Augenlaser

Unter dem Oberbegriff refraktive Chirurgie werden Augenoperationen zusammengefasst, die eine Brille oder Kontaktlinsen zur Korrektur der Brechkraft ersetzen sollen. Die Augenheilkunde kennt mehrere Operationsmethoden zur Korrektur von Fehlsichtigkeit.

Geschichte

Seit dem 13. Jahrhundert sind Brillen der klassische Weg, um Sehschwächen zu korrigieren. Die refraktive Chirurgie selber ist dagegen noch relativ jung und wird ständig verbessert, wie man auch am Methodenspektrum sehen kann. Die ersten wirklich klinischen Studien zur Untersuchung chirurgischer Methoden zur „Modellierung“ der Kornea begannen in den 30er Jahren des 20. Jahrhunderts mit Experimenten zur radialen Keratotomie (RK). Schnitte in der Oberfläche der Kornea sollten diese mittels Destabilisierung abflachen, um Kurzsichtigkeit zu korrigieren. Allerdings traten bei diesem chirurgischen Verfahren Komplikationen bei der Vernarbung der Kornea auf. Erst ab 1978 wurde die radiale Keratotomie vermehrt bei kurzsichtigen Patienten angewendet. Anstatt die Abflachung durch eine direkte Schwächung der Hornhaut mit tiefen Schnitten zu vollziehen, hat der Spanier Jose Iganacio Barraquer seit 1963 die Abflachung durch den flächigen Gewebeabtrag innerer Hornhautschichten verfolgt (Keratomileusis). 1986 wurde mit der photorefraktiven Keratektomie (PRK) erstmals ein Laser für den Abtrag eingesetzt. In den 90er Jahren wurde die PRK zur LASEK weiterentwickelt. 1989 wurde die Keratomileusis zum ersten Mal mit dem Excimerlaser als Laser-Insitu-Keratomileusis (LASIK) kombiniert. Dieses Verfahren wird heute hauptsächlich eingesetzt. Die radiale Keratotomie wurde weitgehend von diesen moderneren Laserverfahren verdrängt. In Deutschland haben 0,2 % der Bevölkerung bereits ihren Sehfehler mittels refraktiver Chirurgie beheben lassen (Stand 2004). Pro Jahr werden 25.000 bis 124.000 neue Operationen durchgeführt (je nach Quelle), mit steigender Tendenz. Eine ambulante Operation in Deutschland kostet derzeit 1.000-2.000 € pro Auge, die in den meisten Fällen nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen wird.

Funktionsweise

Ziel aller Operationsmethoden (von radialer Keratomie bis hin zu LASIK) ist, die zentrale Hornhaut gezielt zu verändern, um so die Lichtbrechung zu beeinflussen. Beispielsweise wird bei Kurzsichtigkeit die Hornhaut abgeflacht, wodurch einfallendes Licht fortan schwächer gebrochen wird. Bei entsprechender Berechnung kommt so der Brennpunkt der optischen Einrichtung des Auges wieder auf der Netzhaut zu liegen. Das Ziel der Lichtbrechungsveränderung wird durch unterschiedliche Operationsmethoden erreicht.

Chancen und Risiken

Kliniken, welche refraktive Chirurgie anbieten, geben gerne Erfolgsraten von über 95 % an. Sie beziehen dieses aber auf einen Bereich von ±1 Dioptrien und erfassen auch nicht die unten genannten Risiken. Die Chance, welche der Patient von refraktiver Chirurgie hat, ist die Korrektur von Fehlsichtigkeiten des Auges. Im besten Fall erreicht man Normalsichtigkeit (d. h. ±0,5 Dioptrien und Verbesserung des Visus) und kann ohne Hilfsmittel (Brille, Kontaktlinse) leben. Auf der anderen Seite stehen sowohl die normalen Risiken, die mit einer Operation einhergehen (Infektionen, u. a.), als auch mögliche postoperative Einschränkungen am Auge:

• Einschränkungen des Dämmerungs- und Nachtsehens durch reduzierte Kontrastsensitivität, Glare (Glanzeffekte) und Halogone (Lichthöfe)
• Kurz- bis langfristige Über- oder Unterkorrektur
• Eine gestörte Wundheilung kann zu Komplikationen führen
• In Einzelfällen: Ektasie („Ausleiern“ der Hornhaut), welche eine Hornhauttransplantation erforderlich machen kann
• Trockene Augen
• Flap-Komplikationen (bei LASIK)

