Shared Decision Making

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Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) (oder auch die englische Variante shared decision-making) wird in der Medizin die Interaktion bzw. Kommunikation zwischen Arzt und Patient genannt, die darauf zielt, zu einer von Patient und Arzt gemeinsam verantworteten Übereinkunft über eine angemessene medizinische Behandlung zu kommen.

Konzepte der Patient-Arzt-Beziehung

Man unterscheidet verschiedene Modelle der Patient-Arzt-Beziehung, wobei PEF sich in letzter Zeit zunehmend als allgemeine Erwartung von Patienten durchzusetzen scheint.

• Das traditionelle paternalistische Modell ist charakterisiert durch die Autorität und alleinige Entscheidungssouveränität des Arztes. Der Arzt stellt die Diagnostik und entscheidet über die für den Patienten aus seiner Sicht beste Therapie. Dabei enthält er dem Patienten nicht notwendig Informationen vor. Ebenso kann ein Kommunikationsprozess stattfinden, wenngleich dieser strukturiert wird durch die funktionalen Informationsinteressen des Arztes zum Zwecke einer optimierten Diagnose und Therapie. Nicht selten allerdings werden dem Patienten auch Informationen vorenthalten, vermeintlich zu seinem Besten, um nicht Skepsis oder Entscheidungskonflikte aufkommen zu lassen.

• Das informative Modell, auch „Konsumenten-Modell“ genannt, ist stark geprägt durch „kognitivistische“ Interpretationen der Patient-Arzt-Beziehung, die hier eine weitgehend affektneutrale Struktur des Informationsaustauschs unterstellen. Der Patient wird vom Arzt mit einer Vielzahl von Informationen versorgt, angefangen von Hypothesen über mögliche Krankheitshintergründe über diagnostische Erkenntnisse bis hin zu therapeutischen Alternativen samt ihren Vor- und Nachteilen. Der Patient bleibt hier Souverän des Entscheidungsprozesses, indem er die ihm offerierten Informationen ordnen und in eine Entscheidung überführen darf bzw. muss. Persönliche Erfahrungen, Bedürfnisse oder auch Ängste von Patienten werden hier nicht geleugnet, aber doch aus der Patient-Arzt-Beziehung ausgeblendet.

• Dieses Eingehen auch auf emotionale und teilweise wenig rationale Momente im Rahmen des Krankheitserlebens und der Rekonvaleszenz wird hingegen im Modell der PEF (oder Shared Decision Making SDM) explizit hervorgehoben. Darüber hinaus ist die Interaktionsrichtung in diesem Konzept zweigleisig, Arzt und Patient stellen Fragen und beantworten Fragen.

Kernelemente

Zu den Kernelementen der partizipativen Entscheidungsfindung gehört u. a. eine "partnerschaftliche Beziehung" zwischen Patient und Arzt mit möglichst gleichem Informationsstand über Wahlmöglichkeiten bezüglich einer medizinischen Entscheidung. Dabei sollen Arzt und Patient ihre Entscheidungskriterien aktiv und gleichberechtigt in den Abwägungs- und Entscheidungsprozess einbringen und partnerschaftlich für die Entscheidung Verantwortung übernehmen. Rechtlich gesehen hat der Patient jedoch das Selbstbestimmungsrecht.

Prozessschritte

Die partizipative Entscheidungsfindung setzt verschiedene Handlungsschritte voraus. Hierzu gehören

1. die Übereinkunft zwischen Arzt und Patient, dass eine Entscheidung ansteht;
2. das Angebot seitens des Arztes, dass die Entscheidung bezüglich einer Behandlungs-Option von Patient und Arzt in gleichberechtigter Partnerschaft entwickelt wird;
3. Aufzeigen verschiedener gleichwertiger (im besten Falle evidenzbasierter) Optionen
4. umfassende gegenseitige Information über Behandlungsoptionen, ihre Evidenzen, Alternativen, Vor- und Nachteile) - evtl. unter Nutzung von Entscheidungshilfe-Materialien (z. B. schriftlichen Patienteninformationen);
5. Rückmeldung über Verständnis der Optionen und Erfragen weiterer Optionen aus Sicht des Patienten;
6. Ermittlung der Präferenzen des Patienten bzw. des Arztes;
7. Aushandeln der Entscheidungsmöglichkeiten;
8. Gemeinsame (partizipative) Entscheidung oder einseitige Entscheidung des Patienten (Selbstbestimmungsrecht), auch gegen den Willen des Arztes;
9. evtl. Vertrag/Selbstverpflichtung (Plan zur Umsetzung der Entscheidung). ^[1]

