Positronen-Emissions-Tomographie

Die Positronen-Emissions-Tomographie (von altgriechisch τομή, tome, „Schnitt“ und γράφειν, graphein, „schreiben“), Abkürzung PET, ist als Variante der Emissionscomputertomographie ein bildgebendes Verfahren der Nuklearmedizin, das Schnittbilder von lebenden Organismen erzeugt, indem es die Verteilung einer schwach radioaktiv markierten Substanz (Radiopharmakon) im Organismus sichtbar macht und damit biochemische und physiologische Funktionen abbildet (funktionelle Bildgebung).

Bild eines PET-Scanners in klinischer Umgebung

Bild eines PET/CT-Systems mit 16-Zeilen-CT; das deckenmontierte Gerät ist eine Hochdruckspritze für das CT-Kontrastmittel

Prinzip

Prinzip der PET

Ein Kollimator, wie er für die SPECT nötig ist, blendet ca. 99,99 % der emittierten Strahlung aus

→ Hauptartikel: Technik der Positronen-Emissions-Tomographie

Basierend auf dem Prinzip der Szintigrafie wird dem Patienten zu Beginn einer PET-Untersuchung ein Radiopharmakon verabreicht, meist durch Injektion in eine Armvene. Die PET verwendet Radionuklide, die Positronen emittieren (β ⁺ -Strahlung). Bei der Wechselwirkung eines Positrons mit einem Elektron im Körper werden zwei hochenergetische Photonen in genau entgegengesetzte Richtungen, also mit dem Winkel 180 Grad zueinander, ausgesandt (Vernichtungsstrahlung). Das PET-Gerät enthält viele ringförmig um den Patienten angeordnete Detektoren für die Photonen. Das Prinzip der PET-Untersuchung besteht darin, Koinzidenzen zwischen je zwei gegenüberliegenden Detektoren aufzuzeichnen. Aus der zeitlichen und räumlichen Verteilung dieser registrierten Zerfallsereignisse wird auf die räumliche Verteilung des Radiopharmakons im Körperinneren geschlossen und eine Serie von Schnittbildern errechnet. Häufige Anwendung findet die PET bei stoffwechselbezogenen Fragestellungen in der Onkologie, Neurologie sowie Kardiologie.

Bei der Einzelphotonen-Emissions-Tomografie (SPECT) wird für die Bestimmung der Strahlrichtung der zu messenden Photonen ein Kollimator benötigt. Da dieser einen Großteil der entstehenden Photonen ausblendet, kann nur 10⁻⁴ der emittierten Photonen nachgewiesen werden. Bei der PET kann dagegen durch das Messprinzip des Koinzidenznachweises auf eine physikalische Kollimation verzichtet werden, was zu einer um ca. einen Faktor 100 verbesserten Ausbeute, höheren Zählraten und somit zu verbesserter Bildstatistik mit höherer Bildqualität und gesteigerter räumlicher Auflösung führt.^[1] Da die Absorption der gemessenen Photonen nur von der Dicke des durchstrahlten Gewebes, nicht jedoch vom Entstehungsort der Photonen abhängt (siehe Korrektur der Messdaten, Abschnitt Absorptionskorrektur), ermöglicht dies zudem eine genaue Quantifizierung der Tracerverteilung im Untersuchungsvolumen, was mit der SPECT nicht möglich ist.^[2]

Kombinierte PET/CT-Geräte für die Diagnostik am Menschen in Forschung und Klinik werden von den Firmen General Electric, Hitachi, Mediso, Philips und Siemens angeboten; dedizierte PET-Geräte wurden nur bis zum Jahr 2003 gebaut.

Radionuklide

Das meist verwendete Nuklid in der PET ist das radioaktive Isotop ¹⁸F des Fluor. Es wird mit Hilfe eines Zyklotrons hergestellt und kann aufgrund seiner Halbwertszeit von etwa 110 Minuten über etwas weitere Strecken transportiert werden. Es kommt aus diesem Grund bei über 90 % aller PET-Untersuchungen zum Einsatz.

Nuklid	Halbwertszeit
11C	20,3 Minuten
13N	10,1 Minuten
15O	2,03 Minuten
18F	110 Minuten
68Ga	68 Minuten
82Rb	75 Sekunden

Neben ¹⁸F werden hauptsächlich ¹¹C, ¹³N, ¹⁵O, ⁸²Rb oder ⁶⁸Ga eingesetzt.^[3] Dies sind radioaktive Isotope der Elemente Kohlenstoff, Stickstoff, Sauerstoff, Rubidium und Gallium.

