Intrazerebrale Blutung

CT-Aufnahme einer intrazerebralen Blutung (helle, zentrale Verschattungen)

Klassifikation nach ICD-10
I61	Intrazerebrale Blutung
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Als Intrazerebrale Blutung (ICB) (von lat. intra- ‚in‘ und cerebrum ‚Gehirn‘) werden Blutungen bezeichnet, die innerhalb des Hirngewebes gelegen sind. Intrazerebrale Blutungen treten meist plötzlich auf und machen etwa 15 % aller Schlaganfälle aus. Häufigste Ursache sind die als Folge des Bluthochdrucks auftretenden Veränderungen kleiner Blutgefäße (Arteriolosklerose). Weitere Ursachen können Veränderungen der Gefäße, wie eine zerebrale Amyloidangiopathie oder Gefäßmalformationen sein, aber auch traumatische Schädigungen (insbesondere in Zusammenhang mit der Einnahme gerinnungshemmender Medikamente (Antikoagulation) spielen eine wichtige Rolle. Selten können entzündliche Erkrankungen des Gehirns oder Tumoren sich als ICB manifestieren. Auch wenn es sich bei Blutungen aus geplatzten Gefäßwandaussackungen (sogenannten Aneurysmata) üblicherweise um Subarachnoidalblutungen handelt, können auch intrazerebrale Blutungen durch Aneurysmarupturen verursacht sein. Neben der Lokalisation ist die Größe der Blutung für die Prognose und eventuelle Therapiemaßnahmen wichtig. So werden bei supratentoriellen Blutungen 50 cm³ und bei infratentoriellen Blutungen 20 cm³ als kritische Grenze für den weiteren klinischen Verlauf angesehen.^[1] Ein weiteres prognostisch ungünstiges Zeichen ist der Einbruch der Blutung in das Ventrikelsystem, woraus Zirkulationsstörungen des Liquor cerebrospinalis resultieren können.

Den häufigsten unmittelbaren Auslöser einer intrazerebralen Blutung stellt eine Rhexisblutung der Arteriae centrales anterolaterales in ihrem Verlauf durch den Bereich der Stammganglien dar.

Häufigkeit

Pro Jahr sind weltweit etwa 1 Millionen Menschen und in der europäischen Union etwa 90.000 Menschen von intrazerebralen Blutungen betroffen.^[2] In Deutschland erlitten laut statistischem Bundesamt 2008 insgesamt 33.996 Menschen eine intrazerebrale Blutung.^[3] 10 bis 17 % aller Schlaganfälle sind intrazerebrale Blutungen.^[4] Allerdings ist der Anteil regional stark unterschiedlich. In China wurde ein Anteil intrazerebraler Blutungen an Schlaganfällen von bis zu 39,4 % ermittelt.^[5]

Risikofaktoren

Der am häufigsten nachzuweisende Risikofaktor für intrazerebrale Blutungen ist der arterielle Bluthochdruck. Dieser Risikofaktor konnte in epidemiologischen Studien bei 70 bis 80 % der Betroffenen nachgewiesen werden. Die Behandlung der arteriellen Hypertonie senkt das Risiko eine intrazerebrale Blutung zu entwickeln.

Ein weiterer wichtiger Risikofaktor ist die Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten. Die Therapie mit oralen Antikoagulantien wie Phenprocoumon, das beispielsweise zur Vorbeugung ischämischer Schlaganfälle bei bestehendem Vorhofflimmern und zur Vorbeugung nach Auftreten tiefer Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien eingesetzt wird, führt zu einem 8–11fach erhöhten Risiko. Auch die Therapie mit so genannten Thrombozytenaggregationshemmern wie Acetylsalicylsäure – vorbeugende Anwendung ebenfalls nach ischämischen Schlaganfällen und nach Herzinfarkten – erhöht das Risiko eine intrazerebrale Blutung zu erleiden. Die vor allem nach Herzinfarkten eingesetzte Kombination der beiden Thrombozytenaggregationshemmer Acetylsalicylsäure und Clopidogrel führt zu einem deutlich erhöhten Risiko im Vergleich zur alleinigen Therapie mit Acetylsalicylsäure. Die Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern führt außerdem zu einer schnelleren Größenzunahme von intrazerebralen Blutungen innerhalb der ersten 48 Stunden. Auch die Behandlung mit Heparinen und Fibrinolytika erhöht das Risiko.

Ein niedriger Cholesterinspiegel führt offenbar zu einem erhöhten Risiko für intrazerebrale Blutungen, bei einem erhöhten Cholesterinspiegel treten weniger intrazerebrale Blutungen auf. Ob cholesterinsenkende Therapien mit Statinen ebenfalls zu einem erhöhten Blutungsrisiko führen, ist umstritten. Zu dieser Frage durchgeführte Studien erbrachten widersprüchliche Ergebnisse.

