bei Patienten mit einen BMI von größer als 60 kg/m² gemacht. Als zweiter Schritt erfolgt etwa 1–2 Jahre später und nach entsprechender Gewichtsreduktion die bilio-pankratische Diversion nach Scopinario-BPD, die dann das Zielgewicht erreichen soll. Vorteil bei dieser Zwei-Schritt-Methode ist die Verringerung des Operationsrisikos, Nachteil aber ist, dass hier zweimal operiert werden muss. Die Sleeve-Gastrektomie ist aber inzwischen als alleiniges adipositaschirurgisches Verfahren anerkannt. Die Gewichtsreduktion beträgt im Durchschnitt 70% (Verlust des Übergewichts) innerhalb der ersten 1–2 Jahre nach der Operation. Im Gegensatz zum Roux-en-Y-Magenbypass wird der physiologische Weg in der Nahrungspassage nicht verändert und eine Endoskopie des Schlauchmagens einschließlich Duodenum ist möglich. Hinsichtlich eines dauerhaften Bedarfs an Vitaminen und Mineralien ist nur von einer Substitution von Vitamin B12 auszugehen.

Roux-en-Y-Magenbypass

Hauptartikel: Roux-en-Y-Magenbypass

Der Roux-en-Y-Magenbypass ist eine Technik, bei dem durch eine Verkleinerung des Magens eine Restriktion der Nahrungsaufnahme erzeugt werden soll. Zusätzlich wird auch hier die Darmpassage verkürzt, so dass es auch eine sehr geringe malabsorptive Komponente gibt. Man spricht deshalb von einer hauptsächlich auf Restriktion beruhenden Technik mit malabsorptiven Nebenwirkungen. Relativ gefürchtet beim R/Y ist das so genannte Dumping-Syndrom, die Übelkeit nach dem Konsum von Süßwaren. Die Gewichtsreduktion ist wohl bei vielen Patienten schneller und größer als beim Magenband, allerdings gibt es auch Berichte über Patienten, die wie beim Magenband nach mehreren Jahren wieder leicht an Gewicht zunehmen (in der Regel 5-10 % des verlorenen Gewichtes, dies gilt für alle OP-Verfahren mit Ausnahme des BPD).

Wie bei allen Adipositaschirurgischen-Maßnahmen müssen lebenslang Vitamine, Spurenelemente und Eiweiß zugeführt werden.

Restriktiv-Malabsorptive Verfahren

Biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch

Der duodenale Switch (= duodenale Umstellung) basiert auf dem Prinzip der biliopankreatischen Diversion und ist eine Fortentwicklung dieser effektiven Technik. Beim „Duodenal Switch“ ist jedoch der Magenpförtner vorhanden, der ein „Dumping“ (Sturzentleerung von Zucker aus dem Restmagen mit nachfolgender Blutzuckerregulation und Nebeneffekten, wie Übelkeit und Schweißausbruch) verhindert. Der duodenale Switch ist die Weiterentwicklung des BPD. Diese Technik ist dem BPD in ihrer Funktion nicht ganz gleichwertig, besitzt jedoch den Vorteil, dass der Magenpförtner („Pylorus“) erhalten werden kann. Der Schlauchmagen hat ein Volumen von etwa 80-120 ml. ^[4] Die Technik wurde ursprünglich von Tom R. DeMeester zur Behandlung des Gallerefluxes entwickelt. Der Duodenalstumpf wird verschlossen und das postpylorische Duodenum (Zwölffingerdarm) wird mit dem Ileum (Teil des Dünndarms) verbunden. Der sogenannte Common Channel beträgt dabei im Gegensatz zur Bilopankreatischen Diversion n. Scopinaro 100 cm. Im Jahr 1988 hat Douglas Hess (Bowling Green, Ohio) als erster Chirurg die Kombination mit dem BPD zur Gewichtsreduktion in „offener Technik“ vorgenommen. Die Ergebnisse hinsichtlich Gewichtsverlust und der Lebensqualität (Essverhalten) waren überzeugend. Michael Gagner (New York, USA) hat diesen Eingriff 1999 als erster Chirurg laparoskopisch durchgeführt.

Wie bei allen Adipositaschirurgischen-Maßnahmen müssen lebenslang Vitamine, Spurenelemente und Eiweiß zugeführt werden.