⁶⁸Ga und ⁸²Rb sind Generator-Radioisotope. Das Radioisotop entsteht hier durch Zerfall eines instabilen Mutterisotops in einem sogenannten Nuklidgenerator, in dem es sich anreichert (→Gallium-68-Generator). Alle anderen genannten PET-Nuklide werden mit Hilfe eines Zyklotrons hergestellt.

Das verwendete Radionuklid hat Einfluss auf die kritischen Leistungsparameter des PET-Gerätes: Während kurzlebige Nuklide verlangen, dass der PET-Scanner die damit einhergehenden hohen Zählraten bei Aktivitäten von mehreren Gigabecquerel (GBq) verarbeiten kann, ist bei Fluordesoxyglucose die Sensitivität des Systems gefordert, da die injizierte Dosis hier meist nur zwischen 150 und 300 Megabecquerel (MBq) liegt.

Die Bedeutung der Halbwertszeit soll anhand einer Rechnung erläutert werden: Nach 60 Minuten ist von einer Anfangsaktivität von 1000 MBq ¹¹C nur etwa ein Achtel übrig. 60 Minuten sind bei einem Radiopharmakon auf ¹¹C-Basis ungefähr drei Halbwertszeiten (exakt: 60/20,3 = 2,956). In diesem Beispiel entspricht die Restaktivität nach einer Stunde 1000 MBq × 1/2^2,956 = 128 MBq. Die Verwendung von ¹¹C erfordert daher, dass sich ein Zyklotron in relativer Nähe des PET-Systems befindet. Werden ¹³N oder ¹⁵O eingesetzt, muss sich das Zyklotron in unmittelbarer Nähe des PET-Scanners befinden. Ein radiopharmazeutischer Produktionsbetrieb mit Zyklotron erfordert eine Investition im zweistelligen Millionenbereich, was die Nutzung der genannten Nuklide für die PET stark einschränkt.

Radiopharmaka

Radiopharmaka (im Zusammenhang mit PET auch Tracer genannt) sind Substanzen, die mit einem Radionuklid markiert sind. Der Organismus kann sie nicht von ihren nichtradioaktiven Pendants unterscheiden, daher gehen sie in den gewöhnlichen Stoffwechsel ein. Aufgrund seines radioaktiven Zerfalls kann das Radionuklid im Körper aufgespürt werden.

Anreicherungsmechanismus

Physiologischer Muskel-Uptake in der FDG-PET Darstellung.

Der Nobelpreisträger Otto Warburg erkannte schon im Jahre 1930, dass Tumorzellen aufgrund eines erhöhten Stoffwechsels meist viel Glucose verbrauchen. ¹⁸F-Fluordesoxyglucose (FDG) wird von Zellen genauso aufgenommen wie Glucose, obwohl an einer Stelle des Moleküls eine Hydroxygruppe durch das Radionuklid ¹⁸F ersetzt ist. Da FDG-6-Phosphat nach der Phosphorylierung nicht weiter verstoffwechselt wird, findet eine Anreicherung statt („metabolic trapping“). Dies ist besonders für die frühe Diagnose von Krebserkrankungen von Vorteil. Die Verteilung von FDG im Körper erlaubt neben dem Auffinden von Tumoren und Metastasen aber auch generell Rückschlüsse auf den Glucosestoffwechsel von Geweben. Das Anreicherungsprinzip anderer Radiopharmaka gehorcht ähnlichen Mechanismen: Wo immer das Radiopharmakon angereichert wird, wird dies durch einen erhöhten radioaktiven Zerfall an dieser Stelle im PET-Bild sichtbar.

