Hexavalenter Impfstoff

Der hexavalente Impfstoff, auch Sechsfachimpfstoff genannt, ist ein Impfstoff, der per Injektion zur Grundimmunisierung und Auffrischimpfung gegen sechs unterschiedliche Infektionskrankheiten eingesetzt wird: Kinderlähmung, Diphtherie, Tetanus, Keuchhusten, Haemophilus influenzae Typ b sowie Hepatitis B. Geimpft werden im deutschsprachigen Raum Säuglinge und Kleinkinder, welche bei Einhaltung des Impfschemas zu über 90 % gegen diese Infektionskrankheiten geschützt sind. Empfohlen werden Kombinationsimpfstoffe, weil sie die Handhabung vereinfachen, die Zahl der Injektionen sowie der Impftermine verringern und die Kosten senken.

Epidemiologie

Die sechs unterschiedlichen Krankheiten Kinderlähmung, Diphtherie, Tetanus, Keuchhusten, Haemophilus influenzae Typ b und Hepatitis B sind alle gefährliche, infektiöse Krankheiten, welche vor dem umfassenden Einsatz von Impfstoffen gegen diese etliche Todesopfer gefordert haben bzw. noch fordern ^[1].

Kinderlähmung wird durch das sehr infektiöse Poliovirus übertragen und verläuft meistens symptomfrei. Allerdings ergeben sich als Komplikation bei 0,1 % aller Erkrankten die gefürchteten Lähmungserscheinungen. In der Vorimpfära herrschte eine vollständige Durchseuchung, d. h. früher kam jeder mit dem Virus in Kontakt.

Bei der Diphtherie handelt es sich um eine Infektion der oberen Atemwege durch das Bakterium Corynebacterium diphtheriae. Gefürchtet sind lebensbedrohende Komplikationen durch Bakteriengifte (Toxine), welche unter anderem zu Herzmuskelentzündung und Nervenentzündung führen können. Die früher häufige Erkrankung ist in den westlichen Industrieländern erheblich zurückgegangen. Durch die hohen Impfraten im Kindesalter seit 1984 werden nur noch Einzelfälle durch Meldung in Deutschland erfasst. In weiten Teilen der Dritten Welt dagegen ist die Diphtherie noch immer endemisch, beispielsweise in Asien, Afrika und Südamerika. Dass die Diphtherie sich jedoch bei Absinken der Impfrate auch schnell wieder ausbreiten kann, war in der ehemaligen Sowjetunion zu beobachten, wo nach dem Zusammenbruch des Systems 1994 48.000 Fälle auftraten.

Eine andere Erkrankung, welche durch ein Bakterientoxin ausgelöst wird, ist der Tetanus, auch Wundstarrkrampf genannt. Die resistenten Sporen des Bakteriums Clostridium tetani kommen überall, auch im Straßenstaub oder der Gartenerde vor. Die Infektion erfolgt durch das Eindringen dieser Sporen in Wunden. Das Bakterium vermehrt sich und sondert Giftstoffe (Toxine) ab: Das Toxin Tetanospasmin schädigt die muskelsteuernden Nervenzellen und verursacht dadurch die typischen Lähmungen und Muskelkrämpfe, welche auch zum Tod führen können. Tetanus ist mit großen regionalen Unterschieden weltweit verbreitet. Vor allem in Ländern mit schlechter medizinischer Versorgung erkranken und sterben auch heute noch viele Menschen an dieser Krankheit. In Asien und Afrika liegt die Inzidenzrate bei 10–50 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner. Nach Schätzungen der WHO sterben weltweit jährlich über eine Million Menschen an Tetanus.

Pertussis oder Keuchhusten ist eine durch das Bakterium Bordetella pertussis ausgelöste hochansteckende Infektionskrankheit mit untypischem Hustenattacken, die v.a. bei Säuglingen lebensbedrohlich verlaufen kann. Bedrohlich ist Keuchhusten auch wegen schwerwiegender Komplikationen wie Lungenentzündungen, Mittelohrentzündung, Apnoen und Gehirnentzündung. Weltweit erkranken etwa 20 bis 40 Millionen Menschen an Keuchhusten, Todesfälle – meist bei Säuglingen unter 6 Monaten – sind etwa 200.000 bis 300.000 zu verzeichnen. Die Erkrankungsrate nimmt auch in Deutschland aufgrund der allgemeinen Impfmüdigkeit wieder zu.