Gesellschaftliche und wissenschaftliche Hintergründe

PEF ist kein modernistisches Konzept der Patient-Arzt-Beziehung, das unterschiedliche, in der Informationsgesellschaft neu aufgekommene Werte und Normen (Information, Partizipation) realitätsblind in das System medizinischer Versorgung überträgt bzw. diesem gar „aufpfropft“. Als bedeutungsvoll und vermutlich auch zukunftsweisend lässt sich PEF bzw. SDM unter anderem aus folgenden Gründen charakterisieren:

• Für Patienten stehen - insbesondere durch Computer und Internet - in dieser Dimension bislang ungekannte Möglichkeiten der autonomen Beschaffung von Gesundheits- und Krankheitsinformationen zur Verfügung, die sie auch nutzen. Diese (teils zutreffenden, teils aber auch „unausgegorenen“) Vorinformationen des Patienten auszublenden, hieße ihn nicht ernst zu nehmen, von seinem Wissen und damit zusammenhängenden Ängsten und Wünschen zu abstrahieren, also nur die Krankheit zu sehen und nicht den Patienten.

• Umfangreiche Analysen ärztlicher Interventionen haben deutlich gemacht, dass ärztliches Handeln und ärztliche Therapieentscheidungen vermutlich in sehr starkem Maße von persönlichen Präferenzen oder Wertmaßstäben abhängig sind, die sich nicht eindeutig ableiten lassen aus dem aktuellen Forschungs- und Erkenntnisstand.

• Durch die Forschungsergebnisse der Evidenzbasierten Medizin (EbM) ist nicht nur deutlich geworden, dass für eine Vielzahl der in der gängigen Schulmedizin alltäglich praktizierten Therapiemethoden keinerlei wissenschaftliche Nachweise ihrer Effizienz bestehen. Gezeigt wurde darüber hinaus auch, dass es für eine große Zahl von Erkrankungen nicht die eindeutig beste Behandlungsmethode gibt, den „therapeutischen Königsweg“, sondern dass meist mehrere Optionen mit unterschiedlichen Nutzen und Risiken zur Verfügung stehen, ohne dass medizinisch eindeutig entschieden werden kann, was nun für den Patienten das Beste ist.

• „Compliance“ als Befolgung ärztlicher Therapieanweisungen oder „Concordance“ als Konsens von Arzt und Patient hinsichtlich der Therapiepläne hängt in sehr starkem Maße davon ab, ob es tatsächlich in der ärztlichen Sprechstunde zu einem Einbezug der Patientenfragen und –wünsche gekommen ist. Dies hat nicht nur ökonomische Bedeutung, wie die Schätzungen für verordnete, aber auch abgesetzte oder gar nicht erst eingenommene Medikamente zeigen. Darüber hinaus gibt es auch Hinweise, dass Information und Beteiligung von Patienten die Behandlungsqualität und die Therapie-Effekte positiv beeinflusst.

Empirische Forschungsergebnisse

Erwartungen der Patienten: „Bis in die 1980er Jahre bevorzugte die Mehrheit der Patienten noch eine passive Rolle im medizinischen Behandlungsprozess. Die aktive und dominante Rolle des Arztes entsprach anscheinend den Bedürfnissen der meisten Patienten […]. Heute möchten viele Patienten an medizinischen Entscheidungen beteiligt werden […] und auch die Politik fordert die stärkere Einbeziehung und Mitbestimmung der Patienten.“ ^[2]

Dieses Fazit über einen Wandel von Patientenansprüchen ziehen Klemperer/Rosenwirth aufgrund von zwei größeren Patientenbefragungen. In Telefoninterviews mit 8.119 Befragten in acht europäischen Ländern gaben 23 % an, selbst über die Behandlung bestimmen zu wollen, 26 % möchten lieber den Arzt entscheiden lassen und 51 % wollen mit dem Arzt gemeinsam über die Behandlungsmethode entscheiden. ^[3] Umfrageergebnisse aus dem „Gesundheitsmonitor“ der Bertelsmann-Stiftung bei 9.146 Deutschen führen zu einer vergleichbaren Bilanz: 58 % wollen eine gemeinsame Entscheidungsfindung, nur 14 % eine autonome Entscheidung und 28 % würden lieber den Arzt allein entscheiden lassen. ^[4] Auch in der „PIA-Studie“ (Patienten-Information in der Allgemeinmedizin) wurde über 1.100 Patienten in Hausarzt-Praxen des Ruhrgebiets die Frage nach der Patientenrolle gestellt, und auch hier wünscht die überwiegende Mehrheit von 77 % eine Teilhabe an Therapieentscheidungen.^[5]

