Krankenhausfinanzierung

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Als Krankenhausfinanzierung wird die Bereitstellung von Geldmitteln für die Sicherung des Betriebs von Krankenhäusern bezeichnet.

Art und Definition von Krankenhausleistungen

Als Bestandteil des Gesundheitswesens unterliegen die deutschen Krankenhäuser den ordnungspolitischen Vorgaben des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) zur Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dieses Versicherungssystem geht auf Otto von Bismarck zurück und hat folgende Kennzeichen:

1. Solidaritätsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 1 SGB V),
2. Beitragsfinanzierung durch Arbeitgeber und Mitglieder der Krankenversicherungen (§ 3 SGB V),
3. Postulat der Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V).

Nach § 70 SGB V muss die Krankenhausbehandlung „eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden“. Bei den Krankenhausleistungen lassen sich folgende Bereiche unterscheiden:

1. Voll- und teilstationär (§ 39),
2. Vor- und nachstationär (§ 115a),
3. Ambulant (§§ 115b, 116a ff.).

Formen der Krankenhausfinanzierung

Grundsätzlich gibt es in der Krankenhausfinanzierung folgende Finanzierungsformen:

1. Freie Krankenhausfinanzierung (in Deutschland bis 1936)
2. Monistische Krankenhausfinanzierung (in Deutschland von 1936 bis 1972) durch einen einzigen Finanzierungsstrom: Monistik
3. Duale Krankenhausfinanzierung durch zwei Finanzierungsströme: Duale Finanzierung
4. Triale Krankenhausfinanzierung durch drei Finanzierungsströme (z.B. durch Land, Krankenkassen und Träger)

Grundlagen der Krankenhausfinanzierung

Mit der Einführung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) vom 29. Juni 1972 unterliegen deutsche Krankenhäuser der dualen Finanzierung. Ziel der Krankenhausfinanzierung und des KHG ist gemäß § 1 KHG die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung, mit leistungsfähigen und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen unter Beachtung der Trägervielfalt (öffentlich-rechtliche, frei-gemeinnützige und private Krankenhäuser). Charakteristisch für die duale Finanzierung ist die Trennung der Kosten in Investitionskosten, die durch die Bundesländer aufgebracht werden und pflegesatzfähige Kosten, die von den Versicherten bzw. deren Krankenkassen zu tragen sind. Basis der Investitionsfinanzierung ist der/die jeweiligen Krankenhausplan des Bundeslandes. Zusammen mit den aufgestellten Investitionsprogrammen sichern diese die Finanzierung der Investitionskosten von Krankenhäusern. Die Betriebskosten der Krankenhäuser werden von den Patienten bzw. ihren Krankenkassen durch Erlöse aus Pflegesätzen getragen. Grundlage dieser Regelung ist der § 4 KHG zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser. Dieses dualistische Finanzierungsprinzip wird in der Literatur häufig diskutiert. Bei dieser Diskussion geht es vor allem um Vor- und Nachteile von dualistischen und monistischen Prinzipien und deren Ausgestaltung im Sinne der Ziele des KHG.

Vergütung von voll- und teilstationären Krankenhausleistungen

Die Vergütung der voll- und teilstationären Krankenhausleistungen erfolgt nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser sowie im Rahmen des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) für somatische Krankenhäuser. BPflV und KHEntG unterscheiden sich in der Ausprägung des jeweiligen Vergütungssystems erheblich. Häuser für psychotherapeutische Medizin oder Psychiatrie werden mit Hilfe von tagesgleichen Pflegesätze abgerechnet und vergütet.

Vergütung durch das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG): Auf Grund der Mittelknappheit hat der Gesetzgeber zahlreiche Bemühungen unternommen, um die Finanzierung der Krankenhäuser und eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Nach § 17b KHG wurde die Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystems nach dem „Top-down-Prinzip“ beschlossen.

Die somatischen Krankenhausleistungen werden daher im Wesentlichen über fallpauschalierte Entgelte (Diagnosis Related Groups bzw. DRGs) vergütet. Jeder DRG ist ein sogenanntes Kostengewicht zugeordnet. Sie bilden den durchschnittlichen Ressourcenaufwand auf Grund der Fallschwere ab. Weitere Erlöskomponenten (Zusatzentgelte, sonstige Entgelte, Zu- und Abschläge, tagesgleiche Entgelte oberhalb Grenzverweildauer) sind gesetzlich verankert. Darüber hinaus hat sich der Gesetzgeber für ein Festpreissystem entschieden, das am Ende des Übergangszeitraumes (budgetneutrale und Konvergenzphase) durch einen landesweit gültigen Basisfallwert für alle Krankenhäuser umgesetzt wird. Diese beiden Komponenten ergeben durch eine Multiplikation mit der Fallzahl das DRG-Erlösbudget des Krankenhauses. Das DRG-Erlösbudget wird um die anderen Erlöskomponenten ergänzt und ergibt damit das Gesamtbudget des Krankenhauses.

