Intraokularlinse

Eine Intraokularlinse (von lateinisch intra („innerhalb“) und lateinisch oculus, („Auge“)), auch IOL genannt, ist eine künstliche Linse im Auge. Meist wird sie nach Entfernung der natürlichen Linse (Aphakie) im Rahmen der Operation des Grauen Stars implantiert, kann aber auch zusätzlich zur natürlichen Linse eingesetzt werden (phake Intraokularlinse). Das Vorhandensein einer IOL wird in der Augenheilkunde auch Pseudophakie genannt.

Intraokularlinse

Der Begriff Intraokularlinse (IOL) wird meist für Linsenimplantate verwendet, die die natürliche Linse des menschlichen Auges ersetzen. Der Ersatz der körpereigenen Linse durch solch ein Implantat erfolgt in der Regel aufgrund einer Linsentrübung (Katarakt). In bestimmten Fällen kann aber auch ein sogenannter refraktiver Linsentausch erfolgen, um einen sehr hohen refraktiven Sehfehler zu korrigieren. Linsenimplantate, die zusätzlich zur körpereigenen Linse eingesetzt werden, bezeichnet man als „phake Intraokularlinsen“; diese werden im nächsten Abschnitt behandelt. Die erste Intraokularlinse wurde von Harold Ridley im Jahre 1949 implantiert. Im Rahmen der Kataraktoperationen werden in Deutschland jährlich etwa 650.000 Intraokularlinsen (Stand 2005) implantiert^[1].

Aufbau und Varianten

MICS-IOL aus Acryl in Haltevorrichtung

Aufgebaut ist eine Intraokularlinse aus der zentralen optischen Linse und der peripher anschließenden Haptik, die die optische Linse im Auge fixiert. Der Durchmesser der optischen Zone beträgt 5 mm bis 7 mm, meist jedoch 6 mm. Die Haptik kann verschiedenste Formen aufweisen, meist finden aber sogenannte C-Haptiken oder Plattenhaptiken Verwendung.

Anhand des Materials kann man die Linsen in harte IOL und weiche, faltbare IOL unterteilen. Faltbare Linsen bestehen aus Acryl, Silikon oder Hydrogel. Die harten Linsen bestehen aus PMMA. Einteilige Intraokularlinsen bestehen komplett aus einem bestimmten Material, während mehrteilige Intraokularlinsen aus verschiedenen Materialien zusammengesetzt sind. Der Vorteil der faltbaren Linsen besteht in dem wesentlich kleineren Einschnitt, der für die Implantation nötig ist. Konventionelle faltbare Linsen können durch einen etwa 3 mm großen Einschnitt implantiert werden. Moderne sogenannte MICS-Intraokularlinsen (MICS = Micro Incision Cataract Surgery) benötigen nur noch einen Einschnitt von unter 2 mm.

Anhand der optischen Eigenschaften unterscheidet man:

• positiv brechende Intraokularlinse: Die häufigste implantierte Linse, meist um 20 Dioptrien beim ursprünglich normalsichtigen (emmetropen) Auge. Besonders gute optische Eigenschaften haben die sogenannten asphärischen Intraokularlinsen.
• negativ brechende Intraokularlinse: Wird implantiert, wenn das ursprüngliche Auge extrem kurzsichtig (myop) ist.
• torische Intraokularlinse: Wird gelegentlich bei Augen mit mäßigem bis starkem Astigmatismus implantiert.
• Multifokallinse: Hat zwei oder mehr Brennweiten und soll dem Patienten ein Leben ohne Lesebrille ermöglichen.
• Akkommodierende Intraokularlinse: Soll die Akkommodation der natürlichen Linse nachahmen und dadurch ebenfalls die Lesebrille überflüssig machen.

Eine neue Form der Intraokularlinsen ist die sogenannte Licht-adjustierbaren Linse (LAL). Bei der LAL kann nach der Operation durch eine Bestrahlung mit UV-Licht die Brechkraft nachjustiert werden.

