Analgetikanephropathie

Klassifikation nach ICD-10
N14.0	Analgetika-Nephropathie
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Die klassische Analgetikanephropathie (syn. Phenacetin-Niere) ist eine chronische tubulo-interstitielle Nephropathie, die durch einen langjährigen Missbrauch von Misch-Analgetika verursacht wird. Von deren Bestandteilen spielt das Phenacetin die dominierende Rolle. Daneben wurden auch Paracetamol, Acetylsalicylsäure (ASS) und andere nicht-steroidale Antiphlogistika ursächlich in Betracht gezogen.

Epidemiologie

Patienten mit starkem Gebrauch von Mischanalgetika mit Phenacetin haben ein etwa zwanzigfach erhöhtes Risiko, eine terminale Niereninsuffizienz zu entwickeln. Ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko wurde für den Gebrauch von Paracetamol-haltigen Misch-Analgetika berichtet, aber nicht für Paracetamol oder ASS alleine.

Die Analgetikanephropathie war Ursache von etwa 3 bis 10 % aller Fälle von chronischer Niereninsuffizienz. Besonders häufig war sie in Australien, Belgien, der Schweiz, Schweden, der DDR, in Osteuropa und im Südosten der USA. In Deutschland lag Schätzungen zufolge der Anteil von Patienten mit Analgetikanephropathie vor dem Phenacetin-Verbot (BRD 1986, DDR 1990) unter dialysepflichtigen Patienten bei vier bis neun Prozent. Frauen sind drei- bis fünfmal häufiger betroffen als Männer.

M. J. Mihatsch berichtete im Jahre 2006, dass im Obduktionsgut der Universität Basel 20 Jahre nach dem Phenacetin-Verbot (trotz weitergehender Verwendung von paracetamolhaltigen Misch-Analgetika) die Analgetika-Nephropathie nahezu verschwunden sei.^[1][2] Das entspricht den Beobachtungen der Nephrologen in den westlichen Ländern.

Ätiologie

Phenacetin und sein Metabolit Paracetamol sowie andere nicht-steroidale Antiphlogistika blockieren die Synthese von Prostaglandin-E2, welches vasodilatativ (gefäßerweiternd) wirkt. Dadurch kommt es zu Durchblutungsstörungen mit Kapillarosklerose und nachfolgenden Nekrosen von Nierenpapillen. Von Phenacetin ist eine direkt toxische Wirkung auf die Nierenpapillen anzunehmen.

Klinik

Im Frühstadium ist das Krankheitsbild oft klinisch stumm. Manchmal klagen die Patienten über Kopfschmerzen, es findet sich eine schmutzig-graubräunliche Haut oder eine Anämie, die meist durch Blutverluste über den Magen-Darm-Trakt sowie eine Hämolyse und Bildung von Methämoglobin und Sulfhämoglobin bedingt ist. Eine renale Anämie findet sich meist erst später. Abgang von nekrotischen Papillenanteilen führt zu Koliken mit Hämaturie und Harnstauungen in Form von Hydronephrose oder Pyonephrose. Oft dominiert eine sekundäre Pyelonephritis. Die Analgetikanephropathie kann bis zur terminalen chronischen Niereninsuffizienz führen.

Als Spätkomplikation von Phenacetin-Missbrauch gilt das erhöhte Risiko für Urothelkarzinome.

Diagnose

Anamnestisch ist ein Gesamtverbrauch von über 1000 g Phenacetin wegweisend. Falls der Verdacht besteht, dass der Patient einen Phenacetin-Missbrauch verschweigt, kann das Abbauprodukt N-Acetyl-Paraaminophenol (NAPAP) im Urin bestimmt werden (Herold).

Eine untere Grenze für die Entwicklung einer Analgetikanephropathie scheint die tägliche Einnahme von einem Gramm Phenacetin über ein bis drei Jahre zu sein, oder eine Gesamtmenge von einem Kilogramm Phenacetin in Kombination mit anderen Analgetika.

In der Sonografie und der Computertomografie (möglichst ohne Kontrastmittel) finden sich im fortgeschrittenen Stadium verkleinerte Nieren mit unregelmäßiger Kontur, narbige Einziehungen der Nierenrinde über den Markkegeln, sowie -auch schon vorher- Verkalkungen der Papillen und Papillennekrosen.

Im Urinbefund findet sich eine Leukozyturie, meist ohne Bakteriurie (falls nicht eine komplizierende Pyelonephritis vorliegt), eventuell eine Erythrozyturie und geringe Proteinurie (tubuläre Proteinurie).

Differentialdiagnose

Differentialdiagnostisch ist an andere chronisch tubulo-interstitielle Nephritiden zu denken, sowie an eine diabetische oder obstruktive Nephropathie anderer Genese, an eine Urogenital-Tuberkulose oder Sichelzellanämie.

Therapie und Prognose

Das Weglassen der auslösenden Noxe (besonders Phenacetin) ist der entscheidende Schritt in der Therapie. Falls dies vor dem Entstehen einer höhergradigen Niereninsuffizienz gelingt, kommt der Krankheitsprozess zum Stillstand. Die Behandlung einer sekundären Pyelonephritis und von Harnwegsstauungen ist wichtig, dazu die Therapie der Niereninsuffizienz.

Literatur

• Gerd Herold, Innere Medizin, Köln 2005
• Manfred Dietel et al (Hrsg.): Harrisons Innere Medizin. 15. Auflage. ABW, Berlin 2003, ISBN 3-936072-10-8

Einzelnachweise

1. ↑ M. J. Mihatsch, Bettina Khanlari und Felix Brunner. Obituary to analgesic nephropathy - an autopsy study. Nephrol. Dial. Transplant (2006) 21: 3139-3145
2. ↑ Paul Michielsen. In memoriam analgesic nephropathy (circa 1972-2006). Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22: 999-1001

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