Tetanus

Klassifikation nach ICD-10
A33	Tetanus neonatorum
A34	Tetanus während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes
A35	Sonstiger Tetanus
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Tetanus, auch Wundstarrkrampf genannt, ist eine häufig tödlich verlaufende Infektionskrankheit, welche die muskelsteuernden Nervenzellen befällt und durch das Bakterium Clostridium tetani ausgelöst wird. Die resistenten Sporen des Bakteriums kommen nahezu überall vor, auch im Straßenstaub oder in der Gartenerde. Die Infektion erfolgt durch das Eindringen der Sporen in Wunden. Unter anaeroben Bedingungen, d. h. unter Sauerstoff-Abwesenheit, vermehrt sich das Bakterium und sondert Giftstoffe (Toxine) ab: Das proteolytische Toxin Tetanospasmin schädigt die muskelsteuernden Nervenzellen und verursacht dadurch die typischen Lähmungen und Muskelkrämpfe. Das Toxin Tetanolysin ist herzschädigend.

Opisthotonus bei Tetanuserkrankung; Gemälde von Charles Bell, 1809

Toxinwirkung

Eine Gruppe Clostridium tetani

Tetanolysin ist hämolysierend und kardiotoxisch, aber für die typischen Symptome der Krankheit unbedeutend. Wichtiger ist Tetanospasmin, das über periphere Nervenbahnen in das Zentralnervensystem gelangt. Dort greift es Proteine (SNARE) an, die zur Freisetzung der Neurotransmitter (Glycin und GABA) der Renshaw-Zellen im Vorderhorn des Rückenmarks nötig sind. Tetanospasmin ist eine Endopeptidase. Die Blockade geschieht über eine enzymatische Inaktivierung des Synaptobrevin/Vesicular Associated Membrane Complex, wodurch die Freisetzung der Neurotransmitter durch Exozytose gestört ist. Damit kommt es zur unkontrollierten Aktivierung der alpha-Motoneuronen und zu tonischen (andauernden) und klonischen (zuckenden) Verkrampfungen der quergestreiften (Willkür-)Muskulatur.

Die Erstentdeckung des „Tetanustoxins“ wird Knud Faber 1899 zugeschrieben und war die Voraussetzung für die erfolgreiche Impfstoffentwicklung.

Symptome

Krämpfe der Gesichtsmuskulatur (Risus sardonicus)

Krämpfe der Rückenmuskulatur (Opisthotonus)

Die Inkubationszeit beträgt zwischen drei Tagen und drei Wochen, in seltenen Fällen kann sie auch mehrere Monate betragen.

Zuerst treten grippeähnliche Symptome wie Kopfschmerz, Schwindel, Unruhe, Gliederzittern, Mattigkeit, Ermüdungserscheinungen, Muskelschmerzen und Schweißausbrüche auf. Anschließend kann durch eine Kieferklemme (Trismus) der Mund nicht mehr geöffnet werden und es entsteht ein durch Verkrampfung der mimischen Muskulatur grinsender Gesichtsausdruck, das sogenannte „Teufelsgrinsen“ (Risus sardonicus). Im weiteren Verlauf kommt es zu einer tonischen Muskelanspannung der langen Rückenmuskulatur (Opisthotonus), die oft den Nacken absteigend verläuft und zu schmerzhafter Überstreckung, unbehandelt sogar zu Wirbelbrüchen führen kann. Danach folgen tonische und zuckende (klonische) Muskelkrämpfe in Armen, Beinen, Kehlkopf und Zwerchfell. Die Krämpfe dauern 1 bis 2 Minuten und werden von kleinsten äußeren Reizen (akustisch, optisch, mechanisch) ausgelöst. Unbehandelt folgt der Tod durch Erstickung.

Gefühl und Bewusstsein (Sensorium) sind nicht beeinträchtigt, weshalb diese Erkrankung unbehandelt leidvoll ist. Eine direkte Ansteckung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich.

Diagnostik

Die Diagnose von Tetanus wird aufgrund des typischen klinischen Befundes gestellt. Eine Erkrankung ist unwahrscheinlich, wenn eine vollständige Grundimmunisierung vorliegt und fristgemäße Auffrischimpfungen durchgeführt wurden. Zur Absicherung der Diagnose kann ein Toxinnachweis mittels Neutralisationstest im Tierversuch (Maus) unter Verwendung von Wundmaterial des Patienten durchgeführt werden. Der kulturelle Erregernachweis gelingt meist nicht.

