Gesichtsstraffung

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Links und Lemma einfügen. --Der Messer ^{meckern? - Bew} 18:24, 17. Sep. 2011 (CEST)

Gesichtsstraffung oder Facelift (auch Facelifting, lateinischer Fachbegriff: Rhytidektomie) bezeichnet einen Eingriff der ästhetischen Chirurgie (Schönheitsoperation) am Gesicht eines Menschen. Ziel eines solchen Eingriffes ist es, die Gesichtshaut und das darunter liegende Gewebe zu straffen und ihm eine höhere Spannung zu verleihen. Oft wird dieser Eingriff durchgeführt, damit das Gesicht des Patienten jünger aussieht. Gesichtsstraffung wird in verschiedenen Formen und Arten durchgeführt. Das erste dokumentierte Facelift erfolgte offenbar Anfang des 20. Jahrhunderts. Berichte aus alten Kulturen der Ägypter belegen, dass diese bereits kosmetische Operationen durchgeführt haben. Ein Facelift heutzutage zum erweiterten Repertoire von Operateuren mit Spezialisierung auf Ästhetik. ^[1]

Ärztliche Standards

Verschiedene Facharztgruppen nehmen sich in Deutschland dieser Operationsform an und erweitern somit das Spektrum ihrer Tätigkeit. So operieren sowohl plastische Chirurgen, HNO-Ärzte, Augenärzte, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Dermatologen und auch weitere Fachärzte auf diesem Gebiet. Grundproblem bei der geeigneten Wahl eines Arztes des Vertrauens, ein Facelift und andere Operationen der ästhetischen Medizin betreffend, ist und bleibt eine breit angelegte fehlende Ausbildung während der Facharztausbildung. Einen Arzt, der durch Erwerb des Facharzttitels alle Schönheitsoperationen beherrscht, gibt es also nicht. So verlangen die Weiterbildungsrichtlinien der einzelnen Fachärzte (sogar die zum Plastischen und Ästhetischen Chirurgen) keine dezidierte Durchführung von Facelifts. Diese Eingriffe stehen also so nicht dezidiert im sog. OP-Katalog, in dem die für den Facharzttitel verbindlich zu beherrschenden Eingriffe dokumentiert stehen. Die Entwicklung von Kompetenzen auf diesem Gebiet ist damit hauptsächlich dem Eigenengagement des behandelnden Arztes zu verdanken.

So ist auch die in Deutschland abgeänderte Facharztbezeichnung des Titels Facharzt für plastische Chirurgie in Facharzt für plastische und ästhetische Chirurgie für den werdenden plastischen Chirurg in der klinischen Ausbildung bislang ohne weitere Konsequenz geblieben. Die Distanzierung von nicht geschützten Arztbezeichnungen wie „Schönheitschirurg“ gelingt so auf fachlicher Ebene, gerade was ästhetische Eingriffe anbelangt, leider nicht.

Das Problem für den interessierten Patienten besteht also v.a. darin, dass letztlich jeder Arzt das operieren darf, was er sich zutraut und außerdem der Titel Schönheitschirurg nicht geschützt ist. Es gibt dementsprechend von den einzelnen Fachgesellschaften sehr unterschiedliche Patientenratgeber mit dem Ziel, dem Patienten Sicherheit bei der Arztwahl zu vermitteln. In Deutschland ist hieraus ein regelrechter Kampf der einzelnen Fachgesellschaften gegeneinander geworden, was aktuell in noch keiner zufriedenstellenden Weise im Sinne des Patienten gelöst ist.

Derzeit beruht die geeignete Arztwahl v.a. auf Mundpropaganda, auf persönlichem Vertrauen des Patienten zum Arzt im Rahmen eines Aufklärungsgespräches, auf Kontrolle einschlägiger Patientenforen, ggf. auch auf einem Vergleich von Vorher-Nachher-Bildern, die der Operateur den Patienten aus eigenem Fundus zur Verfügung stellt.

Das öffentliche Darstellen von Bildmaterial ist dabei durch die seit dem 1. April 2006 in Kraft getretene Novellierung des Arzneimmittelgesetzes bzw. Heilmittelwerbegesetzes verboten und wird daher auf den Internetseiten der entsprechenden Praxen oder Kliniken nicht mehr dargestellt. Vorher-Nachher-Bilder können jedoch weiterhin im Rahmen eines Beratungsgespräch gezeigt werden. So können nämlich tatsächlich erreichte Ergebnisse dem Patienten viel besser als eine Computersimulation verdeutlichen, was erreichbar ist und was ggf. eben auch nicht.

