Selbstbeteiligung

Dieser Artikel oder Absatz stellt die Situation in Deutschland dar. Hilf mit, die Situation in anderen Ländern zu schildern.

Unter Selbstbeteiligung, Selbstbehalt, Kostenbeteiligung oder Zuzahlung, auch Franchise genannt, versteht man im Versicherungswesen den Anteil, den der Versicherungsnehmer im Versicherungsfall selbst zu tragen hat (entweder jährlich oder pro Schadensfall). Er wird als absoluter oder prozentualer Anteil gesetzlich festgelegt oder vertraglich vereinbart. Nur darüber hinausgehende Summen werden von der Versicherung bezahlt. Dadurch kann die Versicherung mit einer günstigeren Prämie angeboten werden.

Der Begriff Zuzahlung bezieht sich meist auf Krankenversicherungen, Selbstbeteiligung auf Kfz-Versicherungen.

Grundlegende Betrachtungen zum Thema Zuzahlungen im Krankheitsfall

Eigenbeteiligungen der Patienten sollen der Kostendämpfung dienen und die Ausgaben der Kostenträger verringern. Allerdings stehen diese Finanzierungs- und die postulierte Steuerungsfunktion bereits von der Theorie her in umgekehrt proportionalem Verhältnis zueinander: Je höher Zuzahlungen sind, desto mehr Menschen werden von der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen abgehalten und bringen entsprechend wenig oder kein Geld ins System; andersherum werden geringe Zuzahlungen weniger Patienten abhalten, so dass die Steuerungsfunktion geringer ausfällt. Ob der Steuerungseffekt überhaupt erreichbar ist, ist umstritten.

Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland

In der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es verschiedene Formen von Eigenbeteiligungen: Da in der gesetzlichen Krankenversicherung das Sachleistungsprinzip herrscht, der Versicherte also grundsätzlich nicht in Vorlage treten muss, sind die Selbstbeteiligungen so ausgestaltet, dass der Versicherte einen Teilbetrag an den Leistungserbringer (Arzt, Apotheker, Sanitätshaus, Physiotherapeut, Krankenhaus usw.) selbst bezahlen muss. Darunter fallen gegenwärtig (2007) zum Beispiel die Praxisgebühr, Zuzahlungen bei Verbandmitteln, Medikamenten, Hilfsmitteln, Heilmitteln, häuslicher Krankenpflege, Krankenhausbehandlung, Rehabilitation, Fahrtkosten oder Haushaltshilfen.

• Freiwillige Selbstbehalte, die einerseits nicht von jeder Krankenkasse angeboten werden müssen, andererseits aber auch für die Versicherten freiwillig sind. Der Anreiz, einen Selbstbehalt in Kauf zu nehmen, ist die im Gegenzug erfolgende Ausschüttung eines Bonus, zum Beispiel in Form einer festen Summe. Diese Tarifvarianten, genannt Wahltarife, haben zum einen das Ziel, Versicherte zu einer effizienteren Form des Umgangs mit Leistungen zu bewegen. Weiterhin ermöglichen sie attraktivere Tarife für Menschen, die weniger oft Leistungen in Anspruch nehmen und führen individualtarifliche Elemente in die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland ein. Ersteres geschieht, indem bestimmte Leistungen mit monetären Nachteilen belegt werden. So kann beispielsweise ein Arztbesuch mit Ausstellung eines Rezepts einen Selbstbehalt beinhalten, der wiederum den Bonus schmälert. Der Bonus ist immer geringer als der maximale Selbstbehalt. Wer also in diesem Beispiel häufig zum Arzt geht und Rezepte erhält, geht das Risiko ein, mehr Selbstbehalt zu bezahlen, als Bonus zu erhalten. Diese Tarifvariante ist seit der Gesundheitsreform 2007 möglich, die zum 1. April 2007 wirksam ist.