Typische Anwendungsgebiete ausgewählter Radiopharmaka

Nutzung der PET zur Eingrenzung von Hirnarealen

Transaxiales Schnittbild eines menschlichen Gehirns (FDG-PET)

Nuklid	Radiopharmakon	Anwendungsgebiet
11C	[11C]-Cholin	Prostatakrebsdiagnostik[4] (heute weitestgehend durch 18F-Cholin ersetzt)
	[11C]-Pittsburgh compound	Pittsburgh compound B zur Alzheimer Frühdiagnostik (noch in Entwicklung)[5]
	[11C]-S-Methyl-L-Methionin	Sichtbarmachung der Proteinsynthese (Diagnostik niedriggradig maligner Gliome)
	Acetat	Visualisierung des Sauerstoffverbrauchs des Herzmuskels
13N	L-Glutaminsäure	Darstellung des Aminosäurenstoffwechsels
	Ammoniak	Darstellung der Herzmuskeldurchblutung
15O	Wasser	Darstellung der Durchblutung (Perfusion)
	[15O2]	Darstellung der Sauerstoffaufnahme und Verteilung
18F	[18F]-Cholin	Prostatakrebsdiagnostik
	[18F]-Fluoruracil	Darstellung von Tumoren und für die Therapiekontrolle
	[18F]-Fluorethyltyrosin	Darstellung von Hirn-Tumoren (in Kombination mit [11C]-S-Methyl-L-Methionin)
	[18F]-Natriumfluorid	Darstellung des Knochenstoffwechsels
	[18F]-Fluor-2-Desoxy-D-Glukose	Darstellung von Glukosetransport und Glukoseumsatz
	[18F]-6-Fluoro-DOPA	Darstellung des präsynaptischen Dopamin-Pools zur Diagnostik neuroendokriner Tumore (z.B. medulläres Schilddrüsenkarzinom)
68Ga	DOTATOC	Somatostatin-Rezeptorbildgebung neuroendokriner Tumoren: Pankreastumor, Meningiom, kleinzellige Bronchialkarzinom oder Karzinoid[6]
82Rb	[82Rb]-Chlorid	Darstellung der Herzmuskeldurchblutung

Die PET-Untersuchung

Indikationen

Wegen der hohen Kosten und zum Strahlenschutz sollen PET-Untersuchungen nur bei nachgewiesenem Nutzen durchgeführt werden. Für welche Indikationen eine PET sinnvoll ist, wird beispielsweise von der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin detailliert bewertet.^[7] International akzeptierte Indikationen sind gegenwärtig^[8][9]

Krankheit	Kostenübernahme für
Solitärer Lungenrundherd	Charakterisierung
nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom	Charakterisierung
Oesophaguskarzinom	Primärstaging, Diagnose, Staging, Re-Staging
Kolorektales Karzinom	Diagnose, Staging und Re-Staging
steigender CEA-Wert	Tumorlokalisation
Lymphom	Diagnose, Staging und Re-Staging
Melanom	Diagnose, Staging und Re-Staging
Mammakarzinom	Restaging, Therapieverlaufs- oder Diskussion einer Therapieregimeänderung beim metastasierten Mammakarzinom
Kopf-Hals-Karzinom	Diagnose, Staging und Re-Staging
follikuläres Schilddrüsenkarzinom	Re-Staging des Rezidivs oder Resttumors
Basalganglienerkrankungen	frühe Differenzialdiagnose des Morbus Parkinson, frühe Diagnose von Multisystemdegenerationen, Früherkennung der Huntingtonschen Erkrankung
Demenz	Frühdiagnostik der primären Demenzen
Epilepsie	Lokalisation des epileptogenen Fokus im Rahmen der präoperativen Epilepsiediagnostik bei Temporallappenepilepsien (mit F-18-FDG)

Ablauf

Der Proband erhält das Radiopharmakon per Injektion oder Inhalation. Im Falle einer FDG-PET-Untersuchung werden je nach Patientengewicht und Gerät (2D oder 3D-Scanner) 150 bis 700 MBq injiziert;^[10] anschließend muss der Patient etwa 50 bis 75 Minuten^[10] ruhen, damit der Tracer genügend Zeit hat, sich an relevanten Stellen im Körper anzureichern (Uptakephase). Bei der FDG-PET soll der Patient zum Zeitpunkt der Untersuchung nüchtern sein. Während der Untersuchung soll er ruhig liegen und nicht frieren, da sonst die Erhöhung des Zuckerstoffwechsels als Anreicherung in Muskulatur und braunem Fettgewebe sichtbar würde. Bei der Untersuchung wird der Patient auf einem beweglichen Tisch so positioniert, dass der zu untersuchende Körperabschnitt im Sichtbereich der Detektoren liegt. Der axiale Sichtbereich der Detektoren – auch Field of View (FOV) genannt – liegt bei kommerziellen Systemen im Bereich von etwa 15 bis 20 cm. Bei Aufnahmen, die einen größeren Teil des Körpers abdecken, ist es daher nötig, mehrere sogenannte Bettpositionen aufzunehmen. Je nach Gerätetyp ist die Überlappung der Bettpositionen unterschiedlich groß und liegt zwischen circa 1,5 und 5 cm. Für eine Ganzkörperaufnahme ergeben sich daher etwa 8 bis 12 Bettpositionen. Meist werden jedoch nur Teilkörperaufnahmen durchgeführt. Pro Bettposition liegt die Aufnahmedauer je nach Gerät, verwendetem Tracer, injizierter Dosis und Körpergewicht des Patienten bei zwei bis vier Minuten. Nach Ablauf dieser Zeit fährt das Gerät automatisch zur nächsten Bettposition.