Bezogen auf das Budget des Krankenhauses werden aus kompensatorischen Gründen Mehr- und Mindererlösausgleiche zugelassen, das heißt es erfolgt eine Flexibilisierung der Budgets. Damit erhöht sich das Verlustrisiko für unrentable Krankenhäuser mit teuren Kostenstrukturen. Gleichzeitig erhöht sich aber auch die Gewinnerzielungsmöglichkeit für rentable Krankenhäuser. Für den Geltungsbereich hat der Gesetzgeber unterschiedliche Regelungen getroffen. So werden beispielsweise die DRG-Fallgruppen und Relativgewichte bundesweit festgelegt. Der Basisfallwert wird auf Landesebene festgelegt, während die sonstigen Entgelte auf Krankenhausebene verhandelt werden.

Wichtige Gesetze und Verordnungen

• Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch (V)– Gesetzliche Krankenversicherung –
• Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG, siehe Krankenhausfinanzierungsgesetz)
• Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG)
• Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (BPflV)

Weiterführende Literatur

• Tuschen, K.-H./Quaas, M.: Bundespflegesatzverordnung: Kommentar mit einer umfassenden Einführung in das Recht der Krankenhausfinanzierung, 5. aktual. Aufl., Stuttgart/Berlin/Köln: Kohlhammer 2001.
• Tuschen, K.-H./Trefz, U.: Krankenhausentgeltgesetz – Kommentar mit einer umfassenden Einführung in die Vergütung stationärer Krankenhausleistungen, Stuttgart: Kohlhammer 2004.
• Graumann, M./Schmidt-Graumann, A.: Rechnungslegung und Finanzierung der Krankenhäuser, Neuwied/Kriftel: Luchterhand 2002.
• Eichhorn, S.: Stand und Perspektiven der Ordnungspolitik in der Krankenhauswirtschaft. In: Eichhorn, S./Schmidt-Rettig, B. (Hrsg.): Krankenhausmanagement im Werte- und Strukturwandel: Handlungsempfehlungen für die Praxis, Stuttgart/Berlin/Köln: Kohlhammer 1995, S.1-33.
• Greiling, D.: Rahmenbedingungen des krankenhausbezogenen Unternehmensmanage-ments. In: Eichhorn, P./Seelos, H.-J./von der Schulenburg, J.M. (Hrsg.): Krankenhaus-Management, München/Jena: Urban und Fischer 2000, S.69-104.
• Henke, K.-D./Göpffarth, D.: Das Krankenhaus im System der Gesundheitsversorgung. In: Hentze, J./Huch, B./Kehres E. (Hrsg.): Krankenhaus-Controlling, 2. überarb. und erw. Aufl., Stuttgart: Kohlhammer 2002, S.1-16.
• Haubrock, M.: Struktur des Gesundheitswesens. In: Haubrock, M./Schär, W. (Hrsg.): Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus, Bern/Göttingen/Toronto/Seattle: Huber 2002, S.36-41.
• Neubauer, G.: Formen der Vergütung von Krankenhäusern und deren Weiterentwicklung. In: Braun, G.E. (Hrsg.): Handbuch Krankenhausmanagement: Bausteine für eine moderne Krankenhausführung, Stuttgart: Schäffer-Poeschel 1999, S.19-34.
• Niedziela, J.: Rechnungslegung von Krankenhäusern - eine Gegenüberstellung von HGB / KHBV und IFRS, Hamburg: Diplomica Verlag 2010.
• Schmidt-Rettig, B.: Vom selbstkostendeckenden Pflegesatz zu fallpauschalierten Preisen. In: Eichhorn, S./Schmidt-Rettig, B. (Hrsg.): Krankenhausmanagement im Werte- und Strukturwandel: Handlungsempfehlungen für die Praxis, Stuttgart/Berlin/Köln: Kohlhammer 1995, S.135-144.
• Wolfgang Leber / Peter Pfeiffer: Krankenhausfinanzierung. Zentrale Fragestellungen und Ihre Lösungen, 1. unveränderte Auflage 2011, Verlag Luchterhand, ISBN 978-3-472-07701-5