Pleuraerguss

Klassifikation nach ICD-10
J90	Pleuraerguss, anderenorts nicht klassifiziert
J91	Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Röntgenbild eines Pleuraergusses
A: Flüssigkeit
B: Pleurahöhle

massiver Pleuraerguss der linken Seite (rechts im Bild)

Pleuraerguss ist ein Begriff aus der Medizin und bezeichnet eine abnorme Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle, dem schmalen Spalt zwischen den Pleurablättern. Diese Flüssigkeit befindet sich also im Brustkorb zwischen der Lunge und den Rippen, strenger genommen zwischen Lungenfell (Pleura visceralis) und dem Brust-, beziehungsweise Rippenfell (Pleura parietalis). Hier handelt sich um „Flüssigkeit um die Lunge herum“; der (unpräzise) Begriff „Wasser in der Lunge“ bezieht sich auf das Phänomen Lungenödem oder ursächlich gesehen auf den Themenkomplex Herzinsuffizienz.

Auch beim Gesunden sind die Pleurahöhlen mit jeweils etwa 5 ml einer eiweißreichen Flüssigkeit gefüllt, die den Lungen als Gleitschicht Bewegungsfreiheit beim Ein- und Ausatmen verschafft.

Einteilung und Ursachen

Pleuraergüsse werden in eiweißarme Transsudate und eiweißreiche Exsudate unterteilt, weiterhin kann der Erguss blutig, eitrig oder milchigtrüb sein. Er kann entweder frei um die Lunge herum „auslaufen“ oder durch Verklebungen „gekammert“ sein. Bei jungen Patienten ist die Ursache häufig TBC.

Mögliche Ursachen des Pleuraergusses sind:

• onkotisch hydrostatisch, also aufgrund des Drucks und der Flüssigkeitsfiltration zum Beispiel:
  • im Rahmen einer (Rechts-)Herzinsuffizienz (eine der häufigsten Ursachen des Pleuraergusses)
  • Pericarditis constrictiva
  • Hypoalbuminämie
  • Hydronephrose
• entzündlich-infektiös zum Beispiel
  • Tuberkulose
  • Viren und Mykoplasmen
  • Pilze und Parasiten
  • parapneumonisch (bakteriell durch Pneumokokken im Rahmen einer Lungenentzündung)
  • als unspezifisches Empyem (eitrig)
• entzündlich-nichtinfektiös
• neoplastisch, also im Rahmen einer Krebserkrankung
  • Mesotheliom eine maligne (Karzinose) Tumorzellbesiedlung der Pleura
• vaskulär zum Beispiel:
  • Kollateralen bei Leberzirrhose
• autoimmunologisch
• traumatisch zum Beispiel:
  • nach Rippenfraktur
  • postoperativ
  • durch Lymphflüssigkeit (Chylothorax)
• sonstige

Bei ausgeprägten Einblutungen handelt es sich um einen Hämatothorax.

Symptome

Kleinere Ergüsse bis etwa 500 ml werden oft nicht bemerkt. Bei größeren Ergüssen tritt als Leitsymptom Atemnot auf, die zunächst bei körperlicher Anstrengung, bei zunehmendem Erguss auch bereits in Ruhe auftritt. Hustenreiz ist bei größeren Ergüssen häufig, atemabhängige Brustschmerzen können bei einer gleichzeitigen Entzündung der Pleurablätter auftreten. Sie sind aber bei großen Ergüssen eher die Ausnahme.

Diagnostik

Vermuten kann man einen Erguss bei einer Dämpfung des Klopfschalls und einer Abschwächung des Atemgeräusches, sowie des Stimmfremitus über einem Lungenabschnitt. Nachweisen lässt er sich am schnellsten und genauesten durch eine Ultraschalluntersuchung.

Auf der Röntgenaufnahme der Lunge sind Pleuraergüsse meist ab einem Volumen von 250-300 ml erkennbar. Typisch ist bei einer im Stehen angefertigten Aufnahme eine nach lateral (außen) ansteigende Verschattung (Damoiseau-Ellis-Linie).

Um die Ursache eines Ergusses zu klären, muss dieser häufig punktiert und die Ergussflüssigkeit laborchemisch, bakteriologisch und zytologisch untersucht werden.

