Fehlerberichtssystem

Unter Critical Incident Reporting-System (CIRS) (häufig auch Fehlerberichtssystem genannt) versteht man ein Berichtssystem zur - meist anonymen - Meldung von kritischen Ereignissen (critical incident) und Beinahe-Schäden (near miss) auch in Einrichtungen des Gesundheitswesens. Eine Identifizierung des Verhaltens als Pflegefehler oder eine Klage sind keine Voraussetzung zur Berücksichtigung von Ereignissen. CIRS ist dort ein Instrument zur Verbesserung der Patientensicherheit. Deshalb hat 2007 ein Aktionsbündnis Patientensicherheit Empfehlungen zur allgemeinen Einführung von CIRS im Krankenhauswesen veröffentlicht.^[1]

Mit solchen Online-Portalen soll die bislang wenig ausgeprägte Fehlerkultur unter Ärzten verbessert werden. Das Wichtige, um möglicherweise tödliche Fehler zu vermeiden, in diesem Beruf sei: "Lernen, darüber zu sprechen." Das älteste Mediziner-System dieser Art für Hausarztpraxen heißt www.jeder-fehler-zaehlt.de. Dieses "Fehlerberichts- und Lernsystem" gibt es seit Herbst 2004. Die Nutzerzahlen wachsen langsam: 300 Fehlermeldungen wurden bislang eingestellt, 1000 Kommentare dazu abgegeben, aber 6000 Ärzte und Sprechstundenhelferinnen sehen sich die Berichte jeden Monat an.

Die Systems wurden ursprünglich in den Ingenieurswissenschaften z. B. für Flugpiloten entwickelt. Für Klinik- und Fachärzte gibt es seit 2005 "CIRSmedical", das vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin organisiert wird.

Verschiedene Pflegeskandale in der Altenpflege haben u. a. dazu geführt, dass durch das Kuratorium Deutsche Altershilfe, Köln, 2007 ein entsprechendes System entwickelt wurde. Dies ist das weltweit erste nationale Berichtssystem für die Pflege.

Diese Systeme arbeiten im Internets auf einer völlig anonymen Basis. Weder kann der Berichtende noch seine Klinik, Praxis, Pflegeheim oder der evtl. geschädigte Patient anhand der Daten zurückverfolgt werden. Diese Zusicherung der Anonymität für die Beteiligten hat aber auch die Konsequenz, die zu beachten ist: Meldungen hier ersetzen weder eine evtl. notwendige Strafanzeige noch leiten sie die rechtliche Sicherung der Schadensersatzansprüche oder dergleichen ein. Vergleiche hierzu den Artikel Arzthaftung. Vielmehr geht es um Lernvorgänge der beteiligten Berufsangehörigen unter einem hohen wechselseitigen Vertrauensschutz.

Siehe auch

• Medizin
  • Kunstfehler, Beweislastumkehr, Patient, Schlichtungsstelle

Literatur

• Althof, Wolfgang (Hrsg.): Fehlerwelten. Vom Fehlermachen und Lernen aus Fehlern, Opladen 1999
• Peter Helling, Bernhard Spengler, Thomas Springer: Fehler richtig geplant, Vbt Verlag Bau U. Technik, 1987, ISBN 3-764-00232-8 (Ingenieurswissenschaften)
• Schüttelkopf, Elke M.: Erfolgsstrategie Fehlerkultur. Wie Organisationen durch einen professionellen Umgang mit Fehlern Ihre Performance steigern, Wien 2008. In: Gabriele Ebner, Peter Heimerl, Elke M. Schüttelkopf: Fehler.Lernen.Unternehmen. Wie Sie die Fehlerkultur und Lernreife Ihrer Organisation wahrnehmen und gestalten, Frankfurt am Main, Berlin, Bern, Bruxelles, New York, Oxford, Wien, 2008. 314 S., ISBN 978-3-631-57744-8
• WHO „World Alliance for Patient Safety“: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting andLearning Systems - From Information to Action“ als pdf
• A. Mollemann, M. Eberlein-Gonska, T. Koch, and M. Hubler. [Clinical risk management. Implementation of an anonymous error registration system in the anesthesia department of a university hospital]. Anaesthesist 54 (4):377-384, 2005.
• Stricker, E., Rall, M., Siegert, N., Conrad, G., Kieber, T., Ringger, M., et al. (2005). Das Patienten-Sicherheits-Informations-System PaSIS. Ein internetbasiertes interaktives Meldesystem für negative und positive Ereignisse in der Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin. In A. Jäckel (Ed.), Telemedizinführer - Ausgabe 2006 (pp. 67-77). Ober-Mörlen: Medizin-Forum.
• Staender S, Davies J, Helmreich B, Sexton B, Kaufmann M. The anaesthesia critical incident reporting system: an experience based database. Int J Med Inform 1997;47(1-2):87-90.
• Rall M, Martin J, Geldner G, et al. Charakteristika effektiver Incident-Reporting-Systeme zur Erhöhung der Patientensicherheit. Anästhesiologie und Intensivmedizin 2006;47:S9-19
• Rall M, Dieckmann P, Stricker E, Erhöhung der Patientensicherheit durch effektive Incident Reporting Systeme am Beispiel von PaSIS. In: Enker J, Pietrowski D, Kleine P. Risikomanagement in der operativen MEdizin. Darmstadt; Steinkopf, 2007
• Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Gutachten 2003. Drucksache des Deutschen Bundestages 15/530 Drucksache des Deutschen Bundestages 15/530 online als pdf verfügbar

Quellen-, Zitatangaben

1. ↑ Aktionsbündnis Patientensicherheit-Empfehlungen zur Einführung von CIRS im Krankenhaus

Weblinks

• CIRSmedical Deutschland, ÄZQ(D)
• CIRS zur präklinischen Notfallmedizin
• CIRS mit Schwerpunkt Hausarztpraxen
• Fehlerberichtssystem des KDA für die Altenpflege
• PaSOS (Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System) CIRS der DGAI und des BDA mit Schwerpunkt Anästhesiologie und Intensivmedizin
• PaSIS (Patienten-Sicherheits-Informations-System) CIRS für Gesamtkliniken und Präklinik
• CIRRNET – Critical Incident Reporting & Reacting NETwork (CH)
• coliquio - Diskursbasiertes Fehlerberichtssystem