Meniskusriss

Korbhenkelriss, Ansicht von vorne. Große Anteile des Außenmeniskus (rot) sind nach innen in das Gelenk verlagert. Innenmeniskus (grün) noch intakt)

Als Meniskusriss oder Meniskusruptur bezeichnet man einen Riss eines oder beider Menisken des Kniegelenks. Innenmeniskusverletzungen (also des Meniscus medialis) sind wesentlich häufiger als die des Außenmeniskus. Die Risse werden nach ihrer Verlaufsrichtung in Querrisse, Lappenrisse (Zungenrisse), Längs- bzw. Korbhenkelrisse und oberflächliche Risse eingeteilt. Die Diagnose erfolgt durch klinische Untersuchung, Kernspintomographie und Arthroskopie (Gelenkspiegelung).

Einteilung

Schadensbild:
a) Normalzustand
b) Korbhenkelriss
c) Lappriss
d) Radiärriss
e) Degeneration

Man unterscheidet folgende Gradeinteilung des Meniskusrisses^[1]

Grad	Morphologie
1	zentral, punktförmig
2	Horizontal, aber nicht die Meniskusoberfläche erreichend
3	Bandförmig und die Meniskusoberfläche erreichend
4	Mehrfach

Korbhenkelriss

Ein Korbhenkelriss ist die Bezeichnung für einen parallel zu der Hauptrichtung der Fasern verlaufenden Meniskusriss. Der Meniskus wird dabei entlang seines Verlaufes längs gespalten, das vordere und hintere Ende des Fragmentes behält weiterhin Verbindung zum Rest des Meniskus. Der freie Rand disloziert in den Gelenkspalt und verursacht akute Schmerzen.

Diagnostisch kann so ein Korbhenkelriss bei der klinischen Untersuchung Probleme bereiten, denn manchmal legt sich das Fragment wieder an seinen Ursprung an, dann ist die „typische Meniskussymptomatik“ nicht zu finden.

Bei 991 zufällig ausgewählten Personen wurden MRT-Untersuchungen durchgeführt. Dabei fand sich eine überraschend hohe Prävalenz von auffälligen Meniskusbefunden: Sie reichte von 19 % bei Frauen zwischen 50 und 59 Jahren bis zu 56 % bei Männern zwischen 70 und 90. Dabei fand sich keine Korrelation zu Kniegelenksbeschwerden. 61 % der Patienten mit einem Meniskusriss hatten keinerlei Probleme. Patienten mit schmerzhafter Kniegelenksarthrose hatten in 63 % der Fälle einen Meniskusriss. Bei Arthrosepatienten ohne entsprechende Beschwerden fand sich ebenfalls in zwei Drittel der Fälle ein Meniskusriss.^[2]

Degenerative Veränderungen

Genauso, wie die Knorpelfläche eines Gelenkes sich im Laufe der Zeit degenerativ verändert, verschleißen auch die Menisken. Unter Last wird das Meniskusgewebe ausgewalzt, wird immer dünner, bis es schließlich zerreißt. Diese Veränderungen werden zusammenfassend als Meniscopathie bezeichnet und sind ein Teil des Geschehens bei der Entwicklung einer Arthrose. Bei Unfallverletzungen, die als Arbeitsunfall gelten sollen, ist die histologische Untersuchung des Meniskusgewebes von entscheidender Bedeutung für die Anerkennung eines Unfallzusammenhanges. Weitere degenerative Veränderungen können auch durch einen Eversionswinkel ungleich null Grad verursacht werden.

Therapie

Wie man einen Meniskusriss behandelt, hängt von einigen Faktoren ab. Alter, Sportlichkeit und Schmerzen des Patienten spielen eine große Rolle. Bei jungen Menschen und vor allem bei Sportlern ist eine Operation unumgänglich, da bei hoher Belastung des Knies ein gerissener Meniskus weiter einreißt und dadurch weitere Schäden im Kniegelenk anrichtet. Hierzu gehören unter anderem so genannte Gelenkmäuse, die als abgetrennte Meniskusteile sich frei im Gelenk bewegen und beispielsweise eine Gelenksperre verursachen können. Meniskusgewebe hat die gleiche Oberflächenhärte wie der Gelenkknorpel, so dass bleibende Knorpelschäden die Folge sein können.

Symptome für einen gerissenen Meniskus sind meist Streckdefizite, das Knie kann also nicht mehr durchgestreckt werden. Hinzu kommen starke Schmerzen in der Kniekehle und an den Seiten, die bis ins Schienbein ziehen.