Voruntersuchungen und Behandlungsablauf^[2]

→ Hauptartikel: Katarakt (Medizin)

Die Implantation einer Intraokularlinse erfordert eine Reihe von Voruntersuchungen. Besonders wichtig ist die präzise Vermessung des Auges, um die passende Brechkraft der IOL auszuwählen. Spezielle Geräte können diese Messungen mit Hilfe von Ultraschall oder Lichtstrahlen schnell und komfortabel durchführen.

Die Operation wird in den meisten Fällen ambulant und unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Die Pupille wird medikamentös erweitert und je nach Technik werden die benötigten Zugangsschnitte angelegt. Die körpereigene Linse wird mit Hilfe einer Ultraschallsonde zertrümmert und abgesaugt. Dieser Vorgang wird als Phakoemulsifikation bezeichnet. Die Umhüllung der Linse, der sogenannte Kapselsack, bleibt dabei erhalten und der Eingriff wird über eine zentrale Öffnung im vorderen Kapselsack durchgeführt. Alternativ kann die Linse auch komplett mit Kapselsack entfernt werden, was aber verschiedene Nachteile mit sich bringt. Die IOL wird in den, jetzt leeren, Kapselsack eingesetzt und positioniert. Ein Vernähen der Einschnitte ist in der Regel nicht notwendig.

Risiken und Nebenwirkungen^[3]

→ Hauptartikel: Katarakt (Medizin)

Wie bei jedem operativen Eingriff gibt es auch bei der IOL-Implantation eine Reihe von Risiken. Die Art und Häufigkeit des Auftretens hängen von der Erfahrung des Operateurs, der verwendeten Technik und individuellen Faktoren ab.

Generell hat die IOL-Implantation im Rahmen einer Kataraktoperation eine sehr niedrige Komplikationsrate von unter 1 %. Es können verschiedene Komplikationen während der Operation auftreten. Dabei handelt es sich um Blutungen, Verletzungen der Hornhaut (mechanisch oder thermisch), Druckabfall im Auge (Hypotension), Reißen des Kapselsacks und anderes. Die häufigste postoperative Komplikation ist der sogenannte Nachstar. Dabei handelt es sich um eine Trübung auf der Oberfläche der implantierten Linse durch Zellbesiedlung. Diese Trübung kann mit Hilfe einer Laserbehandlung recht einfach entfernt werden (Laserkapsulotomie mit dem nd:YAG-Laser). Eine vergleichsweise selten auftretende Komplikation (etwa 1,5 %) betrifft die Netzhaut und wird zystisches Makulaödem genannt. Dabei bilden sich in den ersten 1-3 Monaten nach der Operation Zysten in der Netzhaut, die meist nach etwa 6 Monaten wieder verschwinden, aber in seltenen Fällen Löcher in der Netzhaut hinterlassen. Ein sehr ernstes Risiko stellt eine Infektion im Auge, eine sogenannte Endophthalmitis, dar. Bei der Anwendung moderner Operationstechniken ist die Rate mit 0,05 % allerdings sehr gering. Außerdem besteht das Risiko einer Dislokation der Linse mit entsprechendem Abfall der Sehschärfe.

Die körpereigene Linse sorgt durch Änderung ihrer Brechkraft für ein scharfes Sehen von nah bis fern. Durch den Austausch gegen eine Intraokularlinse geht diese Funktion verloren und das Auge kann nur noch auf eine bestimmte Distanz scharf sehen. In der Regel wird die IOL so berechnet, dass das Auge eine scharfe Fernsicht hat. Das hat zur Folge, dass nahe Objekte nicht scharf gesehen werden können und eine Lesebrille erforderlich ist. Moderne multifokale oder akkommodierende IOL können diesen Effekt zu einem gewissen Grade kompensieren. Da die Akkomodationsfähigkeit mit zunehmendem Alter abnimmt (Presbyopie), und Kataraktpatienten meist in dem Alter sind, in dem das Auge kaum noch akkommodiert, kann die Implantation derartiger Linsen sogar eine Verbesserung der Nahsicht darstellen.

