Proteinurie

Klassifikation nach ICD-10
R80	Isolierte Proteinurie Albuminurie o.n.A.
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Unter Proteinurie versteht man die übermäßige Ausscheidung von Eiweiß über den Urin. Die Grenze für eine normale (physiologische) Proteinauscheidung wird mit weniger als 150 Milligramm pro Tag angesetzt. Eine erhöhte Eiweißausscheidung kann ein harmloses, vorübergehendes Ereignis sein und wird dann als benigne reversible Proteinurie bezeichnet. Anhaltend erhöhte Eiweißmengen im Urin sind allerdings nicht nur die Folge verschiedenster Erkrankungen, sondern auch eine wichtige eigenständige Ursache für das Fortschreiten einer Nierenerkrankung.^[1]

Grundlagen

Für Proteine ab einer Molekülmasse von 80 Kilodalton (kDa) – wie Globuline – ist der glomeruläre Filter normalerweise vollständig dicht. Frei filtriert werden dem gegenüber Stoffe bis zu einer Molekülmasse von 6–15 kDa. Für Albumin mit seiner Molekülmasse von 66–69 kDa ist der glomeruläre Filter immer noch zu 99,97 Prozent dicht. Der Siebkoeffizient für Albumine liegt somit bei unter 0,001. Grund ist die starke negative Ladung des Albuminmoleküls, die eine vermehrte Filtration verhindert. Für gleich große Moleküle mit fehlender oder gar positiver Ladung ist der glomeruläre Filter durchlässiger.^[2]

Die in den Primärharn gelangenden Proteine werden in makro- und mikromolekulare Proteine eingeteilt, wobei die Grenze beim Albumin beziehungsweise dessen Molekülmasse gezogen wird. Diese Proteine werden im proximalen Tubulus zu 96 Prozent rückresorbiert. Die Aufnahme erfolgt über die Vermittlung der Rezeptoren des Megalin-Cubilin-Komplexes als eine spezifische, ATP-abhängige Endozytose. Es gelangen also auch unter physiologischen Bedingungen geringe Mengen an Eiweißstoffen in den Endharn.

Pathophysiologie

Die Ursachen einer pathologischen Proteinurie sind Veränderungen, die bei der eigentlichen Urinbildung zum Tragen kommen oder mit dieser selbst nichts zu tun haben. Erstere werden als renale Formen in glomeruläre und tubuläre Proteinurien, letztere in prärenale (beziehungsweise präglomeruläre) und postrenale Formen unterteilt.

Die prärenal gelegenen Ursachen führen zu einem Überangebot an Proteinen und damit zu einer sogenannten Überlaufproteinurie. Mit diesen pathologisch erhöhten Konzentrationen von (niedermolekularen) Eiweißstoffen im Serum kommt es konsequenterweise zu einer vermehrten Filtration und einem Überschreiten der Kapazität zur Resorption dieser Proteine im proximalen Tubulus des Nephrons.

Eine im Glomerulum lokalisierte Störung – meist handelt es sich dabei um eine Entzündung (Glomerulonephritis) – bewirkt einen durchlässigeren Filter, sodass die Resorptionskapazität im Tubulus ebenso überschritten wird.

Bei Störungen der Tubuluszellfunktion ist primär die Rückresorption von Proteinen beeinträchtigt. Auch normale Konzentrationen von Eiweißstoffen im Primärharn führen damit zu einer signifikanten Proteinurie.

Bei postrenalen Störungen stammen die Eiweißstoffe aus den ableitenden Harnwegen.

Bei einer Eiweißausscheidung im Urin von mehr als 3–3,5 g pro 24 Stunden, bei Kindern von mehr als 1 g pro m² Körperoberfläche und 24 Stunden, wird von einer sogenannten großen Proteinurie gesprochen. Diese führt in der Regel zur Entstehung eines nephrotischen Syndroms.