Bei einer Meniskusoperation wird zunächst eine Arthroskopie (Kniegelenkspiegelung) durchgeführt. Sie gibt den Operateuren genauen Aufschluss über den tatsächlichen Schaden der Menisken, da selbst die MRT-Bilder nicht unbedingt genauen Aufschluss liefern. Zunächst wird das Knie durchgespült, um gute Sicht ins Innere zu haben. Dann wird ein Stab mit einem Objektiv in das Knie eingeführt, das Innere wird auf einem Monitor betrachtet.

Von entscheidender Bedeutung bei der Therapie von Menikusschäden ist die Beachtung der aktuellen Stabilitätssituation des betroffenen Kniegelenks. Eine Meniskusnaht oder -transplantation darf keinesfalls ohne (gleichzeitige) Stabilisierungsoperation bei z. B. Kreuzbandriss durchgeführt werden, da die Instabilität primär für die Meniskuspathologie verantwortlich ist.

Meniskusrefixation (Meniskusnaht)

Nach Feststellung der arthroskopischen Diagnose wird die Operationstechnik bestimmt. Die medizinisch stets angestrebte Methode ist eine Meniskusrefixation (Meniskusnaht). Hierbei wird der Meniskus mit hochwertigem Nahtmaterial oder Meniskuspfeilen aus resorbierbaren Materialien wieder befestigt. Dies ist allerdings nur bei bestimmten Rissen möglich und auch nur, wenn der Meniskus an der Kapsel abgerissen ist, sodass er wieder dort angenäht werden kann. Bei jüngeren Patienten wird auch bei weniger basisnahen Rissen eine Refixation durchgeführt, weil die Folgen einer Meniskusresektion auf das Gelenk zeitabhängig auftreten. Zur Verbesserung der Einheilung wird neben den Nähten eine Anfrischung der Risszone (sogenanntes Needling, also „Nadeln“) durchgeführt, wodurch die Durchblutung lokal verbessert wird. Anschließend muss der genähte Meniskus heilen, eine lange Nachbehandlung ist nötig. Die Bewegung des Kniegelenks ist in der ersten Phase nach der Operation nicht freigegeben. Dazu wird eine Streckschiene getragen. Die Belastung kann schnell aufgebaut werden, da der Meniskus dabei nicht belastet wird. Nach etwa drei Wochen kann die Bewegung des Kniegelenks zunehmend freigegeben werden, eine vollständige Aufnahme der sportlichen Tätigkeit erst nach einem halben Jahr, bei gutem Verlauf der Heilung eventuell auch früher. „Sanfte“ sportliche Tätigkeiten, wie zum Beispiel Krafttraining, Radfahren oder Schwimmen können nach circa zwei Monaten aufgenommen werden. Nach überstandener Meniskusnaht ist das die erfolgreichste Behandlung, mit der besten Perspektive für das Kniegelenk.

Meniskusteilresektion

Die andere Variante ist die Meniskusteilresektion, hierbei wird das gerissene Stück des Meniskus entfernt. Nach einer Teilentfernung des Meniskus kann bereits am Operationstag ein schmerzorientierter Übergang zur Vollbelastung erfolgen. Unterstützend können Unterarmgehstöcke für einige Tage verwendet werden. Begleitend wird in den ersten Wochen nach der Operation Krankengymnastik empfohlen. Die Arbeitsfähigkeit ist in der Regel nach 1 bis 2 Wochen wieder hergestellt. Bei kniebelastenden körperlich tätigen Patienten kann es jedoch auch einige Wochen dauern, bis der Patient wieder seiner beruflichen und sportlichen Tätigkeit nachgehen kann.

Meniskusersatz

Ein sogenannter „Meniskusersatz“, ein Implantat aus Polyurethan (Actifit), Collagen (CMI/Menaflex) oder eines menschlichen Spenders (Allograft) wird an die Stelle des entfernten Meniskus eingesetzt, so dass sich bestenfalls ein körpereigenes Meniskusgewebe neu ausbilden kann. Allerdings zieht das Einsetzen des Implantats eine längere Nachbehandlung hinter sich, Sportler müssen hier mit mehreren Monaten Pause rechnen. Eine reine Meniskus(teil)entfernung - ohne Meniskusersatz - führt dazu, dass im Knie kein Heilungsprozess abläuft. Der Defekt verbleibt im Meniskus, wird nicht wieder aufgefüllt und führt zu einer höheren Druckbelastung. Vorteil: Schon einen Tag nach der Operation kann das Knie voll belastet werden und Gehstützen werden nicht mehr gebraucht. Nach zwei Wochen kann der Sportler bereits wieder leichtes Training aufnehmen, wie zum Beispiel Radfahren. Mit „Stop-and-Go“-Sportarten sollte jedoch länger gewartet werden, circa sechs Wochen. Nachteil: Mittelfristig besteht bei diesen Patienten ohne Meniskusersatz ein deutlich höheres Risiko an einer frühzeitigen Arthrose zu erkranken.

