Knochenbruch

Klassifikation nach ICD-10
T14.2	Knochenbruch
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Fraktur des Armes

Röntgenbild einer Fersentrümmerfraktur mit Verplattung

Ein Knochenbruch oder Fraktur (lat. frangere: „brechen“) ist eine Unterbrechung der Kontinuität eines Knochens unter Bildung zweier oder mehrerer Bruchstücke (Fragmente) mit oder ohne Verschiebung (Dislokation).

Ursachen

• Gewalteinwirkung und/oder erhöhte Belastung:
  • direkte Gewalteinwirkung (Schläge, Stöße, Sturz usw.)
  • indirekte Gewalteinwirkung (frakturfern, Hebelwirkung)
  • wiederholte Einwirkung von Mikrotraumen (Ermüdungsbruch), z. B.: Marschfraktur

• ohne Gewalteinwirkung (ohne „adäquates Trauma“) und/oder bei normaler Belastung bei vorgeschädigtem Knochengewebe
  • Pathologische Fraktur
  • Spontanfraktur

bei schwerer Osteoporose, Knochentumoren, Metastasen und Osteomalazie.

Durch Supplementation von Vitamin D lässt sich die Sturzrate von Menschen über 65 Jahren reduzieren. Die Einnahme von 700 bis 1000 IE reduzierte die Sturzrate um 19 Prozent. Ein Serumspiegel von unter 60 nmol/l 25-Hydroxy-Vitamin D3 hatten keinen Schutzeffekt. ^[1]

Frakturzeichen

Unsichere Frakturzeichen sind die fünf Entzündungszeichen:

• Schmerz (Dolor)
• Schwellung (Tumor)
• Röte (Rubor)
• Wärme (Calor)
• eingeschränkte Beweglichkeit (Functio laesa)

Ein weiteres unsicheres Frakturzeichen ist der Bluterguss (Hämatom).

Sichere Frakturzeichen^[2] sind

• Dislokation wie
  • Achsenfehlstellungen (z. B. Fuß zeigt in die falsche Richtung)
  • aus der Wunde ragende Fragmente
  • Stufenbildungen in der Knochenkontur
  • Knochenlücken (Diastasen)
• abnorme Beweglichkeit
• Knirschen der Bruchstelle (sog. Krepitation).
• Frakturspalt im Röntgenbild

Das Fehlen eines oder mehrerer dieser sicheren Frakturzeichen ist kein sicheres Anzeichen für das Nicht-Vorliegen einer Fraktur. Ist eine Fraktur auch im Röntgenbild nicht sichtbar, spricht man von einer okkulten Fraktur.

Einteilung der Frakturen

Man unterscheidet Frakturen nach mehreren Kriterien:

• Zahl der Fragmente
• Lokalisation
• Vollständigkeit (komplett/inkomplett)
• AO-Klassifikation
• offene und geschlossene Frakturen

Nach der Zahl der Fragmente

• Einfragmentfrakturen (nur ein Frakturspalt)
• Stückfrakturen (bis zu drei zusätzliche Fragmente)
• Trümmerfrakturen (mehr als drei zusätzliche Fragmente)

Nach der Lokalisation

• Schaftfrakturen (diaphysäre Frakturen)
• Gelenknahe Frakturen (metaphysäre Frakturen)
• Gelenkfrakturen (Frakturen mit Beteiligung der Gelenkfläche und Luxationsfrakturen)

AO-Klassifikation

Eine systematische Klassifikation der Frakturen der langen Röhrenknochen wurde 1958 von der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) entwickelt.^[3] Diese AO-Klassifikation wird heute allgemein als Grundlage der Beschreibung von Frakturen sowohl im klinischen Alltag als auch in wissenschaftlichen Veröffentlichungen verwendet.

Die AO-Klassifikation besteht primär aus vier Zahlen oder Buchstaben zur Beschreibung eines Knochenbruches. Weitere Codes beschreiben den assoziierten Haut-, Weichteil- und vaskulärnervösen Schaden.

