Distale Humerusfraktur

Distale Humerusfrakturen sind Brüche vom unteren Ende des Oberarmknochens. Sie entstehen durch Stürze auf das Ellenbogengelenk.

Vorkommen und Einteilung

Die Frakturen sind nicht häufig, betreffen Kinder wie Erwachsene und gelten als schwierig. Sie machen nur 3 % aller Knochenverletzungen und 17–30 % aller Ellenbogenverletzungen aus (Josten, Lill). Für klinische Belange reicht es völlig, metaphysäre, extraartikuläre (suprakondyläre) und intraartikuläre (perkondyläre) Bruchformen zu unterscheiden. Keine weitergehende Einteilung hat sich dauerhaft bewährt. Für die Diagnose und die Operationsplanung genügen die üblichen Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen.

Behandlung

Die allermeisten distalen Humerusfrakturen verlangen nach einer operativen Versorgung. Manche metaphysäre Frakturen ließen sich vielleicht konservativ (mit Hängegips oder Sarmiento-Schalen) behandeln; der spiralige Verlauf des nahen Nervus radialis gebietet aber auch dabei Vorsicht.

Metaphysäre Frakturen

Brüche im unteren, metaphysären Schaftviertel des Humerus sind selten und betreffen fast nur Erwachsene. Schwierig zu versorgen sind sie, weil das untere Bruchende für retrograde Marknägel zu kurz ist und wichtige Nerven benachbart sind. Wenig bekannt, aber elegant ist die Plattenosteosynthese von medial. Der Patient liegt auf dem Rücken, der Operateur sitzt vor der Innenseite des Oberarms. Anders als der Nervus radialis kreuzt der Nervus ulnaris nicht das Operationsgebiet, sondern zieht parallel zum Schaft in den Sulcus ulnaris. Ist er freipräpariert und nach hinten weggehalten, hat man alle Freiheit zur Fragmentreposition und Osteosynthese.

Suprakondyläre Frakturen

Bei suprakondylären Humerusfrakturen ist die knorpelbezogene Gelenkrolle intakt, vom unteren Schaftende aber abgebrochen.

Bei Erwachsenen finden sich meistens kortikale Bruchfragmente, so dass Kirschner-Drähte keine hinlängliche Sicherung des Bruchs gewährleisten. Deshalb sind Osteosynthesen mit Platten auf beiden Seiten sinnvoll. Einseitige Plattenversorgungen sind mit winkelstabilen Platten ausnahmsweise möglich, wenn wenigstens zwei Schrauben im Epikondylus untergebracht werden können.

Perkondyläre Frakturen

Bei Erwachsenen bedeuten perkondyläre Frakturen, dass die Trochlea humeri mit den Epikondylen nicht nur vom Schaft getrennt, sondern auch in sich, in zwei oder mehr Teile, gebrochen ist.

Die operative Versorgung ist aufwändig: Der Nervus ulnaris muss freigelegt, das Olecranon durchsägt und mit dem Musculus triceps brachii hochgeklappt werden. Wie ein dreidimensionales Puzzle wird die Kondylenrolle rekonstruiert und mit Kirschner-Drähten und Kleinfragment-Lochschrauben zusammengehalten. Mit Drittelrohr- oder Rekonstruktionsplatten an beiden Seiten wird die (übungsstabile) Verbindung zum Schaft wiederhergestellt. Gut geeignet, aber teuer sind anatomisch vorgeformte winkelstabile Platten (Mayo). Das Olecranon wird mit einer Zuggurtung refixiert.

In Hinblick auf die komplexe Anatomie des unteren Humerusendes sollte man sich bei der Rekonstruktion ein Humerusmodell zur Seite legen.

Kindliche Frakturen

Bei „einfachen“ suprakondylären Brüchen genügen die Reposition und die Fixation mit zwei gekreuzten Kirschner-Drähten unter Bildwandler-Kontrolle.

Bei den perkondylären Frakturen ist ein Epikondylus (meistens der speichenseitige) abgebrochen. Zur Fixierung genügen zwei dünne Kirschner-Drähte.

Die Fragment- und Drahtlage lässt sich besonders bei jungen Kindern nur schwer beurteilen, weil der Knochen noch unreif und strahlendurchlässig ist. Auch bei einem guten Repositionserfolg droht die Entwicklung einer Fehlstellung im Ellenbogengelenk (Cubitus varus), weil der betreffende Teil der Wachstumsfuge geschädigt ist.

Narkose und Lagerung

Ellenbogennahe Humerusfrakturen sollten immer in Intubationsnarkose und Bauchlage des Patienten operiert werden. Dabei muss der abgespreizte Oberarm auf einer strahlendurchlässigen Stütze oder einem (gepolsterten) durchgesteckten Holzbrett gelagert werden.

Bilder

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  Osteosynthese in Äquatorialguinea

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  Zuggurtung des Olecranon

Literatur

• R. Döhler: Lexikon orthopädische Chirurgie, Berlin 2003 ISBN 3-540-41317-0
• C. Josten, H. Lill: Ellenbogenverletzungen. Biomechanik, Diagnose, Therapie. Darmstadt 2002 ISBN 3-7985-1264-7 Digitalisat
• M. E. Wenzl, F. Raimund, S. Fuchs, A. Paech, C. Jürgens: Distale Humerusfrakturen. Trauma und Berufskrankheit 9, Supplement 2 (2007), S. 183-191

Weblinks

• Bilder
• Thomas Neubauer, Wien
• Annelie Weinberg

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