Laser-in-situ-Keratomileusis

Die Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK) ist die derzeit populärste Methode der refraktiven Chirurgie. Es ist eine Augenoperation, die eine Brille oder Kontaktlinse zur Korrektur der Brechkraft ersetzen soll.

Grundlagen

Excimerlaser zur LASIK Behandlung

Siehe auch: Refraktive Chirurgie#Funktionsweise

Bei diesem seit 1990 angewendeten Laserverfahren wird durch Gewebeabtrag in der Hornhaut eine Änderung der Hornhautkrümmung erreicht. Der Gewebeabtrag in der Hornhaut wird durch das Schneiden und Öffnen einer Lamelle, dem sogenannten Flap, möglich. Ein LASIK-Patient hat sehr schnell und relativ schmerzfrei scharfe Sicht, da die Operation unter der schmerzempfindlichen Hornhautberfläche vorgenommen wird und das Epithel, im Gegensatz zu den Oberflächenbehandlungen (PRK, LASEK, Epi-LASIK) nicht erst nachwachsen muss. Durch den operationsbedingten Hornhauteinschnitt (flap) ergibt sich jedoch ein höheres Risikopotential.

Die LASIK bietet die Chance, Fehlsichtigkeiten zu korrigieren, stellt aber in der Regel auch einen operativen Eingriff an einem prinzipiell gesunden Organ dar. Im besten Fall ist der verbleibende refraktive Fehler kleiner als ±0,5 Dioptrien und der Patient kann ohne Sehhilfen (Brille, Kontaktlinse) leben. Der unkorrigierte Visus, d. h. die Sehschärfe ohne Hilfsmittel, verbessert sich in der Regel dramatisch und erreicht idealerweise 1,0 oder mehr. Der bestkorrigierte Visus (Sehschärfe mit optimaler Brillenkorrektur) hingegen bleibt (je nach Behandlungsmethode) meist unverändert oder ändert sich geringfügig.

Behandlungsbereich und Kontraindikationen^[1][2]

Die LASIK-Methode gilt indiziert für die Korrektur von:

• Kurzsichtigkeit bis max. −10 Dioptrien
• Weitsichtigkeit bis max. +4 Dioptrien
• Astigmatismus bis max. 5 Dioptrien

Wobei diese Grenzen je nach Land, Klinik und verwendetem Lasersystem ein bis zwei Dioptrien höher oder niedriger ausfallen können. Die Deutsche Ophtalmologische Gesellschaft (DOG) stuft beispielsweise die LASIK nur für Kurzsichtigkeit bis −10 Dioptrien und Astigmatismus bis 3 Dioptrien als „wissenschaftlich anerkannt“ ein.^[3]

Kontraindikationen sind Umstände, die eine LASIK-Behandlung verbieten, oder nur unter sorgfältiger Abwägung der Risiken zulassen. Wesentliche Voraussetzung für eine LASIK-Behandlung ist eine ausreichend dicke Hornhaut. Eine zu dünne Hornhaut gilt als strenge Kontraindikation. Als Grenzwert gilt eine verbleibende Restdicke nach der Behandlung von mindestens 250 µm. Berechnet wird diese Restdicke aus der Hornhautdicke abzüglich der Flapdicke und der maximalen Abtragstiefe. Eine LASIK sollte nicht durchgeführt werden, wenn chronisch progressive Hornhauterkrankungen vorliegen. Insbesondere bei Keratokonus verbietet sich die Behandlung, da die Hornhaut weiter geschwächt wird und sich das Krankheitsbild dramatisch verschlechtern würde. Ist die Refraktion des Patienten nicht stabil, das heißt weichen die Refraktionsbestimmungen in relativ kurzen Zeitabständen signifikant voneinander ab, sollte keine LASIK-Behandlung durchgeführt werden. Als Kontraindikationen gelten weiterhin die Augenerkrankungen Glaukom mit Gesichtsfeldschäden und symptomatischer Katarakt. Allgemeinerkrankungen, die eine LASIK-Behandlung ausschließen, sind Kollagenosen, Autoimmunkrankheiten und Wundheilungsstörungen Schließlich sollten LASIK-Patienten nicht schwanger und mindestens 18 Jahre alt sein.

