Schilddrüsenkrebs

Klassifikation nach ICD-10
C73	Bösartige Neubildung der Schilddrüse
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Als Schilddrüsenkrebs (Schilddrüsenkarzinom, lat. Struma maligna) wird eine bösartige Neubildung der Schilddrüse bezeichnet. Der Schilddrüsenkrebs wird in verschiedene Typen unterteilt, von denen der häufigste Typ oft im jungen Erwachsenenalter auftritt. Störende Schilddrüsenknoten sind meistens das erste Symptom. Zur Untersuchung wird neben Ultraschall auch die Szintigraphie angewandt. Die Behandlung besteht aus Operation und der Radiojodtherapie.

Häufigkeit

Bei Schilddrüsenkrebs handelt es sich um den häufigsten Tumor der endokrinen Organe. In Deutschland erkranken pro Jahr über 5.000 Personen^[1], in den USA wird die jährliche Neuerkrankungsrate (Inzidenz) mit 34.000 angegeben.^[2] Frauen erkranken insgesamt häufiger an Schilddrüsenkrebs als Männer. In den USA sind 74% der Schilddrüsenkarzinome bei Frauen diagnostiziert worden.^[2] Das Schilddrüsenkarzinom steht in Deutschland bei Frauen an der 14. Stelle der Häufigkeiten bösartiger Tumoren, bei Männern an der 15. Stelle.^[3]Der Altersgipfel liegt insgesamt bei Frauen um 54 Jahre, bei Männern um 57 Jahre.^[1] Allerdings variiert der Altersgipfel in Abhängigkeit vom Krebstyp:

• anaplastischer Typ: ca. 60. Lebensjahr
• follikulärer Typ: ca. 50. Lebensjahr
• papillärer Typ: ca. 25. Lebensjahr
• medullärer Typ: ca. 40–50. Lebensjahr

In den letzten Jahrzehnten ist die Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms weltweit angestiegen. Dabei bestehen deutliche Unterschiede je nach Region und ethnischer Zuordnung. Der Anstieg ist vor allem auf kleine (< 2 cm) papilläre Karzinome und jüngere Patienten zurückzuführen, wodurch sich eine Verschiebung zu Patientengruppen mit günstigerer Prognose ergibt.^[3]

Aufgrund von Obduktionen und Operationen geht man davon aus, dass bis zu 33 % der Bevölkerung Mikrokarzinome, die kleiner als 10 mm im Durchmesser sind, in der Schilddrüse hat. Davon werden maximal 0,5 % klinisch relevant.^[4]

Ursachen

Die Ursachen sind im Einzelnen nicht vollständig geklärt. Es besteht ein ursächlicher Zusammenhang mit Iodmangel (etwa 2,3-fach erhöhtes Risiko). Auch Strahlung (vor allem im Kindes- und Jugendlichenalter) spielt – wie bei vielen Krebserkrankungen – eine wesentliche Rolle: nach den Atombombenabwürfen auf Hiroshima und Nagasaki stieg in den betroffenen Gebieten das Risiko für ein Schilddrüsenkarzinom um ein Vielfaches an. Ähnliches gilt für die Gebiete, die nach der Katastrophe von Tschernobyl von einem massiven radioaktiven Niederschlag (Fallout) betroffen waren.

In Deutschland halten die Behörden große Mengen von Tabletten mit Kaliumiodid bereit, die im Falle eines Reaktorunfalles an Personen unter 45 Jahre ausgeteilt werden sollen, um eine Iodblockade der Schilddrüse zu erreichen.

Symptome

Typischerweise wird eine Knotenbildung im Bereich der Schilddrüse bemerkt. Dabei kann die Schilddrüse insgesamt vergrößert sein (Struma) oder normalgroß bleiben. Vergrößerte Halslymphknoten können auch schon vor einem tastbaren Schilddrüsenknoten auftreten. Schluckstörungen, Heiserkeit als Ausdruck einer Stimmbandnervenlähmung, mangelnde Schluckverschieblichkeit der Schilddrüse, derbe Konsistenz, sowie verwachsene Lymphknoten sind Spätsymptome bei weit fortgeschrittenem Krebs.