Das Bakterium Haemophilus Influenzae Typ B ist vor allem bei Kleinkindern ein Erreger von Hirnhautentzündungen (Meningitis) und weiteren entzündlichen Erkrankungen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich, wie der Kehldeckelentzündung (Epiglottitis). In der Vorimpfära war H. influenza B für 50–65 % aller Meningitiden bei Kleinkindern verantwortlich ^[1]. Da einige Stämme von Haemophilus influenzae bereits resistent gegen bekannte Antibiotika sind, wird die HIB-Impfung seit 1990 von der Ständigen Impfkommission (STIKO) für alle Kleinkinder empfohlen.

Hepatitis B gehört mit etwa 350 Millionen chronisch infizierter Menschen neben der Tuberkulose und der HIV-Infektion zu den häufigsten Infektionskrankheiten der Welt und verursacht primär eine Leberentzündung. Die Infektion erfolgt durch Kontakt mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten eines anderen infizierten Menschen. In 5 bis 10 % der Fälle verläuft die Erkrankung chronisch, d. h. das Virus bleibt im Körper und die Person verteilt weiterhin den Erreger. Die Chronifizierungsrate ist bei Neugeborenen und Kleinkindern am höchsten. Bei etwa einem Viertel aller chronischen Hepatitis-B-Erkrankungen ist ein sich im Schweregrad steigernder Krankheitsverlauf (progredienter) zu beobachten, der dann häufig zu erheblichen Folgeschäden wie beispielsweise Leberkarzinom oder Leberzirrhose führt.

Anwendung und Wirkung des Sechsfach-Impfstoffs

Der Sechsfach-Impfstoff wird von ausgebildetem Personal intramuskulär injiziert und verursacht in der Regel eine nicht wahrgenommene, nicht übertragbare Anregung des Immunsystems gegen die zuvor genannten Infektionskrankheiten. Ab dem zweiten Lebensmonat werden zur Grundimmunisierung drei Dosen mit einem Zeitabstand von mindestens einem Monat verabreicht. Anschließend sollte im zweiten Lebensjahr eine Auffrischung erfolgen. Das Immunsystem des Menschen bildet bei 90–100 % der Geimpften (je nach Komponente) Antikörper gegen die entsprechenden Krankheiten.

Zugelassene Impfstoffe

In der Europäischen Union wurden bislang seit 2000 zwei Sechsfach-Impfstoffe zugelassen:

• Infanrix hexa^® von GlaxoSmithKline (Apothekenverkaufspreis in Deutschland: € 79,24 als Einzeldosis)
• Hexavac^® von Sanofi Pasteur MSD

Auf Grund eines vermuteten zu geringen Langzeitschutz gegen Hepatitis B ruht derzeit die Zulassung des Impfstoffs Hexavac ^[2].

Nebenwirkungen

Als Nebenwirkung können wie bei allen Impfungen lokale Impfreaktionen wie Rötung, Schmerzen und Schwellungen an der Injektionsstelle vorkommen und werden als harmlose Nebenwirkungen betrachtet. Diese Reaktionen sind größtenteils auf die Injektion zurückzuführen, nicht auf den Wirkstoff selber. Als seltene Nebenwirkung kann auch eine allergische Reaktion gegen Inhaltsstoffe des Serums auftreten.

Da es sich bei der Sechsfach-Impfung um einen Totimpfstoff handelt, können die entsprechenden Infektionskrankheiten durch die Impfung selbst nicht entstehen. Dennoch wird hierbei das Immunsystem aktiviert, so dass in der Folge Ausschlag oder Fieber für wenige Tage entstehen kann. Diese Auswirkungen sind üblicherweise leichter und kurzfristiger Natur. Diese Nebenwirkung sind bei hexavalenten Impfstoffen nicht häufiger als bei Einzel-Impfungen.^[3] Obschon also bekannte Nebeneffekte existieren, überwiegen nach herrschender Meinung die Vorteile gegenüber einer „natürlichen“ Infektion bei weitem.