Malabsorptive Verfahren

Biliopankreatische Diversion nach Scopinaro

Diese so genannte biliopankreatische Teilung (engl.: biliopancreatic diversion = BPD) stellt eine Weiterentwicklung des intestinalen Bypasses dar und wurde seit 1976 von Nicola Scopinaro in Genua (Italien) entwickelt, der eine beachtliche Patientenzahl (ca. 2000) im Langzeitverlauf überblickt. Sie hat eine gewisse Ähnlichkeit mit dem Roux-en-Y-Magenbypass. Dabei handelt es sich um eine anspruchsvolle und wegen der möglichen Komplikationen nach der Operation und im Langzeitverlauf potentiell gefährlichere, in Bezug auf den Gewichtsverlust aber äußerst effektive Therapie. Das Prinzip beruht weniger auf einer Nahrungsrestriktion – Magenverkleinerung durch eine distale Gastrektomie – ähnlich dem Magenbypass – , das heißt die untere Magenteilentfernung mit Belassen eines Restmagens, das ein definiertes Volumen von 200 bis 250 ml aufweist – und einer Mangelverdauung. Neuerdings wird auch das verbleibende Antrum belassen. Die Rekonstruktion der Darmkontinuität erfolgt durch Verbindung des Restmagens mit ca. 200 cm distalem (unterem) Dünndarm, was einen raschem shunt in den unteren Dünndarm (Ileum) ermöglicht.

Das Halten des Gewichtes erfolgt durch die biliopankreatische Diversion (Umleitung der Verdauungssäfte) über eine permanente, selektive Malabsorption (verringerte Aufnahme) für Fett und Stärke. Dabei wird der proximale (obere), ausgeschaltete Dünndarmanteil, der sämtliche Verdauungsfermente aus der Bauchspeicheldrüse und die Galle aus der Leber enthält, wiederum mit dem unteren Dünndarm verbunden, rund 50 cm vor dem Übergang in den Dickdarm. Der sogenannte Common Channel beträgt dabei dann 50 cm. Damit ist die resorptive Dünndarmfläche für Fette und Stärke, die den Verdauungssaft aus dem Pankreas und die Gallensäuren aus der Leber benötigen, so stark verkleinert, dass nur eine kleine Menge „verdaut“ und somit in den Körper aufgenommen werden kann. Die Eiweißaufnahme aus dem Darm hingegen erfährt geringfügigere Reduktion und einfache Zuckerverbindungen werden ungehindert aufgenommen.

Wie bei allen Adipositaschirurgischen-Maßnahmen müssen lebenslang Vitamine, Spurenelemente und Eiweiß zugeführt werden.

Sonstige Verfahren

Magenschrittmacher

Das zur Zeit angebotene System besteht aus einem implantierbaren Gastrostimulator (IGS) und einem Leitungsdraht sowie einem für den Arzt bestimmten Programmiergerät, Lesestift und Softwarepaket. Der IGS ist ungefähr so groß wie eine Taschenuhr (60 x 54 x 10,3 mm) und wiegt 55 g. Der Leitungsdraht hat einen Durchmesser von 3 mm und eine Länge von 38,5 cm.

Die Indikationen sind dieselben wie jene zum Magenband. Ein zu erwartender Gewichtsverlust von maximal 30 Prozent lässt den Einsatz allerdings bei einem BMI > 45 fragwürdig erscheinen. Das System ist sehr teuer, da keine Kasse es bezahlt und zum Tausch der Batterien erneute Operationen notwendig sind.

Das Stadtkrankenhaus Schwabach meldete im März 2011, man habe den deutschlandweit ersten zertifizierten Magenschrittmacher eingepflanzt.^[5]

Dünndarm-Bypass

Der reine Dünndarmbypass, bei dem lediglich der Dünndarm funktionell verkürzt wird und so die Verdauung der zugeführten Nahrung zum Teil verhindert werden soll (Malabsorption), gilt heute als überholt. Die Nebenwirkungen und Komplikationen mit teilweise tödlichen Folgen waren erheblich. Hierbei gibt es den Jejuno-Ilealen Bypass und den Jejuno-Colischen Bypass.

Kostenübernahme

Adipositaschirurgische Eingriffe sind derzeit nicht im Regelleistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) enthalten, können aber als Einzelfall beantragt und von der Kasse finanziert werden.^[6]

Voraussetzungen hierfür ist der Nachweis über das Ausschöpfen der sogenannten konservativen Methoden zur Gewichtsreduktion. Zur aktuellen Kostenübernahme gehört der Nachweis zur Teilnahme an einem Multimodalen Konzept, welches aus den Fachgebieten Psychologie, Innere Medizin, Adipositaschirurgie, Ernährungsberatung und Bewegungsthereapie über den Zeitraum von 6 bis 12 Monaten gehört. Dieses Konzept gibt es allerdings nicht "fertig". Jeder muss sich selbst seine Therapeuten dafür suchen und eine Verknüpfung derer herstellen. Adipositaszentren versuchen allerdings dieses Konzept anzubieten. Die Uniklinik in Freiburg biete dieses z. B. an.