Untersuchungen

Medulläres Schilddrüsenkarzinom in der Sonographie mit typischen kleinen Verkalkungen (Pfeile).

Hauptartikel: Untersuchung der Schilddrüse

• Beim Abtasten der Schilddrüse sind derbe und nicht-schluckverschiebliche Knoten sowie eine begleitende Schwellung von Hals-Lymphknoten verdächtig auf eine bösartige Veränderung.
• Im Ultraschall erscheinen Schilddrüsenkarzinome meist echoarm, selten echoreich. Auch Entzündungen oder Verkalkungen können echoarm sein, Zysten sind in der Regel echofrei. Das medulläre Schilddrüsenkarzinom zeigt in der Sonographie häufig kleine Verkalkungen.

Schematisierte Darstellung eines kalten Knotens am linken Unterpol, bei dem es sich um ein Schilddrüsenkarzinom handelte

• In der Schilddrüsenszintigraphie sind kalte Knoten in 3% der Fälle ein Karzinom (einzelner kalter Knoten: 15%), sonst Entzündungen, Fibrosen, Verkalkungen, Zysten, Blutungen oder Adenome.
• Bei kalten Knoten ist unter Umständen eine Feinnadelpunktion mit Punktionszytologie indiziert (Beurteilung der entnommenen Zellen unter dem Mikroskop).
• Blutuntersuchungen:
  • Die Schilddrüsenhormonwerte (TSH, fT3, fT4) geben keine Informationen über ein eventuell vorhandenes Schilddrüsenkarzinom.
  • Der Tumormarker Calcitonin weist auch vor einer eventuellen Schilddrüsenoperation auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom oder eine C-Zellhyperplasie hin.
  • Der Tumormarker Thyreoglobulin dient nur zur Verlaufsbeurteilung nach Operation bei den nicht-medullären Schilddrüsenkarzinomen.
• Eine Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie) erfolgt üblicherweise vor und nach einer Schilddrüsen-OP zur Frage einer möglichen Schädigung der Stimmband-Nerven (Nervus recurrens).
• Der Ausschluss der Diagnose Schilddrüsen-Karzinom ist mit letzter Sicherheit nur durch eine operative Entfernung der verdächtigen Anteile der Schilddrüse mit anschließender Beurteilung des Zellgewebes (Histologie) möglich.

Typen des Schilddrüsenkrebs

Abhängig vom Ausgangsgewebe unterscheidet man folgende Typen:

Differenzierte Karzinome

Histologisches Präparat eines papillären Schilddrüsenkarzinoms

• Papilläres Schilddrüsenkarzinom (PTC) 60 %

Der Hauptmetastasierungsweg des papillären Karzinoms geht über die Lymphbahnen, wobei besonders regionäre Halslymphknoten betroffen sind. Pathohistologisch können hier eosinophile Kalziumansammlungen (Psammomkörper) nachgewiesen werden.

• Follikuläres Schilddrüsenkarzinom (FTC) 30 %

Das follikuläre Karzinom metastasiert in der Regel zuerst über das Blut. Für follikuläre Karzinome der Schilddrüse ist eine immunhistochemisch nachweisbare Expression von Thyreoglobulin typisch.

Undifferenzierte Karzinome

• Anaplastisches Karzinom 5 %; da bei diesem Tumortyp die undifferenzierten Karzinomzellen nicht mehr am Iodstoffwechsel teilnehmen ist im Gegensatz zur Behandlung der differenzierten Karzinome eine Radiojodtherapie nicht zielführend.

Medulläres Karzinom

Metastase eines medullären Schilddrüsen Ca in der DOPA PET/CT-Darstellung; Z.n. Thyroidektomie; die Untersuchung wurde aufgrund eines festgestellten Calcitonin-Spiegel-Anstiegs (auf über 700 pg/ml) durchgeführt

• Mit 5-10 % selten ist das medulläre Karzinom (MTC), auch C-Zell-Karzinom genannt.