Phake Intraokularlinse

Eine Phake Intraokularlinse (PIOL) ist eine künstliche Linse, die zusätzlich zur körpereigenen Linse (griech. Phakos, φακός) in das Auge implantiert wird. Phake Intraokularlinsen können im Rahmen der Korrektur einer Fehlsichtigkeit (Refraktive Chirurgie) implantiert werden. Diese Methode stellt bei höhergradiger Fehlsichtigkeit, oder falls aufgrund von Gegenindikationen eine Laseroperation nicht möglich ist, eine Alternative zu letzterer dar. Phake Intraokularlinsen wurden zuerst im Jahr 1953 von Strampelli eingesetzt^[4]. Bei diesen ersten Implantaten kam es jedoch zu schwerwiegenden Nebenwirkungen, so dass sich das Verfahren zunächst nicht bewährte. Durch Fortschritte im Linsendesign, insbesondere der Haptik und der Verwendung biokompatibler Materialien konnten sich die phaken Intraokularlinsen in den letzten Jahren zur Korrektur hoher refraktiver Sehfehler durchsetzen.

Aufbau und Varianten ^[5][6]

Aufgebaut ist eine PIOL aus der zentralen optischen Linse und der peripher anschließenden Haptik, die die optische Linse im Auge fixiert. Die optisch wirksame Zone der PIOL hat einen Durchmesser von 4,5 mm bis 6mm, abhängig von der Linsenart und den Augenabmessungen.

Anhand der Lokalisation der PIOL im Auge unterscheidet man zwischen Vorderkammer- und Hinterkammerlinsen. Die Vorderkammerlinse wird zwischen Hornhaut und Iris implantiert und die Hinterkammerlinse zwischen Iris und Augenlinse^[7]. Es gibt verschiedene Varianten der Befestigung der Vorderkammerlinsen. Sie können entweder an der Iris fixiert sein oder sich im Kammerwinkel abstützen. Die Haptik der Linse ist entsprechend unterschiedlich gestaltet.

Phake Intraokularlinsen werden aus verschiedenen Materialien hergestellt. Vorderkammerlinsen bestehen entweder aus "hartem" PMMA oder weichen Materialien wie Silikon- oder Acryl-Verbindungen. Es gibt auch mehrteilige PIOLs die aus unterschiedlichen Materialien zusammengesetzt sind. Dabei ist in der Regel die Haptik aus hartem Material und die eigentliche Linse aus weichem. Hinterkammerlinsen sind immer aus weichen Materialien wie Silikon-Verbindungen oder dem sogenannten Collamer hergestellt. Weiche Linsen lassen sich falten und können daher durch einen kleineren Einschnitt implantiert werden als harte.

Anhand der optischen Eigenschaften unterscheidet man:

• sphärische oder asphärische, positiv brechende PIOL: Wird implantiert, wenn das Auge extrem weitsichtig (hyperop) ist.
• sphärische oder asphärische, negativ brechende PIOL: Wird implantiert, wenn das Auge extrem kurzsichtig (myop) ist.
• torische PIOL: Wird gelegentlich bei Augen mit mäßig bis starkem Astigmatismus implantiert.
• Multifokallinse: Hat zwei oder mehr Brennweiten und soll den Effekt der Altersweitsichtigkeit (Presbyopie) kompensieren

Asphärische Linsen bieten eine bessere Abbildungsqualität gegenüber herkömmlichen sphärischen Modellen.

Behandlungsbereich und Kontraindikationen ^[8]

Die Implantation von PIOLs ist indiziert für die Korrektur von:

• Kurzsichtigkeit ab mindestens −5 Dioptrien (je nach Linsentyp bis über -20 Dioptrien)
• Weitsichtigkeit ab mindestens +3 Dioptrien (je nach Linsentyp bis über +15 Dioptrien)
• Astigmatismus bis etwa 7 Dioptrien (abhängig vom Linsentyp)

Kontraindikationen sind Umstände, die eine Behandlung verbieten oder eine solche nur unter sorgfältiger Abwägung besonderer Risiken zulassen. Ist die Refraktion des Patienten nicht stabil, das heißt, weichen die gemessenen Refraktionswerte in relativ kurzen Zeitabständen signifikant voneinander ab, sollte keine Implantation einer PIOL durchgeführt werden. Vorderkammerlinsen benötigen ausreichend Platz. Ist die Tiefe der Augenvorderkammer zu gering, ist eine Implantation einer solchen Linse nicht indiziert. Ebenso sollte die Dichte der Endothelzellen auf der hinteren Hornhautoberfläche nicht geringer sein als 2000 mm⁻². Schließlich sollten für eine PIOL-Implantation in Frage kommende Patienten das 18. Lebensjahr vollendet haben und nicht schwanger sein.