In mehreren Studien wurden außerdem Rauchen (um 2,5fach erhöhtes Risiko) und erhöhter Alkoholkonsum als Risikofaktor identifiziert. Auch die Einnahme von Kokain und Amphetaminen erhöht das Blutungsrisiko. Bei Patienten mit Übergewicht oder erhöhtem Body-Mass-Index wurde ein vergleichsweise erhöhtes Blutungsvolumen festgestellt.

Auch ethnische Zugehörigkeiten haben einen Einfluss auf das Blutungsrisiko. Asiaten und Afrikaner haben ein 1,5 bis 2 fach erhöhtes Risiko. Ein weiterer nicht beeinflussbarer Risikofaktor ist das Alter. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt das Blutungsrisiko zu.^[6][7]

Behandlung

Die Behandlung einer ICB erfolgt meist auf einer neurochirurgischen oder neurologischen Intensivstation.

Nicht-operative Behandlung

Blutdrucksenkung

Bei der Therapie des arteriellen Bluthochdrucks muss zwischen Primärprophylaxe (Vorbeugung von erstmaligen Intrazerebralen Blutungen), akuter Behandlung zur Reduktion des Nachblutungsrisikos und Sekundärprophylaxe (Vorbeugung von erneuten intrazerebralen Blutungen) unterschieden werden. In welchem Ausmaß eine Senkung des Blutdrucks in der akuten Phase einer intrazerebralen Blutung förderlich ist, wird kontrovers diskutiert und ist nicht eindeutig geklärt. Das Nachblutungsrisiko wird zwar wahrscheinlich durch die Blutdrucksenkung reduziert, jedoch könnte es dadurch auch zu einer Minderdurchblutung in den die intrazerebrale Blutung umgebenden Regionen kommen. Die meisten Studien, die zu dieser Frage vorliegen, sprechen jedoch für eine eher günstige Wirkung einer blutdrucksenkenden Therapie.^[6] In den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie wird eine Blutdrucksenkung empfohlen. Bei bekannter oder vorbestehender arterieller Hypertonie sollte der Blutdruck bei Werten über 180/100 mmHg auf unter 170 mmHg systolisch und 100 mmHg diastolisch (170/100 mmHg) oder auf einen mittleren arteriellen Druck von unter 125 mmHg gesenkt werden. Bei bisher nicht bekanntem Bluthochdruck wird eine Senkung bei Werten über 160/95 mmHg auf unter 150/90 mmHg oder auf einen mittleren arteriellen Druck von unter 100 mmHg empfohlen. Der arterielle Mitteldruck sollte jedoch nicht um mehr als 20 Prozent des Ausgangswertes gesenkt werden.^[4]

Körpertemperatursenkung

Eine erhöhte Körpertemperatur hat einen ungünstigen Einfluss auf den Krankheitsverlauf, so dass die Senkung auf normale Werte empfohlen wird.^[8][9][6]

Operative Behandlung

Ob eine neurochirurgische Behandlung der intrazerebralen Blutung erfolgversprechend ist, ist von Lokalisation, Blutungsursache und klinischem Verlauf abhängig. Klare Richtlinien, wann ein Patient mit einer intrakraniellen Blutung eine operative Behandlung erhalten soll, bestehen nicht. Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie ^[4] ergeben sich jedoch unter anderem folgende Empfehlungen:

• Bei supratentorieller Lokalisation im Bereich des Großhirns wird eine operative Behandlung nicht generell empfohlen; eine Kraniotomie mit Hämatomausräumung kann jedoch in Erwägung gezogen werden, wenn es zu einer Verschlechterung der Bewußtseinslage kommt und wenn die Blutung oberflächennah lokalisiert ist.
• Bei infratentorieller Lokalisation im Bereich des Kleinhirns sollte bei klinischer Verschlechterung nach Ausschluss anderer Ursachen umgehend eine Entlastungsoperation erfolgen.

Behandlung von Komplikationen

Epileptische Anfälle

Das Risiko epileptische Anfälle nach einer intrazerebralen Blutung zu entwickeln ist höher als nach ischämischen Hirnifarkten. Am höchsten ist das Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Blutungsereignis. In einer Untersuchung zu dieser Frage hatten 4,2 Prozent der Patienten mit supratentorieller Blutung innerhalb der ersten 24 Stunden einen epileptischen Anfall.^[10] Darüber hinaus ist das Anfallsrisiko bei lobärer Lage der Blutung höher als bei subkortikaler Lage.^[4] Epilepsietypische Potentiale in der Elektroenzephalografie (EEG), die nicht immer auch zu klinisch nachweisbaren epileptischen Anfällen führen, sind bei knapp einem Drittel aller Patienten mit intrazerebraler Blutung nachweisbar.^[11].