Durch die ständige Weiterentwicklung der Technik sind richtige Langzeitstudien (d. h. länger als ein Jahr) nur bedingt aussagefähig. Beispielsweise lasern moderne Geräte auch einen Übergangsbereich, um die Risiken von Sehbeeinträchtigung zu reduzieren. Solche Verbesserungen sind in Langzeitstudien noch nicht eingeflossen. Da das Risiko von Sehbeeinträchtigungen nach einer Laserbehandlung auch von individuellen Risikofaktoren (z. B. der Dioptrienzahl, flache Hornhaut, Pupillengrösse ^[1]) beeinflusst wird, sollte dieses bei jedem Patienten individuell abgeschätzt werden.^[2]

Spezielle Risiken bei LASIK-Verfahren sind Nebenwirkungen, die auftreten können, wie beispielsweise Missempfinden im gelaserten Hornhautareal, Blendung (Störung, besonders nachts, z.B. beim Autofahren) und schwankende Sehleistungen. Verbliebene Restsehfehler durch Unter– oder Überkorrektur können zum Teil durch eine Nachoperation korrigiert werden. Blendungserscheinungen (sog. Haze) durch Gewebsverdichtungen und Ablagerungen können zum Teil durch medikamentöse Behandlung behoben werden. Ein weiteres Risiko besteht in der späteren Aufweichung der Hornhaut, die sich dadurch vorwölbt (Keratektasie). Ein späteres Problem kann die unbeabsichtigte Ablösung des -nach heutigen Wissenstand lebenslang nicht wieder anwachsenden- Flaps bei (Sport-)Unfällen werden. Weiterhin gibt es über langfristige Folgen noch keine Studien. ^[3]

Methoden

LASIK

LASIK (Laser In Situ Keratomileusis) ist die derzeit populärste Methode für refraktive Chirurgie. Ein LASIK-Patient hat sofort und schmerzfrei scharfe Sicht, da die Operation unter der schmerzempfindlichen Hornhautoberfläche vorgenommen wird und das Epithel, im Gegensatz zu LASEK, nicht erst nachwachsen muss. Bedingt durch den operationsbedingten Hornhauteinschnitt ergibt sich jedoch ein höheres Risikopotential, da dieser Einschnitt nicht wieder richtig anwächst.

Für eine LASIK-Operation wird zuerst die Hornhautdicke mittels Ultraschall-Pachymeter bestimmt. Ist die Hornhautdicke ausreichend, wird mit einem Mikrokeratom (Hornhauthobel) oder einem Femtosekundenlaser (bei der Femto-LASIK) eine dünne Lamelle (in der Regel 130 bis 160 µm, Flap genannt) von der Hornhaut einseitig gelöst und inklusive des schmerzempfindlichen Epithels zur Seite geklappt. Auf dem darunterliegenden Gewebe wird dann mittels Laser die Korrektur vorgenommen, indem Hornhautzellen (Kollagenfaser) aufgespalten und abgetragen werden. Nach Ende der Behandlung wird die Hornhautlamelle wieder an den ursprünglichen Platz zurückgeklappt und positioniert. Das Epithel verwächst im äußeren Bereich des Flaps selbständig innerhalb von ein bis zwei Tagen. Ein festes Verwachsen der gesamten Schnittfläche nimmt jedoch mehrere Wochen bis einige Monate in Anspruch.^[4] Bei einem Keratokonus kann diese Operationsmethode nicht angewandt werden. Möglich ist eine LASIK von max. -10 bis +4 Dioptrien sowie einer Hornhautdicke von ≥500 µm.

Bei einer Langzeitstudie zur LASIK aus Marburg über 6 Jahre ^[5] war ca. die Hälfte der Patienten innerhalb von ±1 Dioptrien der angestrebten Korrektur. Die durchschnittliche Dioptrie-Zahl stieg von -0,25 Dioptrien nach einem Jahr auf -0,88 Dioptrien nach 6 Jahren an. 75 % der Patienten klagen auch nach fast sieben Jahren über Ghosting und/oder Halogone. 72 % stellten eine Verbesserung (oder ein gleiches Niveau) ihres bestkorrigierten Visus fest. Ungefähr ein Drittel der Patienten ist unzufrieden mit dem unkorrigierten Visus. Trotzdem würden 71 % eine solche Operation ihren Freunden empfehlen und es selbst wieder tun. In dieser Studie war ein Laser der ersten Generation verwendet worden.

In einer jüngeren Studie über LASIK über ein Jahr ^[6] erzielten 78 % der Patienten die angestrebten Korrektur (±0,5 Dioptrien, teilweise mit zwei OPs). Nach zwölf Monaten hatten nur noch 5 % Nachtsichtprobleme. Ungefähr 94 % hatten nach diesem Jahr den gleichen oder besseren unkorrigierten Visus.