Voruntersuchungen ^[4]

Die Erwartungen an das Behandlungsergebnis sind von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und sollten im Vorfeld ausgiebig mit dem behandelnden Arzt besprochen werden.

Zunächst steht neben einer ausführlichen fachärztlichen Augenuntersuchung die Bestimmung der aktuellen Fehlsichtigkeit im Vordergrund. Die Refraktionsbestimmung sollte mindestens zweimal in einem Abstand von mindestens 2 Wochen erfolgen. Dies sollte durch einen erfahrenen Augenarzt oder einen Optometristen geschehen, eine Refraktionsbestimmung mit einem Autorefraktometer ist in jedem Fall unzureichend. Weiterhin muss die Hornhautdicke, meist mit Hilfe eines sog. Pachymeters festgestellt werden. Da, je kurzsichtiger der Patient ist, mehr Hornhaut abgetragen werden muss, ist es essentiell, dass diese auch dick und stabil genug ist für den geplanten Eingriff. Bei einer zu dünnen Hornhaut wird der verantwortliche Augenarzt die Operation aus Sicherheitsgründen ablehnen. Ist die Dicke jedoch ausreichend, reicht es als Vorsichtsmaßnahme während der Operation völlig aus, nach der Operation des ersten Auges abzuwarten, bis sich die Sehleistung des entsprechenden Auges wieder normalisiert hat. Weiter ist gerade hinsichtlich der Risiken einer Augenoperation ein ausreichender Abstand zwischen Beratungstermin und durchgeführter Operation empfehlenswert, um dem Patienten ausreichende Bedenkzeit zu gestatten.

Die Voruntersuchungen dienen zum einen dazu, die korrekten Behandlungsdaten zu erfassen, zum anderen aber auch, um Kontraindikationen auszuschließen. Der Patient sollte mindestens zwei Wochen vor den Voruntersuchungen keine Kontaktlinsen tragen.

Insgesamt sollten folgende Untersuchung vor der Operation durchgeführt werden:^[5]

• Bestimmung der Hornhautdicke mit einem Ultraschall-Pachymeter oder Vorderkammer-OCT
• Hornhauttopografie zur Bestimmung der Hornhautkrümmung und Erkennung von Hornhautirregularitäten
• Messung der Pupillengröße (Pupillometrie)
• Augeninnendruckmessung
• Tränenfilmbestimmung
• Allgemeine augenärztliche Untersuchung inklusive Spaltlampenuntersuchung
• Anamnese

Behandlungsablauf

Zuerst wird das Auge mit Tropfen lokal betäubt und ein Lidsperrer wird eingesetzt, der das Auge weit offen hält. Mit einem Mikrokeratom (Hornhauthobel) oder einem Femtosekundenlaser (sog. Femto-LASIK) wird eine dünne Lamelle (Durchmesser etwa 8 bis 9,5 mm und Dicke zwischen 100 bis 160 µm) in die Hornhaut geschnitten. Diese Lamelle (flap genannt) wird nicht komplett ausgeführt, sondern behält eine Verbindung zur restlichen Hornhaut die als „Scharnier“ dient. Dieses „Scharnier“ wird heute meist superior (also oben), vereinzelt aber auch noch nasal (zur Nase hin) platziert (z. T. abhängig vom Mikrokeratom).

Das Mikrokeratom besteht in der Regel aus zwei Teilen, einem Saugring zur Fixierung und einem beweglichen Schneidkopf der sich mit einer oszillierenden Klinge über das Auge bewegt. Während des Mikrokeratomschnitts verliert das Auge vorübergehend seine Sehfähigkeit, da der Augeninnendruck stark steigt und den optischen Nerv abdrückt. Der Schnitt ist in wenigen Sekunden durchgeführt und die Sehkraft kehrt sofort zurück.