Die Durchführung einer Elektroenzapholografie wird aufgrund der Häufigkeit bei allen intrazerebralen Blutungen empfohlen.^[6] Bei Nachweis epilepsietypischer Potentiale wird eine prophylaktische Therapie mit Antikonvulsiva empfohlen.^[6] Bei intrazerebralen Blutungen mit lobärer Lage kann eine prophylaktische Therapie erwogen werden.^[4]

Bei Auftreten epileptischer Anfälle im Rahmen von intrazerebralen Blutungen ist immer der Beginn einer antiepileptischen Therapie angezeigt. Ein aufgetretener Status epilepticus, also eines generalisierten epiletischer Anfalls, der länger als 5 Minuten dauert, oder eines fokalen epileptischen Anfall der länger als 30 Minuten andauert, muss möglichst schnell unterbrochen werden. Es kann im Rahmen von epileptischen Anfällen und insbesondere bei einem Status epilepticus zu Komplikationen, insbesondere zu Nachblutungen und Zunahme der Mittellinienverlagerung kommen.^[4] Therapie der ersten Wahl sind Benzodiazepine. Bei Nicht-Wirksamkeit kommen Phenytoin, Valproinsäure und Phenobarbital zum Einsatz. Sollte auch mit diesen Medikamenten eine Unterbrechung des Status epilepticus nicht gelingen, werden die Patienten intubiert und medikamentös mit Thiopental, Midazolam und Propofol behandelt.^[6]

Quellen

1. ↑ Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; Georg Thieme Verlag Stuttgart 2005, 3. überarbeitete Auflage , ISBN 3-13-132413-9. Onlineversion verfügbar
2. ↑ C. L. Sudlow, C. P. Warlow: Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types: results from an international collaboration. International Stroke Incidence Collaboration. In: Stroke; a journal of cerebral circulation Band 28, Nummer 3, März 1997, S. 491–499, ISSN 0039-2499. PMID 9056601.
3. ↑ Statistisches Bundesamt: Gesundheit Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern (einschl. Sterbe- und Stundenfälle) 2008. Fachserie 12 Reihe 6.2.1, Wiesbaden 2009. PDF-Version
4. ↑ ^{a b c d e f} Intrazerebrale Blutungen. In: H. C. Diener, N. Putzki: "Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie", Georg Thieme Verlag, 4. überarb. Auflage 2008. ISBN 978-3131324146. PDF-Version
5. ↑ L. F. Zhang, J. Yang u.a.: Proportion of different subtypes of stroke in China. In: Stroke; a journal of cerebral circulation Band 34, Nummer 9, September 2003, S. 2091–2096, ISSN 1524-4628. doi:10.1161/01.STR.0000087149.42294.8C. PMID 12907817.
6. ↑ ^{a b c d e f} T. Steiner: Intrazerebrale Blutungen". In: Dirk Hermann, Thorsten Steiner, Hans C. Diener: Vaskuläre Neurologie: Zerebrale Ischämien, Hämorrhagien, Gefäßmissbildungen, Vaskulitiden und vaskuläre Demenz. Thieme-Verlag, 1. Auflage, Juni 2010, S. 212 – 228. ISBN 978-3131461117
7. ↑ Intrazerebrale Blutungen. In: H. C. Diener, N. Putzki: "Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie", Georg Thieme Verlag, 4. überarb. Auflage 2008. ISBN 978-3131324146. PDF-Version
8. ↑ S. Schwarz, K. Häfner u.a.: Incidence and prognostic significance of fever following intracerebral hemorrhage. In: Neurology Band 54, Nummer 2, Januar 2000, S. 354–361, ISSN 0028-3878. PMID 10668696.
9. ↑ R. Leira, A. Dávalos u.a.: Early neurologic deterioration in intracerebral hemorrhage: predictors and associated factors. In: Neurology Band 63, Nummer 3, August 2004, S. 461–467, ISSN 1526-632X. PMID 15304576.
10. ↑ S. Passero, R. Rocchi u.a.: Seizures after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage. In: Epilepsia Band 43, Nummer 10, Oktober 2002, S. 1175–1180, ISSN 0013-9580. PMID 12366733
11. ↑ P. M. Vespa, K. O'Phelan u.a.: Acute seizures after intracerebral hemorrhage: a factor in progressive midline shift and outcome. In: Neurology Band 60, Nummer 9, Mai 2003, S. 1441–1446, ISSN 1526-632X. PMID 12743228.

Weblinks

 Commons: Intracerebrale Blutung – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

• S1-Leitlinie Intrazerebrale Blutung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. In: AWMF online (Stand 2008)
  

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