Voruntersuchungen^[9]

Die Erwartungen an das Behandlungsergebnis sind von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und sollten im Vorfeld ausgiebig mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Die Voruntersuchungen dienen dazu, die korrekten Behandlungsdaten zu erfassen, um Kontraindikationen auszuschließen und die Erwartungen des Patienten mit der Ergebnisprognose abzugleichen.

Wesentlicher Teil der Voruntersuchungen ist die Bestimmung der exakten subjektiven Refraktion des Patienten durch einen qualifizierten Optometristen oder Augenarzt. Die Refraktionsbestimmung sollte mindestens zweimal in einem Abstand von mindestens zwei Wochen erfolgen. Die Messung einzig der objektiven Refraktionswerte, beispielsweise mittels eines Autorefraktometers, ist in jedem Fall unzureichend. Außerdem ist die Messung der exakten biometrischen Daten des Auges (axiale Länge, Keratometrie, Vorderkammertiefe) sehr wichtig um die geeignete Intraokularlinse auszuwählen.

Weitere wichtige Voruntersuchungen sind:

• Die Messung der Endothelzelldichte.
• Eine allgemeine augenärztliche Untersuchung des vorderen, mittleren und hinteren Augenabschnitte mittels Spaltlampenuntersuchung
• Die Messung des Augeninnendrucks (Tonometrie)
• Eine ausführliche Anamnese

Behandlungsablauf

Der Eingriff wird in der Regel ambulant und unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Die modernen faltbaren PIOL werden über einen kleinen, nur etwa 3 mm großen Einschnitt in das Auge eingeführt. Nicht faltbare Typen benötigen einen breiteren Einschnitt von bis zu 6 mm. Die Lage des Schnitts richtet sich nach der Position und Art der Intraokularlinse. Der kleine Einschnitt heilt relativ schnell und es ist in der Regel keine Naht notwendig.

Vor- und Nachteile

Vorteile der Intraokularlinsen gegenüber refraktiven Laserbehandlungen:

• Es sind hohe refraktive Korrekturen, unabhängig von der Hornhautdicke, möglich.
• Die Hornhaut wird nicht durch Gewebeabtrag destabilisiert.
• Es ist ein reversibler Eingriff, d. h. die Linse kann wieder entfernt werden.

Nachteile gegenüber Laserbehandlungen:

• Es besteht eine höhere Infektionsgefahr.
• Es sind Schäden am Hornhaut-Endothel möglich.
• Das Implantat ist empfindlich gegen mechanische Einflüsse am Auge (starkes Reiben, Unfälle).
• Die Linse kann sich verschieben und dadurch wird unter Umständen eine Nachoperation erforderlich.
• Es sind lebenslang Kontrolluntersuchungen beim Augenarzt nötig.

Risiken^[10]

Wie bei jedem operativen Eingriff gibt es auch bei der PIOL-Implantation eine Reihe von Risiken. Die Art und Häufigkeit des Auftretens hängen von der Erfahrung des Operateurs, der verwendeten Technik und individuellen Einflussfaktoren ab.

Allgemeine Risiken bei jeder Art von refraktiver Chirurgie sind Einschränkungen des Dämmerungs- und Nachtsehens durch reduzierte Kontrastsensitivität, Glare (Glanzeffekte) und Halogone (Lichthöfe). Auftreten können außerdem kurz- bis langfristige Über- oder Unterkorrekturen sowie eine Verringerung der Sehschärfe mit optimaler Brillenkorrektur (sog. bestkorrigierter Visus). Infektionen am Auge sind bei jeder Behandlungsart, insbesondere aber bei Implantaten möglich.