Zuzahlungen

In der gesetzlichen Krankenversicherung müssen Versicherte seit 2004 beispielsweise die folgenden Zuzahlungen leisten (siehe auch § 61 SGB V):

• Praxisgebühr: 10,00 EUR, fällig pro Quartal bei Ärzten, Zahnärzten, Psychologischen Psychotherapeuten, Notdiensten (nur einmal im Quartal bei vorliegender quartalsgleicher Überweisung). Entfällt häufig bei Teilnehmern an Disease-Management-Programmen (DMP)
• Medikamente und Hilfsmittel: 10 % des Abgabepreises, minimal 5,00 EUR, maximal 10,00 EUR, nie mehr als der Abgabepreis selbst. Ausnahmen sind z.B. Hilfsmittel, die verbraucht werden wie Inkontinenzhilfen oder Filter für Beatmungsgeräte. Für sie gilt der Mindestsatz von 5,00 EUR nicht, wohl aber die Obergrenze von 10,00 EUR pro Monat. ^[1] Seit dem 1. Juli 2006 sind besonders preiswerte Medikamente, d. h. vor allem Generika, von der Zuzahlung befreit.
• Krankenhaus: 10,00 EUR pro Kalendertag, maximal für 28 Tage
• Rehabilitation: 10,00 EUR pro Kalendertag – gilt längstens für 42 Tage. Verringerung der Zuzahlungskosten sind möglich durch Anrechnung eines direkt vorgeschalteten Krankenhausaufenthaltes (Bsp. Entgiftungsbehandlung vor Entwöhnungsbehandlung), dann beläuft sich die Zuzahlungsdauer auf max. 14 Tage (wobei die vorherigen Tage angerechnet werden).
• Heilmittel: 10,00 EUR Verordnungsgebühr, zusätzlich 10 % des Abgabepreises
• Haushaltshilfe: 10 % der Leistung pro Tag, minimal 5,00 EUR, maximal 10,00 EUR, nie mehr als die Leistungshöhe
• Fahrkosten: 10 % der Erstattung pro Fahrt, minimal 5,00 EUR, maximal 10,00 EUR, nie mehr als die Leistungshöhe

Zuzahlungsbefreiung

Für alle Zuzahlungen eines Kalenderjahres gilt ein individueller Maximalbetrag („Belastungsgrenze“, § 62 SGB V^[2]). Er wird aus 1 oder 2 % der zum Lebensunterhalt verfügbaren Haushaltsbruttoeinkünfte berechnet abzüglich von Freibeträgen für Familienangehörige. Die Grenze von 1 % gilt, wenn der Hausarzt einem oder mehreren Familienmitgliedern eine chronische Krankheit bescheinigt. Die Freibeträge für Familienangehörige betragen für den Ehegatten 15 % der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV, im Jahre 2010 sind das 4599 €, für jedes Kind 7008 €. Durch Vorauszahlung dieses Maximalbetrages (abzüglich gegebenenfalls bereits im betreffenden Kalenderjahr bezahlter Zuzahlungen) wird man von den Zuzahlungen für das Kalenderjahr befreit.

Zuzahlungen bei ALG II (Hartz IV) sind im Jahr 2010 auf 86,16 € begrenzt (2 %-Grenze, bei chronisch Kranken die Hälfte). Es ist immer ein Mindestbetrag zu zahlen. Dieser richtet sich nach dem Eckregelsatz der Sozialhilfe von 359 € (Stand: 1. Juli 2009).

Eigenanteile

Ein Eigenanteil ist nicht mit der Zuzahlung zu verwechseln. Er ist der Betrag, den der Versicherte zu den Kosten eines Hilfsmittels zahlen muss, der dem Betrag entspricht, den er hätte ausgeben müssen, wenn er das Produkt ohne medizinisch notwendige Versorgung gekauft hätte.

Beispiel: Kostet ein Paar orthopädischer Schuhe einen gewissen Betrag, den der Orthopädie-Schuhtechniker vom Kostenträger (der Krankenkasse) ersetzt bekommt, so muss der Leistungsempfänger die Zuzahlung tragen (siehe oben) sowie den Eigenanteil von (im Jahr 2006) 76,00 Euro. Der Gesetzgeber geht davon aus, dass er mit diesem Betrag ein Paar Schuhe hätte kaufen können, wenn er keine orthopädischen Schuhe benötigt hätte.

Gleiche Regelungen (allerdings mit anderen Eigenanteil-Beträgen) gelten z. B. bei Brustprothesen-BHs und -Badeanzügen. Geplant ist die Erweiterung auf Bandagen.