Beim PET/CT wird der Patient unmittelbar hintereinander durch beide Detektorringe (Gantries) von CT und PET gefahren. Da der CT-Datensatz für die Rekonstruktion der PET-Daten benötigt wird, wird in der Regel zunächst eine CT-Aufnahme durchgeführt und die PET-Aufnahme daran angeschlossen. So kann bereits nach Beendigung der Aufnahme der ersten Bettposition mit der Bildrekonstruktion begonnen werden. Würde zunächst der PET-Datensatz aufgenommen, müsste mit dem Beginn der Bildrekonstruktion der PET-Daten gewartet werden bis der CT-Datensatz rekonstruiert ist und zu unerwünschten Verzögerungen im Arbeitsablauf führen, denn die Rekonstruktion eines Ganzkörper-PET-Datensatzes benötigt je nach Gerät und Rechenmethode ca. 10-45 Minuten Zeit. Eine laufende CT-Aufnahme ist für den Patienten daran erkennbar, dass der Tisch bewegt wird, während gleichzeitig ein Motorengeräusch hörbar ist, das in erster Linie von der Rotationsbewegung von Röhre und Detektorsystem stammt. Die Gantries sind bei einigen Systemen im selben Gehäuse untergebracht und nicht einzeln von außen sichtbar. Die errechneten Bilder werden im Computer automatisch fusioniert.

Bei PET/CT-Geräten ist die CT-Aufnahme für die Berechnung schwächungskorrigierter PET-Bilder zwingend erforderlich, jedoch reicht ein so genannter Low-Dose-CT-Scan hierfür aus. Bei einigen Geräten kann für die Errechnung der Schwächungsmap jedes CT-Protokoll, also auch eine diagnostische CT-Aufnahme genutzt werden; einige Geräte fordern zwingend die zusätzliche Durchführung eines dedizierten Low-Dose Scans, selbst wenn vom Patienten bereits eine Hoch-Dosis-CT-Aufnahme existiert.

Befundung

Maximum Intensity Projection (MIP) einer ¹⁸F-FDG-Ganzkörperaufnahme. Die roten Bereiche zeigen eine hohe, die blauen eine sehr niedrige Aufnahme von FDG an.

Die Befundung des PET- oder PET/CT-Bildes erfolgt durch Betrachtung der rekonstruierten Schnittbilder (axial, koronar oder sagittal). Bei PET/CT-Geräten ist die Darstellung von PET und CT verknüpft, so dass automatisch die Position des korrelierenden PET-Bildes gezeigt wird, wenn der Bildkursor im CT-Bild verschoben wird. Für eine Übersichtdarstellung wird ein sogenanntes MIP-Bild (Maximum Intensity Projection) herangezogen. In dieser Darstellung ist das gesamte Untersuchungsobjekt abgebildet und man erlangt einen schnellen Überblick über Regionen erhöhter Aufnahme. Zur nochmals besseren Visualisierung kann man das MIP um sich selbst rotieren lassen, um das Untersuchungsvolumen von allen Seiten zu zeigen.

Die Quantifizierung von Regionen mit gesteigertem Uptake erfolgt über den so genannten Standardized Uptake Value, abgekürzt SUV. Der SUV-Wert beschreibt die Nuklidanreicherung unter Berücksichtigung von Nuklidzerfall, verabreichter Dosis und Patientengewicht, um damit eine zeit- und gewichtsunabhängige Quantifizierung zu erhalten. Bei der Beurteilung einer Anreicherung muss zwischen physiologischem und pathologischem Uptake unterschieden werden. Ein Uptake kann ganz unterschiedliche Ursachen haben: Ein Tumor kann ebenso zu einer FDG-Anreicherung führen wie der Heilungsprozess einer Wunde, ein Entzündungsvorgang, eine einfache Muskelanspannung oder ein frierender Patient.^[10]