Erstmals 1959 als eigene Entität neben den differenzierten und undifferenzierten Schilddrüsenkarzinomen beschrieben, tritt das medulläre Karzinom familiär (ca. 15%) oder sporadisch (ca. 85% der medullären Schilddrüsenkarzinome; Altersgipfel zw. 50.-60. Lebensjahr) auf. Bei dem familiären Typ unterscheidet man das familiäre Auftreten allein des medullären Schilddrüsenkarzinoms (FMTC) vom Syndrom der multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2A und 2B. Das MTC beruht auf bösartigen Neubildungen der parafollikulären, Calcitonin-produzierenden Zellen (sog. C-Zellen), die aufgrund entwicklungsgeschichtlicher Zusammenhänge in der Schilddrüse liegen, aber in keinem Zusammenhang mit der eigentlichen Schilddrüsenfunktion (Thyreozyten) stehen. Der sensitivste Tumormarker des medullären Karzinomes ist somit das Calcitonin. In der Tumornachsorge dienen erhöhte Werte als Indikator für ein Rezidiv. Bei der Therapie des C-Zell-Karzinoms gilt es zu beachten, dass eine nuklearmedizinische Radiojodtherapie nicht angezeigt ist, da die C-Zellen nicht am Jodstoffwechsel teilnehmen.

• Seltener finden sich beim Schilddrüsenkrebs die Typen Plattenepithelkarzinom, Sarkome, Hämangiosarkome oder Metastasen anderer Tumoren.

Behandlung

Operative Schilddrüsenentfernung

Grundsätzlich muss bei Schilddrüsenkrebs die Schilddrüse vollständig entfernt werden (Thyreoidektomie).

Ausnahme ist das sogenannte Mikrokarzinom. Als Mikrokarzinom wird das papilläre Schilddrüsenkarzinom mit der Stadieneinteilung pT1a N0 M0 bezeichnet. pT1a bezeichnet hierbei einen einzelnen Tumor (""a"") mit einem in der Pathologie gemessenen Tumordurchmesser von <1 cm, N0 den fehlenden Nachweis eines Tumorbefalls der lokalen Lymphknoten und M0 das Fehlen von Fernmetastasen. Zusätzlich sollte der Tumor nicht im Randbereich des Schilddrüsengewebes gefunden werden und die Kapsel der Schilddrüse nicht überschreiten. In diesem Fall wird das Therapievorgehen der geringen Risikoeinschätzung angepasst: Es wird ausschließlich der befallene Schilddrüsenlappen operativ entfernt und von einer anschließenden Radiojodtherapie (Ablation) abgesehen.

Neben der Schilddrüsenentfernung werden gelegentlich auch die Lymphknoten des Schilddrüsengebietes entfernt (sog. Lymphadenektomie, auch Neck-Dissection genannt), da die Lymphknoten vom Krebs befallen sein können.

Radiojodtherapie

Nach der Schilddrüsenoperation wird zumeist eine Radiojodtherapie zur Entfernung des postoperativ verbliebenen Schilddrüsengewebes durchgeführt (Ablation). Dabei wird radioaktives Jod-131 verabreicht, das sich ausschließlich im Schilddrüsengewebe anreichert. Aufgrund der physikalischen Eigenschaften des Jod-131 (überwiegender β-Strahler) werden benachbarte Strukturen nur gering von der Strahlung betroffen. Bestimmte andere Organe (Speicheldrüsen, Schweißdrüsen, Magenschleimhaut, Nieren, Blase) sind lediglich an der Ausscheidung des Jod beteiligt und erhalten ebenfalls eine geringe Strahlendosis.