Wahltarife

Wahltarife sind ein teils freiwilliges, teils gesetzlich vorgeschriebenes Angebot von Krankenkassen, das von den Versicherten genutzt werden kann. Über den Anreiz eines Bonus oder einer Beitragsersparnis soll das Verhalten von Versicherten bei der Inanspruchnahme von Leistungen beeinflusst werden. Zur Vermeidung negativer Entwicklung wie dem vollständigen Verzicht auf Arztbesuche sind Mechanismen zur Steuerung in die Tarife integriert. Je nach Tarifgestaltung sind beispielsweise Arztbesuche zu Vorsorgezwecken oder Arztbesuche ohne Rezeptverordnung irrelevant für den Selbstbehalt, kosten den Patienten also kein Geld. Weiterhin versuchen einige Tarifmodelle, übergroße Risiken für niedrige Einkommensklassen zu vermeiden, indem der maximale Selbstbehalt mit steigendem Einkommen höher gewählt werden kann. Wahltarife führen indirekt zu einem individuellen Einfluss auf die Höhe des Beitrags zur Krankenkasse, indem bestimmte Handlungen von Versicherten durch monetäre Effekte bestraft werden, andere mit Anreizen versehen werden. Die Steuerungswirkung ist umstritten. Abgesehen davon handelt es sich um ein Instrument, das Solidarprinzip auch für Menschen mit höheren Einkommen und wenigen Leistungsinanspruchnahmen interessanter zu machen, indem sich für diese die Beitragshöhe bei der Nutzung dieser Tarife verringert.

Wirtschaftliche Aufzahlung

Für verschiedene Produkte in der Hilfsmittelversorgung gibt es Festpreise: Der Leistungserbringer erhält nur diesen Preis vom Kostenträger (der Krankenkasse), unabhängig vom empfohlenen Verkaufspreis des Herstellers.

"Wirtschaftliche Aufzahlungen" sind nur bei einer über das notwendige Maß hinausgehenden Versorgung vom Versicherten zu zahlen. "Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen." (§ 33 Abs. 1 SGB V). Wenn also ein Leistungserbringer (z.B. Sanitätshaus) für die Regelversorgung ohne Sonderwunsch eine "Wirtschaftliche Aufzahlung" verlangt, sollte man einen anderen aufsuchen. Bei Verbraucherzentralen und Krankenkassen kann man sich darüber beraten lassen.

Soziale Auswirkungen

Eine sozial nicht vertretbare Belastung der Versicherten soll durch die so genannten Überlastungsgrenzen (2 % des Bruttoeinkommens, bei chronischen Erkrankungen 1 %) vermieden werden. Beachte: Die gesetzliche Krankenversicherung definiert den Begriff "chronische Erkrankung" anders als die Wissenschaft. Als schwerwiegend chronisch krank im Sinne der KV gilt, wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet oder schwer behindert oder pflegebedürftig ist, zumindest so sehr, dass er auf tägliche Hilfe angewiesen ist (Pflegestufe 2 oder 3 oder 60 % Behinderung) oder ihm ein Arzt bescheinigt, dass sich seine Erkrankung ohne Behandlung lebensbedrohlich verschlimmern würde und sich somit seine Lebenserwartung verringert oder seine Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigt ist.

Zuzahlungen haben den größten Einfluss bei sozial schwachen Gruppen und chronisch Kranken; dabei ist nicht allein der erste Arztbesuch betroffen, sondern auch die Inanspruchnahme von Folgebehandlungen und insbesondere die regelmäßige, ausreichende Medikamenteneinnahme. Dies ist problematisch, wenn ein Erstbesuch beim Arzt sinnvoll wäre: mit diesen Erfahrungen haben die Niederlande die bereits 1995 eingeführte Kostenbeteiligung im Jahr 2000 gestrichen. Das österreichische Bundesinstitut für Gesundheitswesen sieht Selbstbehalte wie folgt: "Selbstbeteiligungen treffen primär schwächere Gruppen wie chronisch Kranke und Personen mit niedrigem Einkommen und kommen somit auch in Konflikt mit den sozialen Zielen der Solidargemeinschaft."

Freiwillige Selbstbehalte (Wahltarife) mancher Krankenkassen versuchen diesen Nachteil abzufedern, indem für niedrige Einkommensgruppen geringere Selbstbehalte mit geringeren Boni angeboten werden. So kann das maximale Risiko an die Einkommensgruppe angepasst werden.