Langjährig auf diesem speziellen Gebiet in der Regel in spezialisierten Kliniken oder Praxen tätige Ärzte, haben aufgrund des steten Patientenaufkommens eine potentiell vorteilhafte Position und werden daher in der Regel bevorzugt. Auch die mittlerweile in Deutschland für bestimmte Facharztgruppen und auch im europäischen Ausland angebotenen Masterstudiengänge für Bereiche der ästhetische Chirurgie verdeutlichen diese Grundproblematik in der Ausbildung zum Facharzt und stellen eine mögliche Option für den Arzt dar, sich spezifisches Wissen anzueignen. Langjährige manuelle operative Erfahrungen können in so einem Studiengang jedoch nicht vermittelt werden.

Prinzip

Bei einem Facelift wird mit dem Ziel, herabgesunkene Gesichtsstrukturen (Hängebäckchen) wieder anzuheben, über einen Hautschnitt Zugang zum Unterhautgewebe gefunden. In dieser Gewebsschicht wird die Haut von der Unterlage vorsichtig gelöst. Dieser Schritt ist bei fast allen existierenden verschiedenen Formen des Facelifts prinzipiell gleich. Das Ausmaß einer solchen Präparation und die Länge des Hautschnittes variiert jedoch stark und hängt von den lokalen Problemzonen und den Erfahrungen des Operateurs mit den verschiedenen OP-Methoden ab.

So wird ein „Standard“-Facelift über einen Schnitt durchgeführt, der sich an der vorderen Ohrkontur orientiert und der Form des Buchstabens S ähnelt, wobei der untere Bogen hinter das Ohr ausläuft, die Schräge vor dem Ohr in einer in der Regel dort vorhandenen natürlichen Faltenbildung und der obere Bogen im Haaransatzbereich verläuft. Dieser Schnitt wird bei zusätzlich notwendigem Effekt auf Halsstrukturen (Halslift) oft hinter das Ohr erweitert und verläuft hier in der hinteren Ohrumschlagfalte bis individuell unterschiedlich weit am Haaransatz weiter. Auch im Stirnbereich (Stirn- und Brauenlift) kann die Schnittführung erweitert werden und verläuft sodann im haartragenden Bereich oder auch direkt an der Haut-Haar-Grenze.

Ein endoskopisches Lift bietet einen theoretischen Vorteil von kleinen Schnitten und damit Narben im haartragenden Bereich, der dann auch die Wunden verdeckt. Allerdings ist diese Technik bei einem in der Regel vorhandenen Hautüberschuss nicht sinnvoll anzuwenden und hat sich daher auch nicht durchgesetzt. Lediglich im Bereich des Stirnlifts kommt diese Methode noch des öfteren zum Einsatz, wobei hier Methoden ohne endoskopische Instrumente sich als gleichwertig erweisen hinsichtlich Narbenpositionierung, Narbenqualität und Effektivität.

Um eine längere Haltbarkeit zu erreichen, besteht Einigkeit, dass eine Gewebsschicht angehoben werden muss, die unterhalb der Unterhautschicht liegt und im Halsbereich dem Platysma (Hautmuskel des Halses; führt bei Anspannung zu charakteristischen Strangbildungen am Hals), im seitlichen Gesichtsbereich dem sog. SMAS entspricht. Diese Schicht ist im Hals- und bis zum seitlichen Gesichtsbereich die Zielstruktur, an welcher die im Rahmen von Alterungsprozessen herabgesunkenen Gewebsstrukturen anhänglich sind und somit bei einem Facelift mit anhaltendem Effekt. Die Schicht selbst ist eine nicht kohärente mit bindegewebigen und muskulären Fasern mehr durchsetzte und mehr oder weniger derbe Schicht im Bereich der mimischen Gesichtsmuskulatur, die diese bedeckt und somit eine anatomische Besonderheit darstellt, weil in anderen Körperbereichen stets sog. Faszien (Muskelstrümpfe) die Muskulatur umhüllen. Deswegen werden bei entsprechender chirurgischer Erfahrung und anatomischer Kenntnisse diese Schichten präpariert, mithilfe von Nähten (es kommen sowohl resorbierbare als auch nicht resorbierbare Fäden zur Anwendung) gestrafft und an festen Strukturen neu verankert. Die Straffung unterschiedlicher Bereiche dieser Schicht erfolgt dabei in verschiedene Richtungen (Zugvektoren).