1. Nummerierung der Körperregion

1. Oberarm (d. h. Humerus)
2. Unterarm (d. h. Radius und Ulna)
3. Oberschenkel (d. h. Femur)
4. Unterschenkel (d. h. Tibia und Fibula)
5. Wirbelsäule
6. Becken (d. h. Os coxae)
7. Hand
8. Fuß
9. Rest, d. h. Schulter|Clavicula und Scapula, Schädel, Patella

2. Position innerhalb der Region

1. proximal (d. h. körpernahes Knochenende)
2. diaphysär (d. h. Knochenschaft ist betroffen)
3. distal (d. h. körperfernes Knochenende)

3. Bewertung der Fraktur nach Kompliziertheit, Prognose

• Bei Schaftfrakturen
  • A = einfache Fraktur
  • B = Keilfraktur
  • C = komplexe Fraktur

• Bei Gelenkfrakturen
  • A = extraartikulär
  • B = partielle Gelenkfraktur
  • C = vollständige Gelenkfraktur

Beispiele

• 22A1 wäre demnach eine einfache Fraktur in der Mitte des Unterarms, medizinisch ausgedrückt eine Ulnaschaftfraktur
• 23C3 wäre eine schwere Fraktur des distalen Unterarmes, wobei sowohl Ulna als auch Radius mehrfach zersplittert sind (Trümmerfraktur des Handgelenkes)
• 32A3 wäre eine Fraktur in der Mitte des Femur mit zusätzlicher Achsenfehlstellung

Offene oder Geschlossene Fraktur

Des Weiteren wird zwischen offenen Frakturen und geschlossenen Frakturen unterschieden. Der Schweregrad der Weichteilverletzung wird nach Tscherne und Oestern^[4] in beiden Fällen wie folgt dokumentiert:

Geschlossene Frakturen

• Grad 0: Keine oder unbedeutende Weichteilverletzung, indirekte Gewalteinwirkung, einfache Frakturform
• Grad I: Oberflächliche Hautabschürfung oder Quetschung (Kontusion) durch Fragmentdruck von innen, einfache bis mittelschwere Frakturform
• Grad II: Tiefe, verschmutzte Hautabschürfung, Kontusion durch direkte Gewalteinwirkung, drohendes Kompartmentsyndrom, mittelschwere bis schwere Frakturform
• Grad III: Ausgedehnte Hautkontusion oder Zerstörung der Muskulatur, subkutanes Decollement, manifestes Kompartmentsyndrom, Verletzung eines Hauptgefäßes

Offene Frakturen

offene Luxationsfraktur: Aufgrund des Bildes alleine kann der Grad der Weichteilschädigung nicht sicher angegeben werden

• Grad I: Durchspießung der Haut, unbedeutende Verschmutzung (Kontamination), einfache Frakturform.
• Grad II: Durchtrennung der Haut, umschriebene Haut- und Weichteilkontusion, mittelschwere Kontamination, alle Frakturformen
• Grad III: Ausgedehnte Weichteildestruktion, häufig Gefäß-und Nervenverletzung, starke Wundkontamination, ausgedehnte Knochenzertrümmerung
• Grad IV: „Subtotale“ (d. h. unvollständige) Amputationsverletzung, wobei weniger als 1/4 des Weichteilmantels intakt ist und ausgedehnte Verletzungen von Nerven und Blutgefäßen vorliegen.

Im anglo-amerikanischen Sprachraum wird für die offenen Frakturen meist die Klassifikation nach Gustilo und Anderson verwendet, die der vorstehenden Klassifikation sehr ähnlich ist, jedoch statt Grad IV anzugeben, den Grad III in Grad IIIA-C unterteilt.

Übersicht der Frakturformen

Querfraktur

Einfache, querverlaufende Fraktur. Entsteht oft durch direkte Krafteinwirkung auf die feststehende Extremität, z. B. durch eine Blutgrätsche beim Fußball.

Schrägfraktur

Wie Querfraktur, aber in unterschiedlichem Winkel schrägverlaufende Frakturlinie. Unfallhergang auch ähnlich, nur mit schräg einwirkender Kraft.

Biegungsfraktur

Entsteht durch Abknickung der Extremität an einer Kante oder direkte Schlageinwirkung. Es kann eine Querbruch, Schrägbruch oder ein Stückbruch (Schrägbruch mit Biegungskeil) vorliegen. Ein Beispiel ist die so genannte Parierfraktur, bei der es durch direkte Gewalteinwirkung zu einer isolierten Fraktur der Elle (Ulna) im Schaftbereich kommt.

Spiral- oder Torsionsfraktur

Eine lange Spiralfraktur des proximalen Oberschenkels

Auf kürzerer oder längerer Strecke spiralig verlaufende Frakturlinie. Entsteht durch indirekte Gewalteinwirkung (Verdrehung der feststehenden Extremität). Häufig beim alpinen Skisport.

Berstungsfraktur

Kommt am knöchernen Schädel vor. Fraktur durch Einwirkung stumpfer Gewalt. Sternförmige Frakturlinien, oft auch mit Eindrückung von Fragmenten.