Verbreitung

In Deutschland fehlen aufgrund der 2001 aufgehobenen Meldepflicht nach Infektionsschutzgesetz gegenwärtig aussagekräftige Daten zur aktuellen Häufigkeit des Tetanus. Die Inzidenz ging in den vergangenen Jahrzehnten insgesamt stark zurück, so dass seit längerem weniger als 15 Erkrankungen pro Jahr erfasst wurden. In den Jahren 1999 und 2000 wurden nach dem Bundesseuchengesetz acht Erkrankungen gemeldet. Die Letalität liegt in Deutschland bei 25%.^[1]

In Ländern mit feuchtwarmem Klima und geringerer Impfquote tritt Tetanus hingegen sehr viel häufiger auf.^[2] In der Statistik der WHO gab es im Jahr 2009 weltweit 9.836 Inzidenzen.^[3]

Ein besonderer Risikofaktor ist die Nabelinfektion, die auftritt, wenn Kinder unter unzureichenden hygienischen Bedingungen geboren werden oder, wie in manchen Völkern traditionell üblich, zur Wundversorgung Erdpasten auf den Nabel aufgetragen bekommen. Nach WHO-Schätzungen starben 2002 weltweit 180.000 Babys an Tetanus neonatorum^[4], statistisch erfasst wurden 2002 11.624 Fälle. Die Zahlen sind weltweit rückläufig, 2009 wurden nur noch 4.713 Fälle erfasst.^[2]

Behandlung

Gegen die ausgebrochene Erkrankung gibt es keine echte kausale Behandlung. Weil sich die Tetanustoxine über die Nervenscheiden ausbreiten, sind sogar hochdosierte Serumgaben (fremde Antikörper, passive Immunisierung) über die Blutbahn umstritten. Ein gründliches Ausschneiden der Wunde, unter Umständen eine Amputation, sorgt dafür, dass der Tetanuserreger sich nicht weiter vermehrt, da man eine weitere Toxinproduktion in der Wunde unterbinden muss.

Eine symptomatische, an den Krankheitszeichen orientierte Behandlung kann in milden Fällen die durch akustische und optische Reize auslösbaren Krämpfe vermeiden, indem der Kranke in einem abgedunkelten und schallgeschützten Raum untergebracht wird und starke Beruhigungsmittel erhält. In allen schweren Fällen aber wird eine medikamentöse Muskelerschlaffung (Muskelrelaxation) zusammen mit maschineller Beatmung erforderlich.

Nach Erreichen eines ausreichenden Antikörperspiegels klingen die Symptome ab und man kann nach 4 bis 8 Wochen die maschinelle Beatmung beenden. Trotz moderner Intensivmedizin bleiben gelegentlich Folgeschäden, die einer weiteren Behandlung bedürfen.

Die überstandene Erkrankung hinterlässt ohne zusätzliche aktive Impfung keinen ausreichenden Antikörpertiter, so dass eine erneute Erkrankung möglich ist. Umso wichtiger ist die vorbeugende Impfung.

Vorbeugung

Impfung

Vorkommen von Tetanus

Eine Impfung gegen Tetanus ist verfügbar und wird empfohlen. Experten der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) raten zur vorbeugenden Immunisierung gegen Tetanus mit einem Toxoidimpfstoff, da auch kleine, besonders tiefe Verletzungen zur Erkrankung führen können.^[5] Diese erste Immunisierung kann nach Vollendung des zweiten Lebensmonats im Rahmen von Diphtherie-Keuchhusten-Wundstarrkrampf-Kombinationsimpfungen erfolgen. Ein vollständiger Schutz ist aber erst nach drei Impfungen vorhanden. Meist wird auch bei Erwachsenen eine Kombinationsimpfung gegen Tetanus und Diphtherie durchgeführt (Nachimpfung nach einem Monat, dann nach einem Jahr).

Die Grundimmunisierung findet im Säuglingsalter statt. Im fünften und sechsten Lebensjahr kommt es zu einer Auffrischung. Der vollständige Impfschutz ist für etwa zehn Jahre wirksam; nach deren Ablauf ist eine aktive Auffrischimpfung (Boosterung) erforderlich.

Mittlerweile steht ein immunochromatografischer Schnelltest zur Verfügung, der in zehn Minuten den aktuellen Tetanus-Immunstatus ermittelt. Dadurch können Über- und Unterimmunisierungen vermieden werden.