Eine weitere Möglichkeit ist es, in einer Schicht unter der Knochenhaut zu arbeiten, um die daran befestigten Strukturen im Gesamten anzuheben. Diese Technik kommt u.a. beim sog. Midfacelifting (s.u.) zur Anwendung, bei welchem abgesunkene Strukturen im Bereich des Jochbeines wieder angehoben werden können. Diese Techniken erfordern allerdings zusätzliche Kenntnisse und Erfahrungen. Die Ergebnisqualität kann daher dementsprechend stark variieren.

Die Haut kann in einem letzten Schritt sodann angehoben und der Überschuss entfernt werden. Der Hautschnitt wird sodann verschlossen und möglichst fein vernäht. Um eine gute Wundheilung mit entsprechend unauffälliger Narbenbildung zu ermöglichen ist der Operateur dazu angehalten, die Hautränder unter möglichst geringer Spannung anzugleichen. Sterile Kautelen, antibiotische Prophylaxe (letzteres ist nicht zwingend erforderlich) und eine gute Blutstillung während der OP sind hierbei die weiteren Hauptachsen einer schnellen und unproblematischen Wundheilung.

Methoden, die ohne Schnitte auskommen, wie das sog. Faden-Lifting mit Goldfäden oder Fäden aus Kunststoff mit oder ohne Widerhaken, liegt die Grundproblematik zugrunde, dass überschüssige Haut nicht entfernt werden kann und die Anwendbarkeit auf junge Personen beschränkt werden sollte. Die Effektivität wird sehr unterschiedlich beurteilt.

Techniken

• SMAS-Lift: SMAS steht für Superficial Muscular Aponeurosis System. Bei einem SMAS-Lift wird besonderes Augenmerk auf diese Struktur gelegt. Es herrscht in der Fachwelt breiter Konsens, dass diese Gewebsschicht eine Straffung erfahren muss, um langandauernde und effektive Ergebnisse zu erzielen. Es gibt hierbei viele verschiedene Methoden, wie diese Struktur letztlich präpariert, umpositioniert, reduziert und/oder gedoppelt und letztlich mittels Nähten gestrafft wird. Je nach zu erzielendem Effekt erfährt die operative Präparation und Neubefestigung eine individuelle Anpassung v.a. auch durch eine individuelle Anpassung der Richtung, in der das Gewebe neu befestigt wird.

Hierbei haben sich mehrere Ärzte in Deutschland und Europa international einen Namen gemacht, indem sie ihre Methode verfeinert haben und so mitunter Begrifflichkeiten geschaffen haben, die sich im Jargon wiederfinden:

• S-Lift – erstmals beschrieben durch Passot 1917, kam es zu relevanten Abänderungen das SMAS betreffend. Die Bezeichnung "S" nimmt hierbei Bezug auf die Form der Schnittführung mit einem oberen Bogen im Haaransatz vor dem Ohr, einer mehr oder weniger geraden Linie vor dem Ohr und einem unteren Bogen, der hinter das Ohr nach hinten ausläuft.

• Soft-Lift: Ursprünglich wurde der Begriff geprägt von Dr. Herberger (Musenhof Kliniken – Deutschland), um eine individuelle Lifting Methode zu befürworten. Aus den einzelnen Modifikationen des SMAS-Liftings soll so eine jeweils individuell sinnvolle Methode rekrutiert werden, wobei die SMAS-Schicht bzw. das Platysma die fokussierte Zielstruktur darstellen, und so lange anhaltende Ergebnisse bei minimaler Invasivität sichern soll.^[2]

• Fogli-Lift: Methode, die ursprünglich von Dr. Fogli (Clinique de chirurgie esthétique du Docteur Fogli – Frankreich) beschrieben wurde. Diese ist eine in Europa weit verbreitete Modifikation des SMAS-Facelifts, bei welcher die Haltenähte des SMAS in bestimmter Anordnung gesetzt werden.^[3]