Kompressionsfraktur

Fraktur durch Gewalteinwirkung auf die Längsachse eines Knochens. Unfallhergang oft Sturz aus größerer Höhe.

Beispiele:

• Fersenbeinfraktur (Dachdeckerfraktur)
• Schienbeinkopffraktur
• Wirbelkörperfraktur

Abrissfraktur

Die Abrissfraktur wird auch „knöcherner Ausriss“ genannt. Als Mechanismus liegt eine plötzliche Spannungssteigerung einer Sehne oder eines Bandes am knöchernen Ansatz zugrunde. Aufgrund der - vor allem bei jüngeren Menschen - höheren Zugfestigkeit der Sehnen und Bänder im Vergleich mit dem Knochen wird eine Kortikalisschale oder gar ein ganzes Knochenfragment abgerissen.

Beispiele:

• Außenknöchelbruch (Weber-A)
• Abriss der Basis des V. Mittelfußknochens (durch die Sehne des Musculus peroneus brevis)
• Abriss des Epicondylus ulnaris bei der Ellbogenluxation

Abscherfraktur

Auch Meißelfraktur genannt: Bei Stauchung eines Gelenkes wird ein Teil des Knochens wie mit einem Meißelschlag abgeschert. Kommt am Speichenköpfchen und am Schienbeinkopf vor.

Grünholzfraktur

Die Grünholzfraktur ist eine Frakturform bei Kindern, bei der die Knochenhaut (Periost) nicht reißt. Es kommt zu einer Knickbildung wie bei einem frischen grünen Zweig.

Ermüdungsfraktur

(Synonyme: Ermüdungsbruch, Stressfraktur) Fraktur durch ständige zyklische Belastung eines Knochens. Am Mittelfußknochen auch „Marschfraktur“ genannt.

Die Diagnostik gestaltet sich schwierig, da auf der Röntgen-Aufnahme eine solche Fraktur erst nach einer periostalen Reaktion nach einigen Wochen sichtbar wird. Zur Diagnose und zur Unterscheidung von anderen Erkrankungen ist eine Magnetresonanztomographie geeignet.

Pathologische Fraktur

Die Fraktur ohne „adäquates Trauma“ wird pathologische Fraktur oder auch Spontanfraktur genannt. Typische Beispiele sind die Kompressions- oder Sinterungsfrakturen der Wirbelkörper bei schwerer Osteoporose und die Spontanfrakturen im Bereich von Knochenmetastasen bösartiger Tumoren, typischerweise beim Mamma- und Prostatakarzinom.

Komplikationen

Beispiele:

• Verletzungen von Nerven, Gefäßen, Gelenken und anderen benachbarten Strukturen
• Schock
• Fettembolie
• ischämische Kontraktur
• Nekrosen
• Brückenkallus
• Pseudarthrose
• Sudeck-Dystrophie (Komplexes regionales Schmerzsyndrom)

Diagnostik, Frakturheilung und Behandlung

→ Hauptartikel: Knochenbruchbehandlung

Erste Hilfe

Maßnahmen

Der Knochenbruch wird durch den Ersthelfer weder eingerenkt noch gerichtet, es sollen keine unnötigen Schmerzen verursacht werden. Der Verunglückte ist so wenig wie möglich zu bewegen oder zu transportieren. Man lagert die Bruchextremität ruhig und stellt wenn nötig den Bruchbereich über die angrenzenden Gelenke hinaus mit einer Alu-Polsterschiene oder geeignetem weichem Polstermaterial (z. B. zusammengerollte Decken, Dreiecktüchern aus dem Verbandkasten, Kleidungsstücke, Kissen, o. ä.) ruhig: Das gebrochene Körperteil wird mit dem Material vorsichtig umpolstert und ansonsten in der vorgefundenen Lage belassen. Weitere Manipulationen der Bruchstelle sind dem Rettungsdienst zu überlassen. Dieser sollte nach Abschluss der Soforthilfemaßnahmen alarmiert werden.

Bei den Erste Hilfe-Maßnahmen ist auf die aktuelle Position des Verletzen Rücksicht nehmen – er wird von sich aus eine Schonhaltung einnehmen – hierbei gilt es den Patienten dabei zu unterstützen und zu entlasten. Die Lagerung sollte sicher und ausreichend geschützt vor Unterkühlung oder Überhitzung sein. Da bei der Fraktur großer Knochen oder mehrerer Knochen sowie eventueller Weichteilschäden oder innerer Verletzungen die Gefahr eines Schocks besteht, sollte der Verletzte nicht alleine gelassen werden. Bei der Lagerung ist darauf zu achten, dass im Falle eines Schocks genügend Platz für entsprechende Maßnahmen besteht.