In den Jahren 2001 bis 2003 entfielen mit 488 gemeldeten Impfreaktionen die meisten Meldungen in der Altersklasse der Säuglinge und Kleinkinder auf die hexavalenten Impfstoffe, wobei mit einer höheren Dunkelziffer gerechnet wird. In diesem Zeitraum waren in Deutschland bis zum Stichtag ca. 7,2 Millionen Dosen in den Verkehr gebracht worden. Am häufigsten wurden Allgemeinreaktionen gemeldet, gefolgt von neurologischen Reaktionen (hier insbesondere Fieberkrämpfe) 

Kontroversen um Sechsfach-Impfstoffe

Kontroversen um die Auslösung von plötzlichen Todesfällen (SUD bzw. SIDS)

Im Laufe von drei Jahren nach Einführung der Sechsfachimpfstoffe im Herbst 2000 in Europa verstarben fünf Kinder innerhalb von 24 Stunden nach der Impfung, sogenannte plötzliche ungeklärte Todesfälle (Sudden Unexplained Deaths – SUD). Die Kinder waren zwischen 4 und 23 Monate alt und galten als gesund. Bis zu diesem Zeitpunkt waren in Europa ca. 3 Millionen Kinder mit Sechsfachimpfstoffen geimpft worden. Daraufhin wurden die Vorfälle sowohl vom Paul-Ehrlich-Institut (PEI, deutsches Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel) als auch vom wissenschaftlichen Komitee der Europäischen Arzneimittelagentur untersucht.^[4][5]

Die Todesursache blieb in allen Fällen unklar. Da in drei der fünf Fälle von einem Krampfleiden in der Familie berichtet wurde, diskutierten die Experten unter anderem auch dieses als möglichen Auslöser. Allerdings ergaben die klinischen Beschreibungen der individuellen Fallberichte keine klaren Hinweise, dass Epilepsie in der Familie ein Risikofaktor sein könnte. Als mögliche andere Todesursachen wurden virale Infektionen, Stoffwechselerkrankungen, allergische Reaktionen und Atemwegsobstruktionen diskutiert, was aber in Ermangelung von standardisierten Obduktionsprotokollen nicht abschließend geklärt werden konnte. Auch der plötzliche Kindstod (SIDS) als Ursache wurde erwogen, wobei dieser per Definition ein SUD bis zum ersten Lebensjahr ist. Die SIDS-Fälle sind jedoch seit Jahren in den meisten europäischen Ländern rückläufig.

Die Experten kamen mehrheitlich zu dem Schluss, dass ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Impfung und dem Tod der Kinder nicht belegt ist. Eine Änderung der Anwendung von Sechsfachimpfstoffen wurde von der Europäischen Arzneimittelagentur nicht empfohlen, da aufgrund der vorhandenen Erkenntnisse kein Risiko für die Gesundheit der Bevölkerung bestehe.^[5]

In der Folge der ersten Untersuchung zum Zusammenhang mit SUD wurden in Deutschland alle gemeldeten, ungeklärten Todesfälle von Kindern bis zum Alter von zwei Jahren nähergehend untersucht, inklusive der Fälle des plötzlichen Kindstods. Dabei wurde eine statistische Auffälligkeit im zweiten Lebensjahr bei einem der beiden untersuchten, nicht näher bezeichneten Sechsfachimpfstoffe gefunden: bei einer zufälligen Verteilung wäre maximal ein Todesfall zeitnah mit der Verabreichung des Impfstoffs erwartet worden, ermittelt wurden aber zwei Todesfälle ^[6]. Der zweite untersuchte Impfstoff wies keine Auffälligkeiten auf. Ob das aufgetretene statistische Signal stabil ist, blieb fraglich, da in der Folge keine weitere Todesfälle im Zusammenhang zu Sechsfachimpfstoffen gemeldet wurden. Das Fazit der Studie enthielt die genaue Beobachtung dieser Vorfälle und weitere, tiefergehende Untersuchung derselben.