Operationsvideo einer LASIK-Behandlung

Das rechts abrufbare Video zeigt eine typische LASIK-Behandlung mit einem Mikrokeratom. Das Auge wird von einem Lidsperrer offen gehalten und die Umgebung des Auges ist steril abgedeckt. Vor dem Mikrokeratomschnitt wird die Hornhaut asymmetrisch markiert, um den Flap im Falle einer Komplikation wieder korrekt positionieren zu können. Der Saugring des Mikrokeratoms wird anschließend zentral aufs Auge platziert und das Mikrokeratom selbst eingesetzt. Mit einer schnell oszillierenden Klinge führt das Mikrokeratom die Vorwärtsbewegung aus und schneidet damit den Flap (in diesem Fall superior).

Nach dem Schnitt wird dann der Flap geöffnet und mittels Ultraschallpachymeter die restliche Hornhautdicke gemessen, um festzustellen, ob der Flap die gewünschte Dicke hatte. Bei geöffnetem Flap wird vor der eigentlichen Behandlung sichergestellt, dass die zu behandelnde Oberfläche gleichmäßig trocken ist. Wäre dies nicht der Fall, würde es, aufgrund der starken Absorption des Excimerlichts in Wasser, zu einem ungleichmäßigen Gewebeabtrag kommen.

Die Excimerlaserbehandlung selbst ist kaum wahrnehmbar, da das Licht des Excimerlasers mit seiner Wellenlänge von 193 nm unsichtbar ist. Man sieht lediglich leichte Formveränderungen auf der behandelten Hornhautfläche.

Im Anschluss an den Laserabtrag wird die behandelte Fläche gespült und der Flap unter weiterem Spülen zurückgeklappt. Das gründliche Spülen ist wichtig, um eventuelle Fremdkörper (Abtragsreste, Epithelzellen) aus dem Bereich zwischen Flap und Hornhaut (dem sogenannten Interface) zu entfernen. Mit einem kleinen Schwämmchen wird die überflüssige Flüssigkeit aus dem Interface gesaugt und der Flap glattgestrichen. Damit ist die Behandlung beendet und der Lidsperrer kann entfernt werden.

Der Flapschnitt mit dem Femtosekundenlaser bietet verschiedene Vorteile gegenüber dem mechanischen Mikrokeratom und setzt sich daher immer mehr durch. Der wesentlichste Vorteil ist die größere Sicherheit. Wird der Laserschnitt nicht korrekt ausgeführt, kann die Behandlung je nach Fall wiederholt oder gefahrlos abgebrochen werden. Da der Laser das Gewebe mit winzigen Blasen perforiert, bleiben immer Gewebebrücken zurück, die der Arzt mit einem geeigneten Instrument trennen muss, um das Gewebe komplett zu separieren. Man kann sich das in etwa so vorstellen wie die Perforation an Briefmarken, bei der ein Kraftaufwand nötig ist, um sie zu trennen, aber die Trennung erfolgt genau an der festgelegten Stelle. Entschließt sich der Arzt also, die Behandlung abzubrechen, werden die erzeugten Bläschen vom Gewebe resorbiert und die Hornhaut ist praktisch unversehrt. Ein weiterer Vorteil ist die Präzision des Schnitts, die gewährleistet, dass der Flap mit hoher Genauigkeit die voreingestellten Dimensionen hat. Insbesondere die Dicke des Flaps ist wesentlich präziser und erlaubt das Schneiden wesentlich dünnerer Flaps (Minimum 80 µm). Die Behandlung unter Einsatz eines Femtosekundenlasers wird oft als Femto-LASIK bezeichnet, stellt aber vom medizinischen Standpunkt her keinen Unterschied zur normalen LASIK dar.

Nach erfolgreichem Flapschnitt wird dieser, inklusive des schmerzempfindlichen Epithels, zur Seite geklappt und auf dem darunter liegenden Gewebe die Laserbehandlung durchgeführt. Die Dauer der Laserbestrahlung richtet sich nach Höhe der Korrektur und dem Behandlungsdurchmesser, liegt aber bei modernen Lasern in der Regel bei unter 30 s. Während der Behandlung verfolgt ein sogenanntes Eyetracking-System die Augenbewegungen und führt den Laserstrahl diesen Bewegungen nach. Nach Ende der Laserbehandlung wird der Flap wieder an den ursprünglichen Platz zurück geklappt, der Bereich zwischen Flap und Hornhaut gründlich gespült und der Flap sorgfältig positioniert. Ist der Arzt mit der Flapposition zufrieden, entfernt er den Lidsperrer und der Patient kann sein Auge schließen. Das Epithel heilt am Rand des Flaps selbständig innerhalb von ein bis zwei Tagen. Ein festes Anhaften der gesamten Schnittfläche nimmt jedoch mehrere Wochen bis einige Monate in Anspruch.

