Einzelleistungsvergütung

Die Einzelleistungsvergütung im Gesundheitswesen in Deutschland bezieht sich auf die ambulante ärztliche Versorgung unter der Rahmenbedingung nahezu vollständiger Versicherung der gesamten Bevölkerung.

Bei der Einzelleistungsvergütung wird jede einzelne Leistung im ärztlichen Bereich wie Anamnese, Untersuchungen (klinische, apparativ-technische), therapeutische Leistungen wie Spritzen, Operationen und so weiter nach einem Verzeichnis (z. B. Einheitlicher Bewertungsmaßstab Ärzte - EBM) mit einem Wert versehen.

Bei der Behandlung eines einzelnen Patienten werden alle Einzelleistungen addiert (ggf. unter Berücksichtigung besonderer Algorithmen für parallele und periodische Leistungen). Die Summe aller Einzelleistungen ergibt dann die Vergütung für diesen bestimmten Behandlungsfall.

Vergütungsformen

Im Gegensatz zur Einzelleistungsvergütung steht die pauschalierte Vergütung, zum Beispiel als Fallpauschale für die Behandlung einer definierten Erkrankung oder als Registrierungs-Kopfpauschale für eine Zeitspanne wie im englischen staatlichen Versorgungssystem.

Eine Mischform stellt die derzeitige deutsche Abrechnungspraxis dar, in der die meisten ärztlichen Leistungen einzeln nach Punkten aufaddiert werden, der Punktwert sich aber erst durch die Division des Honorartopfs einer Abrechnungsgemeinschaft (Arztgruppe einer Kassenärztlichen Vereinigung [KV]) durch die in Summe von den zugehörigen Ärzten für ein Quartal eingereichten Punkte ergibt. Die Honorartöpfe werden seit 1993 von den Krankenkassen mit kassenindividuellen Kopfpauschalen je Mitglied gefüllt und von den Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß den vereinbarten Honorarverteilungsmaßstäben quartalsweise auf die abrechnenden Ärzten verteilt.

Kostenrisiko

Die gesundheitsökonomische Wirkung der (ärztlichen) Vergütung als Einzelleistungsvergütung (und im weiteren für alle Tätigkeiten und Institutionen im Gesundheitswesen) oder als pauschalierte Vergütung wird bei der Verteilung des Kostenrisikos deutlich. Die bei der Versorgung einer Region in einem bestimmten Zeitraum entstehenden Kosten der Gesundheitsversorgung sind abhängig von der Häufigkeit von Erkrankungen (z. B. Grippe-Epidemie) und dem Schweregrad der jeweiligen Erkrankung (asiatische Grippe mit hohem Behandlungsaufwand oder banale Form mit niedrigem Aufwand).

Bei der Einzelleistungsvergütung liegt das Kostenrisiko sowohl bezüglich der Häufigkeit wie dem Schweregrad bei den Patienten (ggf. der Versicherung). Bei der Kopfpauschale liegt dieses Risiko von Häufigkeit und Schweregrad auf der Seite der Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhäuser etc.). Eine Fallpauschale verteilt das Kostenrisiko der Versorgung zwischen Leistungserbringer und Patienten (Versicherung). Das Kostenrisiko des Schweregrads der zu behandelnden Erkrankung liegt bei den Leistungserbringern; dies ist unabhängig von dem Risiko der Häufigkeit der Erkrankung, das von den Patienten in der Gesamtheit (der Versicherung) zu tragen ist.

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