Ein gewisses Risiko bei einer LASIK stellt der Flap während als auch nach der OP dar. Bei etwa < 1 % aller Patienten von LASIK kommt es zu Komplikationen während der OP. Der Flap hält anschließend über adhäsive Kräfte. Die Schnittstelle wird kurz nach der OP wieder vom Epithel überwuchert – es sei denn, das Epithel wächst in den Flapspalt hinein, was eine behandelbare Komplikation darstellt. Das Anheben des Flaps ist selbst noch nach sieben Jahren möglich.^[7] Der Flap ist normalerweise äußerst stabil. Eher selten sind Dislokationen mit nur geringer äußerer Einwirkung (Reiben am Auge, Kontaktlinsen). Häufiger sind Sportverletzungen (etwa Ball im Auge), Kontakt mit Haustieren oder Autounfälle mit Airbag-Auslösung. Nur bei korrekter Behandlung durch einen Spezialisten ^[8] kann im Unglücksfall wieder ein akzeptabler Visus hergestellt werden.

Femto-LASIK

Bei der Femto-LASIK wird im Gegensatz zur klassischen LASIK der sogenannte Flapschnitt nicht mit einem computergesteuerten mechanischen Hobel (Mikrokeratom) ausgeführt, sondern mit einem Femtosekundenlaser, der ultrakurze Lichtpulse von einigen 100 Femtosekunden (1 fs = 1·10^-15 s) aussendet (Laserskalpell). Das Verfahren wurde erstmals 2001 von der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde (FDA) genehmigt (Antragssteller: IntraLase Inc., USA) und wird seither in der Praxis eingesetzt.^[9]

Zur Vorbereitung der Laserung wird ein Fixationsring mit einem Kontaktglas auf das Auge gesetzt, über den computergesteuert Laserpulse in einer vorausberechneten Tiefe einen Laserschnitt erzeugen. Die Laserpulse erzeugen kleine (10-30 Mikrometer) Gasblasen und trennen das Hornhautgewebe in einer optisch festgelegten Schichttiefe. Wie bei der klassischen LASIK wird die Fehlsichtigkeit durch Schleifen der Hornhaut mit dem Excimer-Laser korrigiert. Zum Schluss wird die vordere Hornhautlamelle wieder zurückgeklappt. Sie saugt sich fest und verschließt die Hornhaut wieder.

Im Gegensatz zur klassischen LASIK kann die Operation bei einem fehlerhaften Schnitt abgebrochen werden, die Blasen diffundieren nach einigen Minuten und die Hornhaut findet wieder zur Ausgangsform zurück. Flapschnitte, die mit dem Femtosekundenlaser ausgeführt werden, sind präziser als solche, die mit dem mechanischen Mikrokeratom ausgeführt werden. Die Abweichungen zur vorgesehenen Dicke betragen nur noch 10 Mikrometer statt 30 Mikrometer. Der dünnstmögliche Femto-Flapschnitt beträgt 90 Mikrometer (+/-10), der entsprechende mechanisch erzeugte Flapschnitt dagegen 130 Mikrometer (+/-30). Insbesondere weitsichtige Augen haben eine nicht mittig zur Hornhaut stehende Pupillenposition. Bei der Femto-LASIK wird der Saugring auf die Mitte zentriert. Da es bei der optischen Korrektur oft auf jeden Millimeterbruchteil ankommt, ist das ein großer Vorteil gegenüber der klassischen LASIK.

LASEK und EPILASIK

LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis) und EPILASIK (Epitheliale in situ Keratomileusis) sind eine Weiterentwicklung der PRK. Sie sind generell eine Alternative zur LASIK und werden etwa angewandt, wenn die Hornhaut zu dünn für eine LASIK-Operation ist. Physisch ist diese Operationsmethode deutlich sanfter als LASIK, da nur das Epithel, also eine dünne Gewebeschicht auf der Hornhaut, abgetragen wird. Anschließend wird auf der Hornhautoberfläche der Laser-Eingriff durchgeführt und das Epithel wächst in etwa vier Tagen kreisförmig wieder zu. Die postoperativen Schmerzen sind stärker als bei der LASIK, aber geringer als bei der PRK. Da es keine Flap-Komplikationen gibt, ist es eine sinnvolle Alternative zu LASIK bei erhöhter Traumagefahr (etwa Polizisten, Kontaktsportler) oder bei dünnerer Hornhaut. Behandelbar sind Kurzsichtigkeit bis etwa -6 D, Weitsichtigkeit bis etwa +3 D und/oder Astigmatismus (Hornhautverkrümmung) bis etwa 4 D.