Vor- und Nachteile

Vorteile der LASIK:

• Kaum Schmerzen während und nach der Operation.
• Sehr schnelle Visuserholung, das Behandlungsergebnis ist praktisch sofort nach dem Eingriff erfahrbar.
• Verglichen mit Implantaten geringes Infektionsrisiko.
• Es liegen jahrelange Erfahrungen durch weltweit Millionen von Operationen vor.

Nachteile:

• Die Struktur der Hornhaut wird destabilisiert.
• Der Flap bringt verschiedene Risiken mit sich (siehe Risiken).
• Die maximal mögliche Korrektur ist abhängig von Hornhautdicke und Pupillengröße.
• Trockene Augen treten häufig auf.

Durch die ständige Weiterentwicklung der Technik sind ältere bzw. Langzeitstudien zur LASIK nur bedingt aussagefähig. Verbesserungen wie beispielsweise bessere Trackingsysteme und optimierte Ablationsprofile sind bei diesen Studien noch nicht eingeflossen. Moderne Behandlungsmethoden und die zunehmende Erfahrung der Operateure liefern eine hohe Vorhersagbarkeit. Etwa 85 % der Behandelten liegen im Bereich von ±0,5 Dioptrien.

In einer Studie über LASIK über ein Jahr ^[6] erzielten 78 % der Patienten die angestrebte Korrektur (±0,5 Dioptrien, teilweise mit zwei OPs). Nach zwölf Monaten hatten nur noch 5 % Nachtsichtprobleme. Ungefähr 94 % hatten nach diesem Jahr den gleichen oder besseren unkorrigierten Visus. Sehr ausführliche Studienergebnisse präsentiert die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) auf ihrer Webseite.^[7] Diese Studien werden im Rahmen der Zulassungsverfahren für refraktive Lasergeräte durchgeführt und gelten als sehr zuverlässig. Sie werden streng überwacht und an mehreren Kliniken parallel durchgeführt.

Risiken

Wie bei jedem operativen Eingriff gibt es auch bei der LASIK eine Reihe von Risiken. Die Art und Häufigkeit des Auftretens hängen unter Anderem von der Erfahrung des Operateurs, der Höhe der Korrektur, der verwendeten Technik und individueller Einflussfaktoren ab.

Allgemeine Risiken die sowohl bei der LASIK, aber auch bei jeder anderen Art von refraktiver Chirurgie bestehen, sind Einschränkungen des Dämmerungs- und Nachtsehens durch reduzierte Kontrastsensitivität, Glare (Glanzeffekte) und Halogone (Lichthöfe) ^[8]. Auftreten können außerdem kurz- bis langfristige Über- oder Unterkorrekturen sowie eine Verringerung der Sehschärfe mit optimaler Brillenkorrektur (sog. bestkorrigierter Visus). Infektionen am Auge sind bei jeder Behandlungsart, insbesondere aber bei Implantaten möglich.

Das Risiko von Sehbeeinträchtigungen nach einer LASIK Behandlung hängt auch von individuellen Risikofaktoren (etwa der Dioptrienzahl, flache Hornhaut, Pupillengröße ^[6]) ab.^[9] Außerdem hat die Erfahrung des Operateurs einen gravierenden Einfluss auf die Komplikationsrate. Eine Studie aus dem Jahr 1998 vergleicht die intraoperative Komplikationsrate der ersten 200 Behandlungen eines Operateurs mit der der folgenden 4800 Behandlungen. Bei den ersten 200 Behandlungen liegt die Rate bei 4,5 %, bei den weiteren Behandlungen nur bei 0,87 %. ^[10]