Die Position der Ärzte: Eine Befragung des „Gesundheitsmonitor“ zeigt überwiegend positive Urteile: 67 % sind für dieses Konzept, 21 % favorisieren die alleinige Arzt-Entscheidung, 8 % die Patienten-Entscheidung, 4 % machen dies vom Einzelfall abhängig. Dabei scheinen jüngere Ärzte etwas aufgeschlossener für Shared Decision Making zu sein.^[6] Detailliertere Nachfragen zeigen allerdings auch, dass dieses insgesamt positive Votum in nicht unerheblichem Maße von Skepsis und Unbehagen durchsetzt ist und zumindest ambivalent bewertet wird. Auf die Frage, welche Wirkung es hat, wenn Patienten sich schon vor dem Arzttermin über Beschwerden, Behandlungen usw. informiert haben, zeigt sich: Etwa zwei Drittel der im „Gesundheitsmonitor“ befragten 500 Ärzte attestieren diesen Patienten ein „hohes Eigeninteresse“ und knapp die Hälfte erlebt dadurch Erleichterungen ihrer Arbeit. Ebenfalls knapp die Hälfte nimmt diese Vorinformation der Patienten jedoch als zusätzliche Belastung wahr und rund 40 % diskreditieren das Patientenwissen als „ein Gemisch von mehr oder weniger zutreffenden bzw. nützlichen Informationen, welche mich nur behindern.“ Knapp ein Drittel der Ärzte gibt überdies abwertende Urteile, etwa derart, dass eigene Informationen Patienten nur verwirren würden oder ihnen als Ärzten meist die Zeit fehle, darauf einzugehen.^[7]

Effekte

Partizipative Entscheidungsfindung hat in der Regel positive Effekte auf die Therapietreue (Compliance), auf den Behandlungserfolg und die Patientenzufriedenheit. Festzuhalten bleibt aber, dass der Kranke letztlich und rechtlich allein entscheidet, ob ein Eingriff oder eine andere Behandlung durchgeführt wird oder nicht (Selbstbestimmungsrecht des Patienten).

Siehe auch

Patienteninformation, Patientenrechte, Informierte Einwilligung, Patient-Arzt-Beziehung, Compliance (Medizin), Adhärenz, Ärztliche Aufklärung,

Weblinks

• Webseite zur Partizipativen Entscheidungsfindung, gefördert durch das Bundesministerium für Gesundheit
• Shared Decision Making: Konzept, Voraussetzungen und politische Implikationen
• Artikelsammlung zu neueren Forschungsergebnissen bei PEF / SDM

Quellen

1. ↑ Giersdorf, N., Loh, A., Bieber, C., Caspari, C., Deinzer, A., Doering, T. et al. (2004) Entwicklung eines Fragebogens zur Partizipativen Entscheidungsfindung. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung und Gesundheitsschutz, 47: 969-976.
2. ↑ Klemperer/Rosenwirth 2005, Shared Decision Making: Konzept, Voraussetzungen und politische Implikationen, Chartbook, S. 12, im Internet: http://www.patient-im-mittelpunkt.de/2005-07chartbookSDM.pdf
3. ↑ Coulter A., Magee M. (2003). The European Patient of the Future. Open University Press
4. ↑ Böcken J. et al. (2004). Der Gesundheitsmonitor 2004. Die ambulante Versorgung aus Sicht der Bevölkerung und Ärzteschaft, Bertelsmann Stiftung
5. ↑ Isfort, J. u. a.: Shared Decision Making – sind Patienten in der hausärztlichen Praxis dazu bereit?: (Teilergebnisse der PIA-Studie), http://www.egms.de/en/meetings/pat2004/04pat28.shtml
6. ↑ Butzlaff, M:, Floer, B., Isfort, J.: “Shared Decision Making”: Der Patient im Mittelpunkt von Gesundheitswesen und Praxisalltag, in: Böcken, J., Braun, B., Schnee, M. (Hrsg.): Gesundheitsmonitor 2003, Gütersloh 2003, S. 41-55
7. ↑ Klemperer/Rosenwirth, Drittes Hintergrundpapier zum Shared Decision Making Chartbook: Die Sicht der Ärzte, S.4