Ätiologie

Ursächlich für die Entstehung einer großen Proteinurie sind:^[3]

• akute und chronische Glomerulonephritiden
• Stoffwechselerkrankung wie der Diabetes mellitus
• Systemkrankheiten wie Amyloidose, systemischer Lupus erythematodes u.a.
• kardiale und vaskuläre Ursachen, v.a. die arterielle Hypertonie,
• hämatologische Erkrankungen wie die Sichelzellenanämie
• angeborene Erkrankungen wie das kongenitale nephrotische Syndrom oder das Alport-Syndrom
• Komplikationen der Schwangerschaft wie die Präeklampsie
• eine Nierentransplantation
• eine chronische Transplantatabstoßung
• Medikamente
• Gifte
• Allergene
• Mikroorganismen, Viren

Bestandteile

Neben der Menge ist auch die Zusammensetzung der Eiweißbestandteile von Bedeutung. So kann auch bei geringfügiger Proteinurie eine Erkrankung vorliegen, wenn ein pathologisches Verteilungsmuster vorliegt. Dies gilt besonders bei systemischen Erkrankungen wie einem Diabetes mellitus, einer arteriellen Hypertonie oder einem Lupus erythematodes.

Von 500, im Urin gesunder Personen vorhandenen Eiweißstoffen, ist ein Großteil noch nicht identifiziert, wobei empfindlichere Messmethoden wie Radioimmunassay oder Nephelometrie Abhilfe schaffen.^[4],^[5]

Die wichtigsten Harnproteine sind

• Albumin,
• Globuline (Alpha-1-Mikroglobuline und Alpha-2-Makroglobuline),
• Uromodulin (= Tamm-Horsfall-Protein), der in der Niere gebildete mengenmäßig wichtigste physiologische Eiweißstoff
• Antikörperleichtketten (Kappa- und Lambda-Leichtketten).

Albumin

Albumin kann ebenso bei Störungen der glomerulären Filtration wie bei einer mangelnden tubulären Rückresorption vermehrt ausgeschieden werden. Eine klinisch isolierte Albuminausscheidung wird als Albuminurie, die mit gängigen Harnstreifen nicht feststellbare, bei einer Zuckerkrankheit aber klinisch bedeutsame geringfügige Albuminauscheidung als Mikroalbuminurie bezeichnet.

Medizinische Bedeutung

Menschen, bei denen eine vermehrte Ausscheidung von Albumin im Urin nachgewiesen wird, haben ein erhöhtes Risiko, im weiteren Verlauf einen fortschreitenden Verlust der Nierenfunktion bis hin zum dialysepflichtigen Nierenversagen zu erleiden.^[6] Bei gegebener Nierenfunktion steigt mit zunehmender Proteinurie die Mortalität^[7] sowie das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden.^[8]

Einzelnachweise

1. ↑ Klahr S, Schreiner G, Ichikawa I.: The progression of renal disease.. In: N Engl J Med.. 318, Nr. 25, 1988, S. 1657-66. PMID 3287163.
2. ↑ Klinke, Silbernagel: Lehrbuch der Physiologie 4. Auflage, Georg Thieme Verlag Stuttgart 2004, ISBN 3-13-796004-5, S. 300f
3. ↑ Medizinische Universität Wien - AKH Consilium: Proteinurie (Nephrotisches Syndrom)
4. ↑ Biorama - virtuelles medizinisch-analytisches Labor, Urinbefunde: Proteine
5. ↑ Jürgen E. Scherberich: Nichtinvasive Diagnostik von Nierenerkrankungen – Differentielle klinische Bewertung der Proteinurieformen
6. ↑ Marije van der Velde, et al.: Screening for albuminuria identifies individuals at increased renal risk. In: Journal of the American Society of Nephrology: JASN. 20, Nr. 4, 2009-04, S. 852-862. doi:10.1681/ASN.2008060655. Abgerufen am 4. November 2009.
7. ↑ Kunihiro Matsushita, et al.: Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. In: Lancet. 375, Nr. 9731, 2010-06-12, S. 2073-2081. doi:10.1016/S0140-6736(10)60674-5. Abgerufen am 11. September 2010.
8. ↑ Brenda R Hemmelgarn, et al.: Relation between kidney function, proteinuria, and adverse outcomes. In: JAMA: The Journal of the American Medical Association. 303, Nr. 5, 2010-02-03, S. 423-429. doi:10.1001/jama.2010.39.

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