Ein sehr ernstes Risiko besteht in der strukturellen Schwächung der Hornhaut nach dem Gewebsabtrag. Diese Schwächung und der ständig auf die Hornhaut einwirkende Augeninnendruck können zu einer Vorwölbung der Hornhaut führen (Keratektasie). Das Risiko dafür steigt mit abnehmender Restdicke der Hornhaut nach der Behandlung. Als Mindestwert für die Restdicke gelten 250 µm. Die Restdicke berechnet sich aus der zentralen Hornhautdicke abzüglich der Flapdicke und des zentralen Gewebeabtrags. Weiterhin scheinen bei Keratektasien genetische Faktoren eine Rolle zu spielen.

Insbesondere durch das Schneiden des Flaps bringt die LASIK-Methode eine Reihe von Risiken^[1] mit sich. In den ersten Tagen nach der Behandlung kann es zu einem Missempfinden an der Hornhaut kommen. Sehr häufig, in 15–20 % der Fälle, treten trockene Augen in den ersten Wochen oder Monaten nach der Behandlung auf. Die Ursache für trockene Augen liegt im Durchtrennen von Hornhautnerven durch den Flapschnitt. Die durchtrennten Nerven können nicht mehr die Austrocknung der Hornhautoberfläche erkennen und Tränenproduktion und Lidschlagfrequenz werden reduziert.

Das Schneiden des Flaps stellt insbesondere bei der Benutzung eines Mikrokeratoms ein ernst zu nehmendes Risiko dar. Die gewünschte Form und Größe des Flaps wird unter Umständen nicht erreicht und in seltenen Fällen kann es auch zu unvollständigen oder durchbrochenen Flaps kommen. Ein weiteres Risiko ist der Einwuchs von Epithelzellen unter den Flap. Diese führen zu Trübungen im betroffenen Areal, sind aber vom Arzt relativ einfach zu entfernen. Der Flap kann nach der Behandlung durch starke äußere Einflüsse verschoben, oder gar abgetrennt werden. Eine solche Gefahr besteht insbesondere bei Sport- oder Autounfällen. Schließlich besteht bei der LASIK die Gefahr einer Ektasie und zwar in viel höherem Maße als bei der PRK, da die Hornhaut durch den Flapschnitt zusätzlich geschwächt wird.

Da die ersten LASIK-Behandlungen erst 1990 durchgeführt wurden, gibt es naturgemäß keine längerfristigen Erkenntnisse zu deren eventuellen Spätfolgen. ^[11][12] Bei etwa < 1 % aller Patienten von LASIK kommt es zu Komplikationen während der OP. Der Flap hält nach der Operation größtenteils über adhäsive Kräfte. Das Anheben des Flaps ist selbst noch nach sieben Jahren möglich.^[13] Der Flap ist normalerweise äußerst stabil. Eher selten sind Dislokationen mit nur geringer äußerer Einwirkung (Reiben am Auge, Kontaktlinsen). Häufiger sind diese durch Sportverletzungen (etwa Ball im Auge), Kontakt mit Haustieren oder Autounfälle mit Airbag-Auslösung. Nur bei korrekter Behandlung durch einen Spezialisten ^[14] kann im Unglücksfall wieder ein akzeptabler Visus hergestellt werden.

Qualitätsnachweis

Der objektive Nachweis von Qualität ist für Patienten sehr wichtig. Es gibt verschiedene Zertifikate, die im Gesundheitswesen angewendet werden.

QM-Zertifikat nach ISO 9001:2008

Das ISO-9001:2000-Zertifikat ist ein reines prozessorientiertes Qualitätsmanagementsiegel, welches branchenübergreifend vergeben wird. Es reflektiert Prozessqualität und sagt nichts über die Qualität der medizinischen Behandlung oder den technischen Stand der eingesetzten Instrumente aus.