• Auch das sog. MACS Lift (Minimal Access Cranial Suspension ), ursprünglich geprägt von Dr. Tonnard und Dr. Verpaele (Coupure Centrum - Belgien) findet breite Anwendung im Bereich der plastischen Chirurgie. Der Zugvektor der Nahtschlingen ist dabei betont vertikal, die Schnitte vorzugsweise nur vor dem Ohr.^[4]

• Mini-Lift: Hier wird nur die Haut gestrafft. Es besteht in der Fachwelt breiter Konsens, dass das Ergebnis eines solchen Lifts in der Regel nicht lange haltbar ist.^[5]

• Midface-Lift: Ein Midface-Lift ist eine Lifting-Methode, die sich v.a. auf Strukturen des sog. Mittelgesichtes (Jochbeinbogen, Bereich unterhalb der Augen) fokussiert. Es gibt verschiedene Zugangswege. In der Regel kann dieser Bereich des Gesichtes vom Unterlid aus optimal angegangen werden, wobei auch andere Zugangswege beschrieben werden u.a. auch von der Mundhöhle oder der seitlichen Stirnpartie aus. Dieser Gesichtsbereich kann von verschiedenen Tiefen aus geliftet werden. Dr. Mendelson (ToorakSurgeryCentre, Australien) hat hier relevante anatomische Studien veröffentlicht. Das Vorgehen schwankt stark unter den einzelnen Operateuren. Auch die Abheilzeiten sind dementsprechend unterschiedlich.^[6]

• Liquid-Lift ist eine Begrifflichkeit, die in den letzten Jahren geprägt wurde im Rahmen des zunehmend verbreiteten Einsatzes von flüssigen („liquid“) Unterspritzungsmaterialien, auch dermale Filler genannt. Sie werden eingesetzt, um verloren gegangenes Volumen zu substituieren und dadurch Faltenwurf der großen statischen Falten im Gesicht (Nasolabialfalte, Marionettenfalte, …) zu minimieren. Die Notwendigkeit einer Operation soll so ersetzt werden durch Einbringung dieser flüssigen Platzhalter, die im Gewebe mehr oder weniger lange verbleiben. Es gibt resorbierbare und nicht resorbierbare Füllmaterialien. Die biologischen Effekte der eingebrachten Füllstoffe sind nicht gänzlich geklärt. Letztlich hat das eingespritzte Material ein Eigenvolumen, das häufig auch Wasser bindet und so einen Volumeneffekt macht. Auch werden Entzündungsprozesse für den lokalen Volumengewinn verantwortlich gemacht. Am häufigsten und sichersten zum Einsatz kommen die resorbierbaren Produkte. Diese beruhen auf Hyaluronsäure, Kollagen, Calciumhydroxylappatit und Eigenfett. Diese werden nach unterschiedlich langer Zeit und mehr oder weniger rückstandslos vom Körper abgebaut. Dokumentationen von Komplikationen und daraus resultierende histologische Untersuchungen deuten hierbei darauf hin, dass sich die Gewebszusammensetzung nach solchen Eingriffen mitunter deutlich von unbehandeltem Gewebe unterscheidet.

Es herrscht breiter Konsens, dass durch den Einsatz dieser Produkte ein adäquat durchgeführtes Facelift nicht ersetzt, jedoch ergänzt bzw. auch hinausgezögert werden kann, außerdem wird keine überschüssige laxe Haut entfernt oder das Gewebe entgegen der langjährigen Schwerkraftwirkung wieder umpositioniert. Die Anwendung von dermalen Fillern kann im Einzelfall jedoch auch Bereiche von altersbedingtem Volumenverlust ausgleichen, der durch Faceliftmethoden mitunter nicht erreicht wird (periorale Zone um den Mund herum, Zone im Schläfenbereich, u.a.)