Bei geschlossenen Brüchen kommt es häufig zu einer Schwellung. Um eine solche zu verhindern, sollte der Bereich des Knochenbruchs mit kalten Umschlägen o. Ä. vorsichtig gekühlt werden. Hierdurch können das Einbluten ins Gewebe reduziert und die Schmerzen des Betroffenen – beides ebenfalls Risikofaktoren für einen lebensbedrohlichen Schock – gelindert werden.

Durch offene Brüche verursachte blutende Wunden werden wie andere Blutungen auch versorgt - sterile Wundauflage aber kein Druckverband!. Hervorstehende Knochenteile sind dabei gegebenenfalls wie Fremdkörper zu behandeln, das heißt schonend und steril abdecken.

Weitere Versorgung

Nach der ruhigen Lagerung wird mit den weiteren Maßnahmen zur Versorgung des Patienten fortgefahren, wichtig ist dabei

• Überwachung auf Schock,
• Kontrolle der Vitalparameter (Atmung, Puls) in regelmäßigen Abständen,
• Versorgung von blutenden Wunden
• Erhaltung der Körperwärme (siehe Unterkühlung), zum Beispiel mit Hilfe einer Rettungsdecke oder Kleidungsstücken.
• DMS-Kontrolle (Durchblutung, Motorik, Sensorik)
• gegebenenfalls Stabilisierung der Körper- und Lebensfunktionen (Intensivmedizin, Reanimation)

Häufigkeit (Beispiele)

Hüftfrakturen sind nach neuen Studiendaten offenbar häufiger als bisher angenommen: Schätzungsweise 141 pro 100.000 Einwohner erleiden jährlich in Deutschland eine Hüftfraktur. Damit sind diese Frakturen als häufiges Ereignis zu bezeichnen. Icks et al. hatten auf Basis der Krankenhausdiagnosestatistik bundesweit alle Entlassungsfälle mit der Diagnose Hüftfraktur im Jahr 2004 analysiert ^[5]. Es wurden 116 281 Patienten mit mindestens einem Krankenhausaufenthalt pro Jahr wegen Hüftfraktur errechnet. Das entspreche einer Inzidenz von 141 pro 100.000 Einwohner. Bisher wurde die Inzidenz aufgrund von Daten einer großen bundesweiten Krankenkasse auf 122 pro 100.000 Einwohner geschätzt. Hüftfrakturen sind bei Osteoporose-Patienten außer Wirbelfrakturen eine besonders gefürchtete Komplikation. Denn schätzungsweise 30 Prozent der Betroffenen sterben innerhalb eines Jahres. Und: Jeder Dritte mit Hüftfraktur wird dauerhaft invalide. ^[6]

Siehe auch

• Knochenbruchbehandlung
• Knochenheilung
• Fissur
• Ossifikation
• Osteoporose
• Osteosynthese
• Fixateur externe
• Handchirurgie
• Messerer-Keil

Weblinks

•  Wikibooks: Erste Hilfe bei einem Knochenbruch – Lern- und Lehrmaterialien
• zeit.de: Sind Knochen nach einem Bruch stärker als vorher? - nein

Einzelnachweise

1. ↑ BMJ 339, 2009, b3692, zitiert nach Ärzte Zeitung, 4. März 2010, S. 10
2. ↑ Karl Heinz Austermann: Frakturen des Gesichtsschädels. In: N. Schwenzer (Hrsg.): Zahn-Mund-Kieferheilkunde : Lehrbuch zur Aus- und Fortbildung. 3., aktualisierte und erw. Auflage Auflage. Bd 2, Spezielle Chirurgie, hrsg. von Norbert Schwenzer und Michael Ehrenfeld. Mit Beiträgen von Karl Heinz Austermann …, Thieme, Stuttgart, New York 2002, ISBN 3-13-59-3503-5, S. 283 f..
3. ↑ Maurice E. Müller: The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones in: M. E. Müller u. a. (Hrsg.): Manual of Internal Fixation. 3. Auflage. S. 118 ff. Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg/New York/Tokyo 1991, ISBN 3-540-52523-8
4. ↑ A. Rüter,O. Trentz und M. Wagner (Hrsg.): Unfallchirurgie, S. 69, Verlag Urban und Schwarzenberg, München - Wien - Baltimore, 1995, ISBN 3-541-17201-0
5. ↑ DMW 133, 2008, 125
6. ↑ Zitiert nach Ärzte Zeitung, 16. Juli 2008

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