Transplantation eines Spendermeniskus

Patienten, die bereits in jungen Jahren unfallbedingt einen Meniskus verlieren, droht auf mittlere bis lange Sicht die Entwicklung einer Früharthrose. Oftmals gesellt sich frühzeitig ein beginnender schmerzhafter Knorpelschaden der Oberschenkelrolle und des Schienbeinkopfes hinzu. Schmerzen und Ergussbildung im Kniegelenk sind erste Anzeichen des Arthroseentwicklung und wichtiger Hinweis auf eine frühzeitige Überlastung des Gelenkabschnittes. Ein wichtiges Operationsverfahren stellt in dieser Situation die Transplantation eines Spendermeniskus dar. Es kann sowohl der Innen- wie auch der Außenmeniskus ersetzt werden. Das Verfahren setzt eine genaue Diagnostik voraus, entsprechend muss die Größe und auch Seite des Meniskus individuell bestimmt werden. Der Spendermeniskus wird in der Regel von international tätigen Gewebebanken bestellt und wurde von verstorbenen Unfallopfern gespendet. Eine Abstoßungsreaktion wie bei inneren Organen und eine lebenslange Medikamenteneinnahme, wie sie z.B. nach Herztransplantationen erforderlich wird, ist hier nicht notwendig. Der Spendermeniskus wird unter sterilen operativen Bedingungen entnommen und dann nach international üblichen Kriterien auf Krankheitserreger untersucht. Dabei ist die Gefahr einer Übertragung von Infektionskrankheiten verschwindend gering, aber ebenso wenig zu vernachlässigen wie die ungeregelte rechtliche Situation für den Operateur in Deutschland. Dieser haftet nach derzeitiger Rechtslage allein für die Qualität des Spendermeniskus. Nach entsprechender Lagerung und aufwändigem Transport wird die Meniskustransplantation durchgeführt. Der Spendermeniskus wird im Rahmen einer Gelenkspiegelung minimal invasiv eingesetzt. Nach genauer Präparation des Spendermeniskus wird dieser über einen ca. 1 cm kleinen Zugang in das Kniegelenk eingebracht und an Ort und Stelle stabil vernäht. Der Nachteil eines Spendermeniskus liegt in der oft monatelangen Wartezeit auf ein geeignetes Transplantat. Die Nachbehandlung entspricht im Wesentlichen der nach Meniskusnaht. Die Transplantation eines Spendermeniskus dient in erster Linie der Vermeidung einer frühzeitigen Arthrose und der Behebung von Schmerzen. Eine intensive sportliche Belastung nach der Transplantation muss in Rücksprache mit dem Operateur geklärt werden. Klinische Studien zeigen eine deutliche Schmerzreduktion und ein sehr gutes Einwachsverhalten der Spendermenisci. Außerdem belegen Langzeitstudien ein nur langsames Fortschreiten der Arthrose. Die überwiegende Zahl der Patienten kommt mit dem Spendermeniskus gut zurecht, unter Umständen sind begleitende Operationen zur Beinachskorrektur notwendig, um eine optimale Entlastung des geschädigten Gelenkabschnitts mit dem Spendermeniskus zu erzielen.

Implantation eines künstlichen Meniskus

In den letzten Jahren hat die Bedeutung künstlicher Meniskusimplantate zugenommen. Wenn große Teile des Meniskus entfernt werden müssen, kommen im Wesentlichen zwei Ansätze zur Verwendung, die sich hinsichtlich ihres wissenschaftlichen Erforschungsstandes wie folgt unterscheiden:

• Synthetisches Meniskusimplantat: unter Verwendung des Kunststoffs Polyurethan, EU-Zulassung im Jahr 2008, bisher keine publizierten klinischen Studienergebnisse

• Biologisches Meniskusimplantat: Verwendung von bovinem Kollagen Typ 1, EU-Zulassung im Jahr 2000, mehr als 8 internationale klinische Studien, über 12 peer reviewed Fachpublikationen klinischer Resultate (siehe Literaturliste)

Zum Polyurethan-Meniskus-Implantat existieren keine klinischen Daten in wissenschaftlichen Fachjournalen, sondern nur wenige Tierstudien. Noch läuft eine europäische Patientenstudie, die wegen ihrer kleinen Patientenzahl, fehlender Kontrollgruppe und nicht vorgenommener Randomisierung einen sehr niedrigen Evidenzlevel aufweist. Das klinische Abbauverhalten des Kunststoffs Polyurethan ist wissenschaftlich nicht belegt.