Nachsorge

Während die Nachsorge von Patienten, die sich einem bariatrischen Eingriff (wie im Vortext exemplarisch genannt) unterzogen haben, in anderen Europäischen Ländern, v. a. in England und den Benelux-Ländern, durch unterschiedliche organisatorische und administrative Strukturen und Einrichtungen wohl etabliert ist, findet dieser Prozess und das kooperative Verständnis hinsichtlich deren Notwendigkeit in Deutschland erst seit kurzem statt. Dies ist jedoch umso bedeutsamer, als durch verschiedene wissenschaftliche Untersuchungen seit mehreren Jahren bekannt ist, dass eine der Folgen einer zufriedenstellende Gewichtsabnahme - sei sie durch operative oder durch nicht-operative oder durch eine Kombination dieser Massnahmen erreicht - unter plötzlich veränderten Rahmenbedingungen (psychische Belastung, Partnerverlust, Arbeitslosigkeit etc.) nach mehreren Jahren die Wiederaufnahme von bereits verlorenem Körpergewicht sein kann. Da die genannte Folge der Gewichtswiederzunahme zu einem ernsthaften Problem für den Betroffenen wird, deren therapeutische Konsequenz nicht selten mit einer Erweiterung des operativen Verfahrens und damit einer zunehmend verringerten Wahrscheinlichkeit, die Folgen des operativen Eingriffes (wie z. B. beim Magenband) weitestgehend rückgängig zu machen, einhergeht, sind verlässliche Angaben zu den Effekten der einzelnen therapeutischen Verfahren unabdingbar.

Daher ist eine unbedingte Prämisse bei der Diagnostik und Therapie der Adipositas eine lückenlose, verlaufsbegleitende Dokumentation der Patientendaten unter modernsten Prämissen: (1) Datenübernahme aus Praxis- oder Krankenhaus-Informations-Systemen (PIS bzw. KIS); (2) effizientes Patienten-Management unter Einsatz moderner Software; (3) standardisierte strukturierte Dateneingabe insbesondere von immer wieder erhobenen Verlaufsdaten; (4) individuelle oder Patientengruppen-basierte Datenauswertungen tabellarisch und graphisch; (5) direkte Dateneingabe in oder verschlüsselter Datenexport an die Qualitätssicherungsstudie in Magdeburg; (6) automatisiertes Berichtswesen und Schreibvorlagen für die Krankenkassen-Anträge.

Literatur

• Martin Büsing u.a.Schlauchmagenbildung in der Behandlung der morbiden Adipositas-Studienergebnisse und erste Erfahrungen mit der transvaginalen Hybrid-NOTES-Technik. Der Chirurg Volume 82, Number 8, 675-683
• Rudolf Weiner: Neue Chancen bei Adipositas - Magenband - Magenbypass - Magenschrittmacher, Trias Verlag 2002, ISBN 3-8304-3049-3
• Rudolf Weiner u.a.: Adipositaschirurgie - Indikation und Therapieverfahren, UNI-MED Verlag AG, Bremen Okt. 2006, ISBN 3-89599-958-X bzw. 978-3-89599-958-1
• Emmanuel Hell, Karl Miller: Morbide Adipositas. Klinik und chirurgische Therapie, Ecomed 2002, ISBN 3-609-20181-9
• Anna Maria Wolf: Chirurgische Optionen bei massiver Adipositas, AdipositasSpektrum, Ausgabe 02/2006 ISSN 1861-7093
• Martin Büsing u.a.Initial Experience with Transvaginal Sleeve Gastrectomy for Morbid Obesity by N.O.T.E.S.-First Experience in Europe. Obesity Surgery (2009)19:1055
• Jörn Christian Halter u.a. Die laparoskopische Magenbandanlage als ambulante Operation. CHAZ (2010) 11(4):224
• Tim C. Werner "Finanzierung der Adipositaschirurgie: Antrag, Widerspruch und Klage", Obesity Facts 2011; 4 (suppl 1): 50-54

Weblinks

• Adipositaschirurgie-Selbsthilfe-Deutschland e. V.
• Adipositas Verband Deutschland e. V.
• Bundesverband Adipositas-Chirurgie e. V.

Quellen

1. ↑ Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e.V. (DGAV). Dgav.de. Abgerufen am 19. August 2010.
2. ↑ Formen der Adipositaschirurgie: Magenballon. Abgerufen am 30. Oktober 2007. 
3. ↑ Durchschnittliche Kosten verschiedener Formen der Adipositaschirurgie. Abgerufen am 30. Oktober 2007. 
4. ↑ Patienteninformation zu antidiabetischen Operationen. K-plus.de. Abgerufen am 19. August 2010.
5. ↑ [1]
6. ↑ Urteil des Bundessozialgerichts vom 19. Februar 2003, B 1 KR 1/02 R. Lumrix.de (19. Februar 2003). Abgerufen am 19. August 2010.

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