LASIK-TÜV

Speziell für Augenlaserzentren gibt es seit 2006 den sogenannten LASIK-TÜV, der auf dem ISO-9001:2000-Zertifikat aufbaut. Er wird vom TÜV SÜD angeboten und wurde in Zusammenarbeit mit der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), dem Verband der Spezialkliniken für Augenlaser und Refraktive Chirurgie (VSDAR e.V.) und dem Berufsverband der Ophthalmochirurgen (BDOC) entwickelt. Im Gegensatz zum ISO-9001:2000-Zertifikat prüft der LASIK-TÜV nicht nur die Prozessqualität, sondern auch die Dienstleistungs- und Ergebnisqualität. Konkret werden folgende Aspekte geprüft:^[15][16]

1. Qualifikation und Erfahrung der Mitarbeiter und Ärzte,
2. technische Ausstattung der Einrichtung,
3. Hygiene-Standards der Einrichtung,
4. Behandlungsergebnisse,
5. Patientenzufriedenheit.

Literatur

• Theo Seiler: Refraktive Chirurgie der Hornhaut. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2000, ISBN 978-3131180711.
• Berthold Graf: Ein Leben ohne Brille und Kontaktlinsen - Augenlaser und andere Alternativen. Baltic Sea Press, Rostock 2009, ISBN 978-3942129145.
• Thomas Kohnen: Refraktive Chirurgie. Springer, Berlin 2010, ISBN 978-3642054051.

Weblinks

• Übersicht über verschiedene refraktive Verfahren (Uni Salzburg)
• Informationen der Kommission Refraktive Chirurgie
• Offizielle Seite des TÜV Süd zum LASIK-Prüfsiegel
• Informationen über Chirurgische- und Laser-Operationsverfahren (Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg Universität Mainz)
• Patienteninformation der DGII mit Basiswissen zur refraktiven Chirurgie als PDF

Einzelnachweise

1. ↑ ^{a b} Thomas Kohnen, Anja Strenger, Oliver K. Klaproth: Basiswissen refraktive Chirurgie. Korrektur von Refraktionsfehlern mit modernen chirurgischen Verfahren. In:Deutsches Äreteblatt. Jg. 1051, Nr. 9129, 2008, S. 163–177 (PDF).
2. ↑ Kurzübersicht über die Methoden der refraktiven Chirurgie. Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), 2010, abgerufen am 3. November 2010. 
3. ↑ Patienteninformation zur Laser in situ Keratomileusis (LASIK). Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), 2010, abgerufen am 3. November 2010. 
4. ↑ Untersuchungen und Maßnahmen, die vor einer Operation ergriffen werden müssen. LasikVerzeichnis, redaktionelle Informationen über Augenoperationen
5. ↑ notwendige Untersuchungen bevor die Fehlsichtigkeit korrigiert werden kann. Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden.
6. ↑ ^{a b} Mihai Pop, Yves Payette: Risk Factors for Night Vision Complaints after LASIK for Myopia. In: Ophthalmology. 111, 2004, S. 3–10 (PDF).
7. ↑ FDA-Approved Lasers for LASIK. Food and Drug Administration, 27. November 2009.
8. ↑ Simulator für Dämmerungs- und Nachtsehen nach LASIK in Abhängigkeit von Dioptrienzahl und Pupillendurchmesser. 28. April 2010.
9. ↑ Individuelle Risikofaktoren für Halos, Kontrastverlust, Blendung, Starburst nach LASIK. operationauge.de, 11. März 2010.
10. ↑ J. S. Vidaurri-Leal: Complications in 5000 LASIK procedures. In: Group RSSI, ed. Refractive Surgery. 1998, S. 61–64.
11. ↑ ARD-Magazin Monitor vom 9. Oktober 2003
12. ↑ Veronika Hackenbroch: Die Hornhaut ist für eine Lasik nicht geeignet. Spiegel Online, 12. November 2008 (Kritikergespräch).
13. ↑ Sunil Shah, Vinod Kumar: Has LASEK superseded LASIK? In: Optometry Today 6/2003. S. 22–25 (PDF).
14. ↑ Quentin Franklin et al.: Late Traumatic Flap Displacement after LASIK. In: Military Medicine Nr. 169, 2004, S. 334–336 (PDF).
15. ↑ TÜV Süd: Liste zertifizierter Kliniken. Abgerufen am 6. Dezember 2010. 
16. ↑ Das Gütesiegel LASIK TÜV. Abgerufen am 3. März 2010. 

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