Im Gegensatz zur LASIK-Methode wird anstelle der Hornhaut nur das Epithel mit einer Alkohollösung (bei LASEK) oder einem stumpfen Hobel (Mikrokeratom, bei EPILASIK) gelöst und auf die Seite geschoben. Bei Epi-LASIK dient die Epithelschicht dann als natürlicher Wundverband. Auf einen Schnitt in das Hornhautstroma (wie bei der LASIK) kann also verzichtet werden. Bis zum Wiederanwachsen des Epithels nach zirka 4–5 Tagen wird eine Verbandlinse eingesetzt. In mehreren Studien zu LASEK ^[7][10][11] wurde eine erfolgreiche Korrektur mit ±0,5 Dioptrien in 75–87% der Fälle nach einem Jahr erzielt. Zwischen 84 %–100 % der Augen hatten einen unkorrigierten Visus, der dem vor der OP entsprach, oder besser. Einzelne Publikationen sprechen von einer besseren Kontrastsensitivität und Nachtsicht im Vergleich zur LASIK.

PRK

Die photorefraktive Keratektomie (PRK) ist das älteste Laserverfahren zur Behandlung von Fehlsichtigkeit. Sie wird inzwischen seit über 20 Jahren angewandt. Bei der PRK-Methode wird das Epithel entfernt (meist mit Hilfe chirurgischer Instrumente) und dann das Auge oberflächlich gelasert. Das Epithel wächst innerhalb einiger Tage nach. Da es im Gegensatz zu LASIK und LASEK keinen „lebenden Wundverband“ gibt, treten postoperativ oft starke Schmerzen auf. Die visuellen Ergebnisse sind allerdings als gleichwertig zu den anderen Methoden zu sehen, außerdem können so auch dünnere Hornhäute behandelt werden. Eine Kontaktlinse schützt nach der OP das freiliegende Gewebe, Narbenbildungen treten fast nie auf. Daher findet das Verfahren mittlerweile wieder verstärkt Anwendung.

In einer Langzeitstudie von PRK über zwölf Jahre hatten 94 % der Augen einen bestkorrigierten Visus, der dem vor der OP entsprach, oder besser. Nach anfänglicher Überkorrektur in den ersten vier Wochen kam es zu einer Regression innerhalb von 3–6 Monaten. Je nach Dioptrien-Gruppe wurde die angestrebte Korrektur in bis zu etwa 79 % der Fälle erreicht. Danach war die Refraktion über zwölf Jahre stabil, das heißt es gab keine statistisch signifikante Änderung. 12 % der Patienten klagten über Nachtsichtprobleme, 3 % über trockene Augen. 50% der Patienten waren „extremely happy“ mit dem Ergebnis, besonders die, die nahe an der Normalsichtigkeit waren. Die anderen hatten Nachtsichtprobleme, starke Regression oder einen dezentrierten Abtrag.^[12][13]

C-Ten

C-Ten (Customized transepithelial no-touch ablation) ist eine Weiterentwicklung der Lasek, Epilasik und PRK. Es handelt sich dabei um die jüngste und schnellste Laserbehandlung. „C“ (customized) bedeutet, dass die Behandlung für jeden Patienten individuell berechnet und der Form der Hornhaut und deren Oberfläche angepasst wird, abhängig von der Korrekturstärke, der Hornhaut-Topografie, der Pupillenreaktion und dem Lebensstil. «Ten» (Trans-Epitheliale, Non-contact) heisst, dass die Ablation (Abtragung) des Epithels, also der regenerierbaren Oberfläche des Auges, durch den Laser und somit ohne Kontakt erfolgt. Die C-Ten-Behandlung ist die einzige Methode, bei der das Auge mit keinem Instrument berührt wird. Vor der Behandlung wird jedes Auge mit zwei speziell für die Laserbehandlung konstruierten Geräten vermessen: Der Precisio misst die Hornhaut-Topografie (Oberflächenform und Dicke), das Pupillometer die Grösse der Pupille unter verschiedenen Lichtverhältnissen und gewährleistet damit, dass die Behandlungsfläche nicht zu klein (Blendungsgefahr), aber auch nicht zu groß (Gefahr von vermehrter Gewebsabtragung) ist.