Die sogenannte total lesion glycolysis (TLG) wird vom SUV abgeleitet, es ist der mittlere SUV-Wert mal Tumorvolumen und beschreibt im Gegensatz zum SUV nicht den maximalen oder mittleren Glukoseumsatz an einer bestimmten Stelle, sondern den Glukoseumsatz der gesamten Läsion.^[11]

Strahlenexposition

Da PET auf der Verabreichung einer radioaktiven Substanz beruht, muss die Indikation wie bei allen mit ionisierender Strahlung arbeitenden Bildgebungsverfahren (z. B. CT, Angiografie) zurückhaltend gestellt werden.

Die Strahlenexposition einer reinen PET-Untersuchung mit [F-18]FDG liegt bei etwa 7 mSv für die PET, wenn 350 MBq injiziert werden und zwischen 3 und 10 mSv für die CT. Die Strahlenbelastung durch den CT hängt wesentlich davon ab, ob dieser nur zur Lokalisation oder auch für die Diagnostik verwendet werden soll.^[12] Die Strahlenbelastung durch das PET allein liegt damit in der Größenordnung einer Computertomografie des Thorax. Dabei ist jedoch zu bemerken, dass die Referenzdosis älterer, ca. bis zum Jahr 2000-2005 üblicher 2D-Scanner für einen 70-kg-Patienten bei 370 MBq, die der heute üblichen 3D-Scanner bei 200 MBq für den selben Patienten liegt .^[13]

Wie bei allen Untersuchungsverfahren mit ionisierenden Strahlen muss auch bei der PET die Strahlenmenge in Relation zu der gewonnenen Information gesetzt werden. Es ist bei einer Strahlendosis von 1 Sievert (Sv), der 100 Menschen ausgesetzt sind, mit 5 Todesfällen durch Strahlenkrebs zu rechnen, für über 60-Jährige gilt ein Wert von 1,2 Todesfällen pro Sievert. Man müsste also 100.000 PET-Untersuchungen durchführen, um 35 Todesfälle an Strahlenkrebs (nach einer mittleren Latenzzeit von etwa 15 Jahren für Leukämie und etwa 40 Jahren für solide Tumoren) zu verursachen, das heißt etwa eine auf 3000 Untersuchungen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Mehrzahl der PET-Untersuchungen bei onkologischen Fragestellungen erfolgt, also bei Patienten mit zum Teil erheblich eingeschränkter Lebenserwartung.

Als Beispiel: eine PET-Untersuchung erfolgt zum Staging bei einem Patienten mit nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom (Fünf-Jahres-Überlebensrate von fünf bis zehn Prozent^[14]). Hier ist das theoretische Risiko für den Patienten, 20 oder 30 Jahre später an einem strahleninduzierten Zweittumor zu erkranken, völlig zu vernachlässigen. Dahingegen führt die PET-Untersuchung in 11 bis 37 % der Fälle bei dieser Erkrankung zu einer wesentlichen Änderung und damit i.d.R. zu einer Verbesserung des therapeutischen Vorgehens.^[15]

Kosten und Kostenübernahme

PET gehört zu den teuersten bildgebenden Verfahren in der modernen Medizin. Die Kosten einer PET-Untersuchung können bis zu 1.500 € betragen.^[16] Eine Ganzkörper-PET/CT kostet in Deutschland beispielsweise ca. 1123 Euro (Stand: April 2008). Dies ist gegenüber einer Ganzkörper-MRT mit 575 Euro etwa der doppelte Preis.^[17] Die reinen Gerätekosten für ein PET-Gerät liegen je nach Ausstattung zwischen 1,5 und 3 Mio. Euro.^[16]

Ein großer Teil der für die Diagnostik notwendigen Radiopharmaka müssen mittels eines Zyklotrons hergestellt werden und verursachen beim produzierenden Betrieb somit hohe Kosten. Da die Produktion von Radiopharmaka dem Arzneimittelgesetz unterliegt, kommen sämtliche Auflagen und Gesetze zur Anwendung, denen ein Arzneimittel herstellender Betrieb unterliegt, so dass die Gesamtinvestitionen für die Produktion von Radiopharmaka bei ca. zehn Millionen Euro liegen.