Private Krankenversicherung

In der privaten Krankenversicherung, in der grundsätzlich das Erstattungsprinzip gilt, erhält der Versicherte vom Versicherer in Höhe des vereinbarten Selbstbehalts keine Erstattungsleistungen. Dadurch beeinflussen die Selbstbehalte auch den vom Versicherten zu zahlenden Beitrag (die Versicherungsprämie).

Die Versicherung erreicht durch den Selbstbehalt, dass die Versicherten kleinere Rechnungen nicht mit ihm abrechnen, was unter anderem auch Verwaltungskosten beim Versicherer spart.

Verschiedene Versicherungsgesellschaften bieten in ihren Verträgen Beitragsrückerstattungen bei Nichtinanspruchnahme der Versicherungsleistung an, die u. a. zur Beitragsstabilität, aber auch zur Zunahme der Eigenleistung des Versicherten beiträgt.

Selbstbeteiligungen in der Schweiz (Krankenversicherung)

Ein Teil der Behandlungskosten geht zulasten der Versicherten. Die Kostenbeteiligung setzt sich zusammen aus:

• der ordentlichen Franchise (Festbetrag). Sie beträgt 300 Franken pro Jahr ( "Trotz vieler Anreize zum Sparen steigen die Kosten", FAZ 3. Juli 2006), wobei Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre keine ordentliche Franchise bezahlen. Freiwillig können höhere Franchisen gewählt werden, wodurch die Versicherungsprämie (Beitrag des Versicherten) entsprechend reduziert wird.
• dem Selbstbehalt von 10 Prozent des verbleibenden Rechnungsbetrages, jedoch bis zu einem Maximum von 700 Franken pro Jahr (Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre: 350 Franken).
• Seit 2006 beträgt der Selbstbehalt für Generika 10 Prozent, für Originalmedikamente (für die Generika auf dem Markt sind) 20 Prozent.
• Personen die nicht zusammen mit einer oder mehreren Personen, zu denen sie in einer familienrechtlichen Beziehung stehen, in einem Haushalt leben, leisten einen Beitrag an die Kosten eines Spitalaufenthaltes von 10 Franken pro Tag (ohne zeitliche Limite), außer bei Mutterschaft.

Ausgenommen von der Kostenbeteiligung sind die Leistungen der normal verlaufenden Mutterschaft (Komplikationen der Schwangerschaft gelten als Krankheit und fallen unter die Kostenbeteiligung) und speziell bezeichnete präventive Maßnahmen.

In der Schweiz ist der Anteil der nicht durch Versicherungen bezahlten Ausgaben besonders hoch: gemäß OECD-Zahlen betragen die Barauslagen ("Out-of-pocket-Zahlungen") pro Einwohner 2166 $ (2008). Das entspricht 30,8 % der Gesamtausgaben. So hoch ist die Selbstzahlerbelastung in keinem anderen OECD-Land, nicht einmal in den USA (912 $, 13 %). Im OECD-Durchschnitt sind es 599 $.

Integralfranchise

Bei der Integralfranchise bezahlt die Versicherung den ganzen Schaden, wenn der Schaden eine bestimmte im Voraus vereinbarte Summe übersteigt. Ziel der Integralfranchise ist es, Bagatellschäden nicht behandeln zu müssen. Diese Art von Franchise ist nicht sehr bekannt aber üblich bei Versicherungen von EDV-Anlagen, bei der Maschinen- und Transportversicherung und auch bei Unfallversicherungen für Profisportler (Fußballer etc.).

Die Gefahr bei Integralfranchise besteht darin, dass Versicherungsnehmer evtl. gegen die Schadenminderungspflicht verstossen, indem sie den Schaden über den Selbstbehalt anheben.

Weblinks

• Wirtschaftliche Aufzahlungen bei Hilfsmitteln
• Wirtschaftliche und gesundheitliche Auswirkungen von Zuzahlungen
• Übersicht aller zuzahlungsbefreiter Medikamente des Bundesministeriums für Gesundheit

Einzelnachweise

1. ↑ Bundesministerium für Gesundheit: Heil- und Hilfsmittel. Zugriff am 3. November 2008. Online [1].
2. ↑ siehe auch Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V