Auch Botulinum Toxin A (bekannter unter dem Markennamen Botox) kommt hier kombiniert zum Einsatz, um Faltenbildung, die durch die Aktivität der mimischen Muskulatur entsteht, zu reduzieren. (An dieser Stelle sei zusätzlich erwähnt, dass anstatt dieser flüssigen Platzhalter auch die Möglichkeit zur Einbringung von in der Regel silikonbasierten festen Implantaten besteht, um ein Gesicht zu modellieren. Diese finden Anwendung v.a. bei fliehendem Kinn, bei fehlender Projektion im Bereich der Wangenknochen oder des Unterkieferwinkels.)^{[7] [8]}

Generell kann jeder Operateur den individuellen Begebenheiten und daraus resultierenden Erfordernissen gerecht werden, indem die jeweilige Methode individualisiert wird. Eine solche individuelle Leistung erfordert hohes ästhetisches Einfühlungsvermögen und macht das ärztliche Handeln auch zu einer quasi künstlerischen Tätigkeit. Ein solches individuelles Facelift (gelegentlich auch Softlift genannt) gilt daher (neben der Nasenkorrektur) als Königsdisziplin der Gesichtschirurgie.

Abheilzeiten

In der Folge werden je nach Ausdehnung, persönlicher Vorliebe des Operateurs und Operationsmethode Verbände über unterschiedlich lange oder kurze Zeiträume getragen. Die Angaben hierzu variieren dementsprechend stark. Im Rahmen der individuellen Streubreite, der Begleiterscheinungen im Rahmen der individuellen Operation und der sorgfältigen OP-Durchführung sind die Abheilzeiten unterschiedlich und werden nicht generell angegeben. Eine Gesellschaftsfähigkeit ist i.d.R. nach 1-8 Wochen gegeben. Die Einschränkung der Gesellschaftsfähigkeit beruht v.a. auf Schwellungen und Verfärbungen durch Blutbestandteile. Um Schwellungen schneller zurückzuführen, können verschiedene Methoden zum Einsatz kommen:

• Massagen i.S.v. Lymphdrainagen
• NSAR
• kühlende Maßnahmen - nur in den ersten Tagen.

In der Regel sollte in den ersten Tagen nach der Operation der Oberkörper hochgelagert werden, um der Gewebsflüssigkeit unterstützt durch die Statik bessere Möglichkeiten zum Abfluss zum Herzen zu geben und damit dem Abschwellen dient.

In der postoperativen Phase sollten anstrengende Tätigkeiten vermieden werden; v.a. Tätigkeiten, die mit einem Druckanstieg im Kopf verbunden sind, sollten gemieden werden (Bauchpresse, Heben schwerer Lasten, …) und auf blutverdünnende Medikamente verzichtet werden. Auf eine gute Blutdruckeinstellung ist v.a. in den ersten Tagen nach der Operation zu achten. Raucher und Diabetiker haben ein erhöhtes Risiko für Wundheilungsstörungen, weswegen das Rauchen bereits vor der OP sistiert werden und ggf. eine Substitution mit Nikotinpflastern erfolgen sollte bis zur gesicherten Wundheilung. Diabetiker sollten erhöhtes Augenmerk auf eine gute Blutzuckereinstellung legen.

Kombinations-OPs

Im Rahmen eines Facelifts wird oftmals gleichzeitig eine Straffung der Ober- und ggf. Unterlider vorgenommen (Blepharoplastik). Hiermit soll gewährleistet werden, dass der notwendige ästhetisch medizinische Aspekt voll zutage tritt. Eine Kombination mit diesen Methoden ist dabei in der Regel nicht notwendig, mitunter aber sinnvoll. Bei der Durchführung eines Midface-Liftings ist die Unterlid-Blepharoplastik über den gleichen Schnitt direkt unterhalb der Augenlider durchführbar. Auch wird eine Fettabsaugung des Halses oft in Kombination mit einem Facelift durchgeführt, um den Effekt auf den Hals bzw. die Kinnlinie zu intensivieren. Eine Kombination dieser Eingriffe setzt die Erfahrung des Operateurs und die erforderlichen Ausstattung in den OP-Räumlichkeiten voraus. Auch ein sog. Resurfacing der Haut wird im Rahmen von Facelift-Operationen eingesetzt, um das Hautbild zusätzlich zu verbessern. Hierbei bestehen verschiedene Optionen wie chemische Peelings, Dermabrasion und Lasertherapien.