Nach der Laserbehandlung wächst das Epithel unter der Schutzkontaktlinse in wenigen Tagen nach. Es ist die oberflächliche Laserbehandlung mit den geringsten Schmerzen nach der Operation. Zirka 80 % der Patienten klagen über lediglich geringes Schmerzempfinden. C-Ten verursacht, im Gegensatz zu allen anderen Laserbehandlungen, kaum trockene Augen. Ein weiterer Vorteil der C-Ten ist zudem das Fehlen des Lappenrisikos und die geringen Veränderungen der Hornhautstabilität im Gegensatz zur Lasik, wo eine deutlich verminderte Stabilität resultiert (außer bei der Dünnschicht-Femtolasikbehandlung). Die Behandlung eignet sich vor allem für Kurzsichtigkeit und Hornhautverkrümmung. Je nach Augenausmessungen können bis zu 10 Dioptrien Kurzsichtigkeit und bis zu 6 Dioptrien Hornhautverkrümmung korrigiert werden. Für die Weitsichtigkeit eignen sich die Oberflächenbehandlungen weniger. Zusätzlich gilt es zu erwähnen, dass C-Ten die einzige Excimerlaserbehandlung ist, welche die Behandlung von irregulärem Astigmatismus ermöglicht.^[14][15]

Implantation von Intraokularlinsen

Eine weitere Methode der refraktiven Chirurgie ist die Implantation von phaken Intraokularlinsen. Diese werden in die vordere oder hintere Kammer eingebracht. Die Implantation von Intraokularlinsen soll bei höherer Fehlsichtigkeit (-4 bis -10 Dptr.) der Laserbehandlung überlegen sein.

Referenzen

1. ↑ Mihai Pop, Yves Payette: Risk Factors for Night Vision Complaints after LASIK for Myopia. In: Ophthalmology 111/2004. S. 3–10 [1]
2. ↑ „Individuelle Risikofaktoren für Halos, Kontrastverlust, Blendung, Starburst nach LASIK“ operationauge.de
3. ↑ ARD-Magazin Monitor vom 09.10.2003; http://www.spiegel.de/wissenschaft/mensch/0,1518,589822,00.html Kritkergespräch bei Spiegel Online
4. ↑ http://www.charite.de/rv/ophthal/de/lasik/content/de/refra/lasik1.htm
5. ↑ Walter Sekundo et al.: Six-year follow-up of laser in situ keratomileusis for moderate and extreme myopia using a firstgeneration excimer laser and microkeratome. In: J Cataract Refract Surg 29/2003. S. 1152–1158 [2]
6. ↑ Mihai Pop, Yves Payette: Risk Factors for Night Vision Complaints after LASIK for Myopia. In: Ophthalmology 111/2004. S. 3–10 [3]
7. ↑ ^{a b} Sunil Shah, Vinod Kumar: Has LASEK superseded LASIK? In: Optometry Today 6/2003. S. 22-25 [4]
8. ↑ Quentin Franklin et al.: Late Traumatic Flap Displacement after LASIK. In: Military Medicine 169/2004: S. 334-336 [5]
9. ↑ Sindelfinger Zeitung, 23. Februar 2005: Der Zukunft in die Augen geschaut
10. ↑ Rachel Feit et al.: LASEK results. In: Ophtamol Clin N Am 16/2003. S. 127-135 [6]
11. ↑ T. van Dorselaer et al.: LASEK FOR MYOPIA: FIRST RESULTS. Bull Soc belge Ophtalmol 290/2003. S. 59-68 [7]
12. ↑ Madhavan Rajan et al.: A Long-term Study of Photorefractive Keratectomy. In: Ophthalmology 111/10/2004. S. 1813-1824 [8]
13. ↑ „Photorefraktive Keratektomie“ augenlaserinfo.at
14. ↑ M. G. La Tegola, G. Alessio, C. Sborgia: Topographic customized photorefractive keratectomy for regular and irregular astigmatism after penetrating keratoplasty using the LIGI CIPTA/LaserSight platform. In: J. Refrst. Surg. 7, September 2007, S. 681–693.
15. ↑ E. Pedrotti, A. Sbabo, G. Marchini: Customized transepithelial photorefractive keratectomy for iatrogenic ametropia after penetrating or deep lamellar keratoplasty. In: J. Refract. Surg. 32 Nr. 8, August 2006 S. 1288–1291.

Siehe auch

Intra Cornea Ring, Hornhautimplantat zur Korrektur der Kurzsichtigkeit bis -4 dpt.

Weblinks

• Übersicht über verschiedene refraktive Verfahren (Uni Salzburg)
• Informationen der Kommission Refraktive Chirurgie
• Informationen über Chirurgische- und Laser-Operationsverfahren (Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg Universität Mainz)

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