Eine wirksame Ablation kann nur durchgeführt werden, wenn zuvor TSH ausreichend stimuliert wurde. Dies wurde in der Vergangenheit meist durch einen Schilddrüsenhormonentzug erreicht, indem nach der Operation die fehlenden Hormone zunächst nicht ersetzt wurden. Anstelle dieses geschilderten Schilddrüsenhormonentzugs, der zu einer deutlichen Hypothyreose mit z. T. erheblichen körperlichen und psychischen Belastungen für die Patienten führt, kann seit 2005 in Europa auch der TSH-Wert mit der Gabe von gentechnisch-hergestelltem TSH (rhTSH, rekombinantes humanes TSH) auf die gewünschte Höhe für die Ablation (Radiojodtherapie) gebracht werden. Ab 2007 gibt es in Deutschland spezielle DRGs (Diagnosis Related Groups) für den Einsatz des sehr teuren rhTSH, so dass auch Patienten der gesetzlichen Krankenkassen zunehmend mit rhTSH für die Radiojodtherapie vorbehandelt werden. Das rhTSH wird dabei an zwei aufeinander folgenden Tagen intramuskulär (i. m.) injiziert. In den folgenden Tagen steigt der TSH-Wert für eine kurze Zeit an und fällt schnell wieder ab. Für eine optimale Aufnahme des radioaktiven Jods ist es von entscheidender Bedeutung, dass der TSH-Wert möglichst hoch ist. Daher ist bei der Gabe von rhTSH ein exaktes Zeitmanagement unerlässlich. Bestimmte Konstellationen, wie die Einnahme von gerinnungshemmenden Substanzen (z. B. Marcumar) als Kontraindikation für eine i. m.-Gabe oder eine fehlende Sicherheit, ob und wann die Ablation durchgeführt werden soll, können gegen die Anwendung des rhTSH und für eine Therapie in Hypothyreose sprechen.

Anschließende Hormontherapie

Im Anschluss an die Operation und Radiojodtherapie wird begonnen, die Schilddrüsenfunktion durch künstliche Schilddrüsenhormone zu ersetzen. Hierfür wird in der Regel L-Thyroxin (freies T4) gegeben. Zur Erstdosierung mit L-Thyroxin gilt die Faustregel, dass ein Mensch 2 Mikrogramm L-Thyroxin pro Kilogramm Körpergewicht benötigt, wenn keine Schilddrüse mehr vorhanden ist. Zur Kontrolle der richtigen Dosierung wird der TSH-Wert verwendet. Zu diesem Zeitpunkt der Behandlung liegt der Zielwert des TSH bei 0,05 - 0,1 mU/l (die früher propagierte noch weitergehende Suppression des TSH wird aufgrund der Belastung des Herz-Kreislauf-Systems als Risikofaktor für Herzinfarkt und Schlaganfall heute nicht mehr empfohlen). Zur Minderung von Schilddrüsenüberfunktions-Symptomen kann auch L-Carnitin eingesetzt werden. Es gibt allerdings noch keine Erfahrungen mit einer Langzeiteinnahme von L-Carnitin.

Kontrolluntersuchungen

Nach drei Monaten sollte das Ergebnis der Radioiodtherapie mit einer sogenannten Radioioddiagnostik dokumentiert werden. Im Hormonentzug (vier Wochen vor der Untersuchung keine Einnahme des L-Thyroxins) wird eine geringe Menge Iod-131 verabreicht und die Verteilung im Körper nach 48 Stunden mit einer Szintigraphie ermittelt. Auch für diese Radioioddiagnostik ist – hier bereits seit 2001 – ein Hormonentzug nicht mehr notwendig (s. o.). Bei dem Einsatz von rhTSH zur Vorbereitung einer Radioioddiagnostik muss allerdings bedacht werden, dass für eine eventuell notwendige erneute Radioiodtherapie auch das rhTSH erneut verabreicht werden muss. Als weiterer Parameter wird der TG-Wert (Thyreoglobulin) im Blut als Maß für die Anzahl von Schilddrüsenzellen im Organismus bestimmt. Sind noch Schilddrüsenreste im Halsbereich oder iodspeichernde Metastasen (Streuherde) vorhanden, wird eine weitere Radioiodtherapie angeschlossen. In diesem Fall wird eine erneute Radioioddiagnostik nach drei Monaten durchgeführt. Sind beide Untersuchungsergebnisse negativ (niedriges bis nicht mehr nachweisbares TG und keine auffällige Iodspeicherung im Körper) gilt die Radioioddiagnostik als unauffällig. Dann wird eine weitere Radioioddiagnostik zur Bestätigung der Ergebnisse in weiteren neun Monaten vorgenommen. Danach werden üblicherweise regelmäßige Kontrollen des Tumormarkers Thyreoglobulin lebenslang, beispielsweise einmal pro Jahr, durchgeführt. Je nach Risikoeinschätzung des individuellen Tumors (low oder high risk) gelten lebenslang unterschiedliche Zielbereiche für den TSH-Wert bei der Dosierung der Schilddrüsenhormone:

• Low-Risk-Karzinome: TSH 0,1 bis 0,2 mU/l
• High-Risk-Karzinome: TSH 0,05 bis 0,1 mU/l

Für die Kontrolle und Nachsorge gibt es inzwischen neuere Leitlinien, in denen die Ultraschall-Untersuchung des Halses und die Bestimmung des Tumormarkers Thyreoglobulin unter Stimulation (rhTSH) eine größere Bedeutung haben, während die Radioioddiagnostik eine wesentlich geringere Rolle spielt als in dem oben geschilderten Vorgehen.