Anästhesiemethode

Ein Facelift wird in Lokalanästhesie mit oder ohne begleitende Vollnarkose durchgeführt. Das Vorgehen der lokalen Einspritzung von betäubender Flüssigkeit dient dabei in Vollnarkose sowohl zum einfacheren und sicherem Umgang der unterschiedlichen Gewebsschichten während der Präparation, als auch zum Vermeiden perioperativer Schmerzen. Die eingespritzte Flüssigkeit (pro Seite 10-50 ml) wird schon während und schließlich nach der Operation vollständig vom Körper resorbiert.

Risiken

Die neben im Rahmen einer jeglichen Operation möglicherweise auftretenden Komplikationen sind auch bei der Operation eines Gesichtes zu erwähnen. Hier ist generell die Schwellung, Bluterguss, Infektion und Wundheilungsstörung mit verlängerter Abheilphase und ggf. unschöner Narbenbildung zu nennen. Letztere ist v.a. durch sorgfältige Schnittführung, spannungsfreie Adaptation der Wundränder und sterile Kautelen zu begünstigen. Bei bekannter Neigung zur hypertrophen Narbenbildung oder gar zu Keloiden ist eine postoperative lokale Nachbehandlung mit Narbensalbe in der Regel ein akzeptiertes Vorgehen. Spezifische Risiken der Gesichtschirurgie bestehen v.a. in der Ausbildung von Asymmetrien. Da jedes Gesicht in gewissem Masse Asymmetrien aufweist, können sich diese nach einem Eingriff ausgeglichen oder gar betont darstellen. Die Sorgfältigkeit der Durchführung und Erfahrungen des Operateurs sind wesentlich zum Vermeiden dieses Aspektes.

Eine spezifische Komplikation wäre die Verletzung von Nervenästen des sog. Nervus facialis. Dieser Nerv ist der Nerv, der die Gesichtsmuskulatur innerviert und so für die Gesichtsmimik notwendig ist, hat unter den einzelnen Aufzweigungen mehrere Querverbindungen und kann so selbst bei Irritation bzw. Verletzung von kleineren Nervenästen die dadurch eingeschränkte Funktion einer bestimmten Muskelgruppe schneller kompensieren als es bei Nervendurchtrennungen ansonsten der Fall ist. Bei Verletzung eines Endastes kann die Funktion einer bestimmten Muskelgruppe vorübergehend (bis etwa 6 Monate) oder auch dauerhaft in Ihrer Funktion verhindert sein. Dann kommt es v.a. beim Lachen zu Verziehungen im Gesicht. Das Meiden dieser Komplikation ist wesentlich und wird durch viele anatomische Studien flankiert, um den Operateur das notwendige Wissen hierüber zu vermitteln.

Auch kann es im Bereich des Operationsgebietes kann es durch die Durchtrennung von kleinen sensiblen Hautnerven (v.a. Nervus trigeminus), durch Schwellung, Blutergüsse, Gewebsspannung oder Zug von Nähten zu Taubheitsgefühlen kommen. V.a. der Bereich um die Schnittführung herum, das Ohrläppchen und der Bereich vor dem Ohr können hiervon vorübergehend betroffen sein.^[9]

Einzelnachweise

1. ↑ P. Altmeyer: Enzyklopädie Dermatologie
2. ↑ A. Herberger Fakten zum FaceliftThemen-News
3. ↑ Clin Plast Surg. 2008 Oct;35(4):519-29:Less invasive face-lifting: platysma anchoring techniques. Fogli et al
4. ↑ Aesthetic Plast Surg. 2005; 29(4):213-20: Optimising results from minimal access cranial suspension lifting (MACS-lift).Tonnard PL, Verpaele A, Gaia S
5. ↑ Plast Reconstr Surg. 1970;46(3):226-35: The "mini-lift," an old wrinkle in face lifting. Stephenson KL
6. ↑ Clin Plast Surg. 1995;22(2):227-40: Anatomy of the midface. Yousif NJ, Mendelson BC
7. ↑ Aston, Steinbrech, Walden, Elsevier Vlg.Aesthetic plastic surgery
8. ↑ Sánchez O, et al. Immunobiology. 2011 Aug: Study of biomaterial-induced macrophage activation, cell-mediated immune response and molecular oxidative damage in patients with dermal bioimplants.
9. ↑ Ann Chir Plast Esthet. 2004;49(6):562-3: Face lifts complications. Fogli et al

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