Bei der Implantation von phaken Intraokularlinsen besteht das Risiko der Schädigung des Hornhautendothels. Eine regelmäßige postoperative Kontrolle des Endothels ist daher unbedingt ratsam. Insbesondere bei Hinterkammerlinsen kann es zur Trübung der körpereigenen Linse (Katarakt) kommen. Auch eine Augendruckerhöhung und im schlimmsten Fall ein Pupillarblock mit Anfallsglaukom (also ein plötzliches starkes Ansteigen des Augeninnendrucks durch Pupillenverschluß) können nach PIOL-Implantationen auftreten. Bei größeren Einschnitten (6 mm) kann sich die Form der Hornhaut so verändern, dass es zu einem erheblichen, postoperativem Astigmatismus kommt. Kammerwinkelwinkelgestütze Linsen können außerdem die Form der Pupille beeinflussen. Diese kann unter Umständen eine ovale Form annehmen.

Literatur

• Bruno Zuberbühler, E. Haefliger, Rupert Menapace, Thomas Neuhann: Kataraktchirurgie Springer, Berlin 2008, ISBN 978-3-540-79943-6.
• J. L. Allo, J. J. Perez-Santonja: Refractive Surgery With Phakic Iols: Fundamentals And Clinical Practice Highlights of Ophthalmology, Januar 2003, ISBN 978-9962-61321-3.
• Thomas Kohnen: Refraktive Chirurgie. Springer, Berlin 2010, ISBN 978-3-642-05405-1.
• Oshika T., Sugita G., Hayashi K., Eguchi S., Miyata K., Kozawa T., Oki K.: Influence of cataract and intraocular lens surgery on health-related quality of life. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 109, 2005, S. 753-–760.

Weblinks

• Patienteninformation zu Katarakt-OP und Intraokularlinse von BVA und DOG als PDF
• Übersicht über verschiedene refraktive Verfahren (Uni Salzburg)
• Informationen der Kommission Refraktive Chirurgie
• Informationen über Chirurgische- und Laser-Operationsverfahren (Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg Universität Mainz)
• Patienteninformation der DGII mit Basiswissen zur refraktiven Chirurgie als PDF
• www.iol-test.org - Informationen des ITIV zur Abbildungsqualität (Qualität) von Intraokularlinsen
• www.iol-info.de - Datenbank von Intraokularlinsen

Einzelnachweise

1. ↑ Kataraktoperation: Risikominderung einer Blutung bei oraler Antikoagulation. Dtsch Arztebl 2005; 102(1-2): A-58 / B-49 / C-46
2. ↑ Kohnen et al: Kataraktchirurgie mit Implantation einer Kunstlinse. In: Dtsch Arztebl Int. 106, November 2009, S. 695–702, doi:10.3238/arztebl.2009.0695.
3. ↑ Kohnen et al: Kataraktchirurgie mit Implantation einer Kunstlinse. In: Dtsch Arztebl Int. 106, November 2009, S. 695–702, doi:10.3238/arztebl.2009.0695.
4. ↑ Strampelli B: Anterior chamber lenses. In: Arch Ophthalmol. 66, 1961, S. 1-17.
5. ↑ Myopia, Phakic IOL. Abgerufen am 4. November 2010. 
6. ↑ Phake Intraokularlinsen (PIOL) – eine aktuelle Übersicht. Abgerufen am 5. November 2010. 
7. ↑ Anterior versus Posterior Phakic IOLs: What is the best lens? Abgerufen am 23. Februar 2010. .
8. ↑ Thomas Kohnen, Anja Strenger, Oliver K. Klaproth: Basiswissen refraktive Chirurgie. Korrektur von Refraktionsfehlern mit modernen chirurgischen Verfahren. In:Deutsches Äreteblatt. Jg. 1051, Nr. 9129, 2008, S. 163–177 (PDF).
9. ↑ http://augen.uniklinikum-dresden.de/seite.asp?ID=107
10. ↑ Phake Intraokularlinsen (PIOL) – eine aktuelle Übersicht. Abgerufen am 5. November 2010. 

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