Die vorhandene Fachliteratur über Meniskusimplantate in der regelmäßigen klinischen Anwendung basiert seit Jahren hauptsächlich auf dem Implantat aus bovinem Kollagen Typ 1. In diversen internationalen Studien wurden über 400 Patienten mit einem solchen Implantat nachuntersucht und deren Ergebnisse (bis zu acht Jahre später) dokumentiert. Auch die weltweit größte Meniskusstudie (Evidenzlevel 1: randomisiert, controled) belegt, dass Patienten vom bovinen Kollagenmeniskus profitieren (Rodkey et al. JBJS 2008). Studienresultate zeigen überdies den kompletten Abbau des bovinen Kollagens innerhalb von zwei Jahren, welches in den meisten Fällen durch ein neues, körpereigenes Meniskusregenerat ersetzt wird.

Nach Meniskustransplantation verlängert sich die Phase der Teilbelastung auf 5 bis 6 Wochen, ansonsten ergeben sich keine wesentlichen Unterschiede zur Meniskusnaht. Auch bei Transplantation eines synthetischen Meniskus sind etwa 6 Wochen Teilbelastung notwendig.

Literatur

• P. Fehrmann und J. Mockenhaupt (1991): Theoretische und experimentelle Analysen zur Bedeutung des intakten und des geschädigten Meniskus für die statische Beanspruchung des Kniegelenks. In: Unfallchirurgie 17(4):187-93. PMID 1949353
• TJ. Fairbank (1948): Knee joint changes after meniscectomy. In: J Bone Joint Surg Am 30(4):664-70. PMID 18894618
• M. Englund et al. (2008): Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. In: N Engl J Med 359(11):1108-1115. PMID 18784100
• P. Bulgheroni et al. (2010): Follow-up of collagen meniscus implant patients: Clinical, radiological, and magnetic resonance imaging results at 5years. In: Knee 17(3):224-9. PMID 19800801
• WG. Rodkey et al. (2008): Comparison of the collagen meniscus implant with partial meniscectomy. A prospective randomized trial.. In: J Bone Joint Surg Am 90(7):1413-26. PMID 18594088
• Buma P, van Tienen T, Veth R.(2007): The collagen meniscus implant.. In: Expert Rev Med Devices 4 (4):507-16. PMID 17605686
• S. Zaffagnini et al. (2007): Arthroscopic collagen meniscus implant results at 6 to 8 years follow up. In: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15(2):175-83. PMID 16845545
• E. Genovese et al. (2007): Follow-up of collagen meniscus implants by MRI. In: Radiol Med 112(7):1036-48. PMID 17952676
• Linke RD, Ulmer M, Imhoff AB (2006): Replacement of the meniscus with a collagen implant (CMI)”. In: “Oper Orthop Traumatol 18(5-6):453-62. PMID 17171330
• Ronga M, Grassi FA, Manelli A, Bulgheroni P.(2006): Tissue engineering techniques for the treatment of a complex knee injury”. In: “Arthroscopy '22(5): 576.e1-3. PMID 16651180
• V. Martinek et al. (2006): Second generation of meniscus transplantation: in-vivo study with tissue engineered meniscus replacement. ”. In: “Arch Orthop Trauma Surg '126(4): 228-34 PMID 16215722
• JR. Steadmen und WG. Rodkey (2005): Tissue-engineered collagen meniscus implants: 5- to 6-year feasibility study results. In: Arthroscopy 21(5):515-25. PMID 158917154
• M. Reguzzoni et al. (2005): Histology and ultrastructure of a tissue-engineered collagen meniscus before and after implantation. In: J Biomed Mater Res B Appl Biomater 74(2):808-16. PMID 15981176
• WG. Rodkey et al. (1999): A clinical study of collagen meniscus implants to restore the injured meniscus. In: Clin Orthop Relat Res 367(Suppl):S281-92. PMID 10546653
• KR Stone et al. (1997): Regeneration of meniscal cartilage with use of a collagen scaffold. Analysis of preliminary data. In: J Bone Joint Surg Am 79(12):1770-7. PMID 9409790

Einzelnachweise

1. ↑ Der MR-Trainer: untere Extremität. Martin Breitenseher. Thieme. 2003
2. ↑ N EnglJ Med 2008;359:1108-1115, zitiert nach MMW

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