Weiterhin beschrieben Münchener Pathologen Auffälligkeiten bei der Obduktion von SUD-Fällen, welche diese dem Impfstoff Hexavac zuschrieben ^[7]. Diese nicht begutachtete Veröffentlichung wurde jedoch in der Folge wegen der verwendeten Untersuchungsmethodik stark kritisiert ^[8][9][10]. Insbesondere die Nicht-Einhaltung von internationalen Standards bei der Obduktion wurde kritisiert.

Eine Folgestudie zeigte inzwischen, dass Impfungen inklusive der Sechsfachimpfungen keine Ursache für SIDS/SUD sind, sondern möglicherweise sogar SIDS-Protektiv wirken.^[11]

Kontroversen um das Ruhen der Zulassung von Hexavac

Nach der Zulassung der Sechsfachimpfstoffe im Jahr 2000 in Europa erfolgte im Jahr 2005 die routinemäßige Überprüfung dieser Zulassung durch die Europäische Arzneimittelagentur. Dabei wurden auch Hinweise auf einen zu geringen Langzeitschutz des Sechsfachimpfstoffs Hexavac gegen Hepatitis B untersucht. Als Vorsichtsmaßnahme empfahl die Agentur die Zulassung für den Kombinationsimpfstoff ruhen zu lassen. Sie betonte dabei, dass es keinerlei Sicherheitsbedenken gegen das Mittel gebe. Bei Kindern, welche mit Hexavac geimpft wurden, besteht laut PEI kein akuter Handlungsbedarf. Sie müssen aber möglicherweise später eine zusätzliche Impfung gegen Hepatitis B erhalten ^[2].

Impfgegner unterstellen einen Zusammenhang zwischen der Kontroverse um SUD-Fälle und dem Rückzug von Hexavac, die sich jedoch nicht belegen lässt. Seit dem Jahr 2000 wurden ca. 1,5 Millionen Kinder in Deutschland mit Hexavac geimpft, was im hypothetischen Fall eines Zusammenhangs ein SUD-Risiko von weniger als 0,0003 % ergeben würde.

Einzelnachweise

1. ↑ ^{a b} Center of Disease Control: Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Diseases – „The Pink Book“, 9te Edition, Public Health Foundation. Link
2. ↑ ^{a b} PEI 2005: Ruhen der Zulassung für den Sechsfachimpfstoff Hexavac
3. ↑ P. Reinertet al.; HEXALIS Study Group. Fever as a marker of reactogenicity of an acellular pertussis-containing hexavalent vaccine. (HEXAVAC) in a large-scale, open, randomized safety study in healthy French infants. Hum Vaccin. 2006;2(5):215–21. PMID 17035735
4. ↑ Europäische Arzneimittelagentur, April 2003: EMEA reviews hexavalent vaccines PDF
5. ↑ ^{a b} PEI-Veröffentlichung 2003 zur Entscheidung der Europäischen Arzneimittelagentur: Kein Zusammenhang zwischen Impfung mit hexavalenten Impfstoffen und TodesfällenPDF
6. ↑ R. von Kries et al.: Sudden and unexpected deaths after the administration of hexavalent vaccines: is there a signal? Eur J Pediatr. 2005;164(2):61–69 PMID 15602672
7. ↑ B. Zinka et al.: Unexplained cases of sudden infant death shortly after hexavalent vaccination. Vaccine. 2006 Jul 26;24(31–32):5779–80. PMID 15908063
8. ↑ R. von Kries: Comment on B. Zinka et al. Vaccine. 2006 Jul 26;24(31–32):5783–4. Epub 2005 Jul 20. PMID 16081190
9. ↑ H.J. Schmitt et al.: B. Zinka et al., Unexplained cases of sudden infant death shortly after hexavalent vaccination. Vaccine. 2006 Jul 26;24(31–32):5781–2. Epub 2005 Jul 21. PMID 16084630
10. ↑ W. Maurer: „Death following hexavalent vaccination.“ Vaccine. 2005 Dec 1;23(48–49):5461–3. Epub 2005 Jul 27. PMID 16098641
11. ↑ M.M. Vennemann et al.: Sudden infant death syndrome: No increased risk after immunisation. Vaccine. 2006 PMID 16945457

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