Prognose

Differenzierte Karzinome

Die Heilungschancen bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen sind im Allgemeinen sehr gut. Meist werden durchschnittliche 10-Jahres-Überlebensraten von über 90 % bei der papillären und ca. 80 % bei der follikulären Variante angegeben (bei Behandlung).^[5][6] Als Prognosefaktoren gelten Patientenalter sowie Größe, Ausbreitung und histologische Differenzierung des Tumors; Lymphknotenmetastasen scheinen die Prognose nicht wesentlich zu beeinflussen. Wegen des erhöhten Rezidivrisikos ist eine konsequente Nachsorge äußerst wichtig.

Medulläres und anaplastisches Karzinom

Folgende 5-Jahres-Überlebensraten gelten durchschnittlich (bei Behandlung):

• Medulläres Karzinom: 60-70 %
• Anaplastisches Karzinom: unter 10 %

Ähnliche Erkrankungen

Folgende Erkrankungen können ähnliche Symptome wie der Schilddrüsenkrebs verursachen:

• Zyste
• Struma nodosa (kalter Knoten / heißer Knoten)
• Adenom
• Metastasen (bspw. von einem Mammakarzinom)

Selbsthilfe

Auf Grund der Seltenheit von Schilddrüsenkrebs ist es für Patienten überaus schwer, Betroffene für den Erfahrungsaustausch zu finden, es gibt daher nur wenige lokale Selbsthilfegruppen. Auf deutscher Bundesebene gibt es zwei Selbsthilfe-Organisationen (die Schilddrüsen-Liga Deutschland e.V. und der Verein Ohne Schilddrüse leben e.V.), die sich für die Interessen von Schilddrüsenkrebspatienten einsetzen, praktische Informationen geben (richtige Einnahme von Schilddrüsenhormonen, jodarme Ernährung vor Radiojodtherapie) und über neueste Studien und Leitlinien kritisch informieren.

Weiterführende Informationen und Belege

Literatur

• ETA-Leitlinie - European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. (pdf, online)
• Ch. Reiners: Die Folgen von Tschernobyl - Schilddrüsenkrebs nach der Reaktorkatastrophe Tschernobyl. in: Der Internist. Berlin 39.1998,6(Jun), 592-593. PMID 9677515 ISSN 0020-9554

Weblinks

• E-Learning-Kurs zum Thema Schilddrüsenkarzinom (Charité Berlin)

Einzelnachweise

1. ↑ ^{a b} C. Reiners u.a.: Struma maligna - Schilddrüsenkarzinome. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2008; 133, Nr. 43, S. 2215-2228.
2. ↑ ^{a b} R Michael Tuttle et al.: Overview of the management of differentiated thyroid cancer. UpToDate 2008, Version 16.2
3. ↑ ^{a b} M. Luster. Welche Konsequenz hat die zunehmende Inzidenz von Schilddrüsenkarzinomen? In: H. Dralle (Hrsg.) Schilddrüse 2009. Qualitätsstandards in der Schilddrüsenmedizin. Berlin 2010 ISBN 978-3-86541-386-4
4. ↑ H. Bertelsmann und M. Blettner: Epidemiologie und Risikofaktoren für Schilddrüsenkrebs. AG Epidemiologie und Medizinische Statistik der Universität Bielefeld
5. ↑ Österreichische Gesellschaft für Chirurgische Onkologie: Prognose des differenzierten (papillären, follikulären) Schilddrüsenkarzinoms
6. ↑ Medizinische Universität Wien: Prognose des differenzierten (papillären, follikulären) Schilddrüsenkarzinoms

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