Bei Pleuraergüssen können Transsudate z.B. durch Herzinsuffizienz, Leberzirrhose oder Exsudate bei aktiven Pleuraerkranungen (z.B. Pleuramesotheliom) vorkommen. Bei der Differenzierung zwischen einem Transsudat und einem Exsudat helfen die LIGHT-Kriterien. Bei Erfüllen von 1 oder mehr der folgenden Kriterien spircht man von einem Exsudat:

1. Verhältnis von Proteine im Pleuraerguss zu Proteine im Serum >0.5
2. Verhältnis der LDH im Pleuraerguss zur LDH im Serum >0.6
3. LDH im Pleuraerguss über 2/3 der oberen Limite vom normalem Serum LDH (normalerweise cut-off bei >200 IE/l im Pleuraerguss).

Therapie

Ein kleiner Pleuraerguss ist oft nur ein Symptom und bedarf selbst keiner Therapie. Bei größeren Pleuraergüssen (> 1 Liter) wird oft eine therapeutische Entlastung mittels Pleurapunktion durchgeführt. Handelt es sich um einen stärkeren Erguss, wird meist eine Thoraxdrainage durchgeführt. Kann durch diese Thoraxdrainage nicht die gesamte Flüssigkeit entweichen (dies ist durch radiologische Untersuchungen zu überprüfen), kann eine Operation nötig sein, da sich Teile des Ergusses verkapseln können. Dies wird heute minimal-invasiv durchgeführt und hinterlässt kaum Narben. Bei ständig nachlaufenden Ergüssen kann eine chemische oder chirurgische Pleurodese nötig sein. Ziel beider Verfahren ist eine Vernarbung der Pleurablätter, damit sich kein erneuter Erguss zwischen diesen ansammeln kann. Bei der chemischen Pleurodese wird über einen Thoraxschlauch eine entzündungsauslösende Flüssigkeit (z.B. Tetracycline/Doxycyclin) zeitweise in den Pleuraspalt eingebracht. Gewollte Folge der Entzündungsreaktion ist die Vernarbung der Pleurablätter. Bei der chirurgischen Pleurodese wird minimal-invasiv der Entzündungsreiz mechanisch gesetzt, z.B. durch Anrauen der Pleurablätter unter thorakoskopischer Kontrolle („Schlüsselloch-Chirurgie“). Beide Verfahren benötigen einen Thoraxschlauch, der solange liegen bleiben muss, bis keine oder nur noch eine minimale Ergussmenge abläuft. Ein längerer Krankenhausaufenthalt muss folglich einkalkuliert werden, wobei bei jedem vierten Patienten die Vernarbung der Pleurablätter nicht funktioniert (1). Eine Alternative kann das Anlegen eines Drainageschlauches sein, der über einen längeren Zeitraum im Brustkorb belassen werden kann. Ein dünner Drainageschlauch mit Ventilmechanismus (Verweilkatheter) kann ambulant in örtlicher Betäubung in die Pleura gelegt werden. Jeden Tag kann der Patient selbst oder der Pflegedienst den Schlauch mit einer Vakuumflasche verbinden und bis zu einem Liter Erguss ablassen. Dies erlaubt es den Patienten, zu Hause ihre Mobilität zu erhalten, und bei einem Großteil der Patienten kommt es nach einem Monat zur spontanen Verklebung der Pleurablätter (2;3), und der Silikonschlauch kann entfernt werden.

Literatur

• Ali I. Musani, Andrew R. Haas, Luis Seijo, Mary Wilby, Daniel H. Sterman: Outpatient Management of Malignant. Pleural Effusions with Small-Bore Tunneled Pleural Catheters. In: Respiration. 71, 6, Nov./Dec. 2004, ISSN 0025-7931, S. 559–566, doi:10.1159/000081755.
• Carol Tan, Artyom Sedrakyan, John Browne, Simon Swift, Tom Treasure: The evidence on the effectiveness of management for malignant pleural effusion: a systematic review. In: European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 29, 5, May 2006 May, ISSN 1010-7940, S. 829–838, online (PDF; 697 KB).
• A. Tremblay, C. Mason, G. Michaud: Use of tunnelled catheters for malignant pleural effusions in patients fit for pleurodesis. In: The European Respiratory Journal. 30, 2007, ISSN 0903-1936, S. 759–762, doi:10.1183/09031936.00164706

Weblinks

 Commons: Pleuraerguss – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Siehe auch

• Pneumothorax

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