Simultanimpfung

Nach einer Verletzung wird, sofern kein oder unzureichender Impfschutz besteht, sowohl eine aktive als auch passive, also eine simultane Immunisierung notwendig.^[5]Diese besteht aus einer Injektion eines durch Formol abgeschwächten, aber immunogenen Toxins - Toxoid, beispielsweise Tetanol aber auch einem kombiniertem Tetanus-Diphtherieimpfstoff, und einer Injektion von mit menschlichen Antikörpern gegen den Tetanuserreger angereichertem Serum (Tetagam, Tetanobulin). Die passiv wirkende Serumgabe soll das Zeitintervall bis zum Eintritt der Antikörperbildung überbrücken, die von der aktiven Toxoidgabe angeregt wurde. Zur genauen Indikationsstellung bez. der Simultanimpfung siehe Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (s. u.: RKI Merkblatt Tetanus).

Im Anschluss erfolgen weitere aktive Wiederholungsimpfungen nach einem von der STIKO der Bundesärztekammer anerkannten Schema, um einen langfristig wirksamen Schutz vor Tetanus zu erzielen.

Wundreinigung

Da die Keime Anaerobier sind, also nur unter Sauerstoffmangel wachsen, ist die Reinigung einer Wunde sogar bei Schürfwunden nötig. Abgestorbenes Gewebe, in dem der Sauerstoff aufgebraucht ist, sollte eventuell auch chirurgisch entfernt werden (siehe Wundbehandlung).

Meldepflicht

Tetanus ist nach dem deutschen Infektionsschutzgesetz nicht meldepflichtig. In einigen deutschen Bundesländern besteht jedoch eine Meldepflicht bzw. wird die Einführung einer solchen diskutiert. Auskünfte erteilen dazu die obersten Gesundheitsbehörden der jeweiligen Bundesländer.

Tetanus bei Tieren

Kiefersperre sowie nach hinten gerichtete Ohren bei einem an Tetanus erkrankten Rind

Pferde

Die Empfänglichkeit für eine Tetanusinfektion ist bei Pferden und anderen Einhufern besonders hoch.^[6] Pferde erhalten deshalb nach der ersten Impfung nach sechs bis zwölf Wochen als auch nach zwölf Monaten eine Boosterung (Grundimmunisierung). Eine Auffrischung sollte alle zwei Jahre erfolgen.

Andere Tiere

Eine hohe Empfänglichkeit zeigen außerdem Wiederkäuer und Schweine. Hunde und Katzen sind nur gering empfänglich. Vögel sind fast vollständig resistent^[6].

Einzelnachweise

1. ↑ http://www.rki.de/cln_178/nn_504558/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2003/Ausschnitte/Tetanus__34__03,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Tetanus_34_03.pdf
2. ↑ ^{a b} vgl Statistik der WHO
3. ↑ http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/tetanus/en/index.html
4. ↑ http://www.who.int/immunization/topics/tetanus/en/index.html
5. ↑ ^{a b} RKI Merkblatt Tetanus
6. ↑ ^{a b} Anton Mayr (Hrsg.): Medizinische Mikrobiologie, Infektions- und Seuchenlehre, 8. Aufl., ISBN 3-8304-1060-3, S. 504

Literatur

• Werner Lang und Thomas Löscher (Hrsg.): Tropenmedizin in Klinik und Praxis. 3. Aufl. Thieme, Stuttgart, New York, 2000, S. 287–290. ISBN 978-3-13-785803-4
• Marre R, Mertens T, Trautmann M, Vanek E (Hrsg.): Klinische Infektiologie. Urban & Fischer Verlag, München, Jena, 2000, S. 235–237. ISBN 978-3-437-21740-1
• Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie e. V. (DGPI): Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 4. Aufl. Futuramed-Verlag, München, 2003, S. 665–668. ISBN 3-923599-90-0
• Chin J (ed): Control of Communicable Diseases Manual. American Public Health Association, 2000:491–496
• M. Dietel, J. Dudenhausen, N. Suttorp: Harrisons Innere Medizin. – Dt. Ausg. der 15. Aufl., ABW Wissenschaftsverlag, Berlin, Leiben, 2003; S. 1012–1014. ISBN 978-3-936072-10-5
• RKI: Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut/Juli 2003. Epid Bull 2003; 32: 245–260
• RKI: Hinweise für Ärzte zum Aufklärungsbedarf bei Schutzimpfungen/Januar 2004. Epid Bull 2004; 6: 33–52
• RKI: Impfpräventable Krankheiten in Deutschland bis zum Jahr 2000: Tetanus. Epid Bull 2002; 7: 51

Weblinks

 Commons: Tetanus – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

 Wiktionary: Tetanus – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

 Wiktionary: Wundstarrkrampf – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

• Tetanus – Informationen des Robert Koch-Instituts

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