Die Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland übernimmt die Kosten für eine PET-Untersuchung im Gegensatz zur Praxis in anderen europäischen Staaten in der Regel nur, wenn der Patient stationär aufgenommen bzw. behandelt wird. Hier ist jedoch zu berücksichtigen, dass der medizinische Dienst der Krankenkassen immer häufiger eine Kostenübernahme ablehnt, wenn der Patient nur zur Durchführung einer PET/CT stationär aufgenommen wurde, d. h., keine andere Diagnostik durchgeführt wurde oder bereits direkt im Anschluss mit der Therapie begonnen wurde. Seit 2007 werden in Deutschland die Kosten einer PET-Untersuchungen für die Diagnostik des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, jedoch existieren noch keine EBM-Ziffern, so dass die routinemäßige Abrechnung sich immer noch schwierig gestaltet. Seit 1. Januar 2009 ist zum NSCLC auch das kleinzellige Lungenkarzinom (SCLC) hinzugekommen. Der gemeinsame Bundesausschuss hat für den Fall eines unklaren Resttumors die 18F-FDG PET /CT als Regelleistung im ambulanten Bereich der gesetzlichen Krankenkassen eingeführt.^[18]

Seit Oktober 2010 werden unter bestimmten Bedingungen die Kosten für die PET-Diagnostik auch beim malignen Lymphom übernommen.^[19]

Sensitivität und Spezifität der PET in der Diagnostik

Non-Hodgkin-Lymphom in der reinen PET-Darstellung; Auflösung und Bildqualität reiner PET-Scanner (ohne CT) war deutlich schlechter als die moderner PET/CT-Systeme

Sensitivitäts- und Spezifitätsangaben beziehen sich teils auf Studien, die noch mit reinen PET-Scannern durchgeführt wurden. Reine PET-Geräte hatten sowohl eine schlechtere Bildauflösung (5–8 mm) wie auch eine schlechtere Bildqualität (Bildrauschen) als die heute verfügbaren PET/CT-Geräte, die Auflösungen von bis unter 4 mm erreichen.

Die Bildqualität wird daneben auch von der notwendigen Untersuchungszeit beeinflusst. Mit einem reinen PET-Scanner benötigte man bis zu 90 Minuten für eine Aufnahme, ein moderner PET/CT-Scanner benötigt für ein qualitativ besseres Bild nurmehr ca. 15 Minuten. Bewegt sich der Patient während der Aufnahme, wird das Bild unscharf. Falsch negative Befunde sind häufig darauf zurückzuführen, dass die Läsion kleiner ist als das Gerät darzustellen vermag. Ein großes Problem zur Zeit der reinen PET-Geräte war auch, physiologische Tracer-Anreicherungen von pathologischen Anreicherungen zu unterscheiden, da die eindeutige anatomische Zuordnung einer Anreicherung nicht oder nur schwer möglich war. Die Einführung der PET/CT brachte hier große Fortschritte.^[20]

Lungenkrebs

In der Mehrzahl der durchgeführten Studien erreichte die PET (NICHT PET/CT) bei der Primärdiagnostik des Bronchialkarzinoms eine Gesamt-Sensitivität von ca. 92 % bei einer Spezifität von 90 % im Nachweis von Herden größer 7 mm. Falsch negative Diagnosen sind meist auf einen hohen Serum-Glukose-Spiegel zurückzuführen sowie bisweilen bei kleinen Herden zu finden, die aufgrund von Atembewegungen in der Lungenspitze keinen deutlichen SUV-Wert generieren.^[20]

Brustkrebs

Brustkrebs in der FDG PET/CT-Darstellung; links oben: PET MIP, rechts oben: axiales PET-Bild, links unten: axiales CT-Bild, rechts unten: axiales Fusionsbild; die im MIP-Bild erkennbaren Anreicherungen im unteren Bildbereich liegen in den Nieren. Das injizierte Radionuklid wird über die Nieren ausgeschieden, die dort sichtbare Anreicherung zeigt daher keinen pathologischen Befund

Die Leistung von PET/CT bei der Brustkrebsdiagnostik hängt vom histologischen Typ und der Größe der zu detektierenden Läsion ab. Tumoren lobulärer Histologie, tubuläre Karzinome und kleine (< 1 cm) in situ Karzinome zeigen einen geringen FDG-Uptake und sind daher schwerer zu detektieren. Die verfügbare Auflösung des Aufnahme-Gerätes ist auch hier ein kritischer Parameter.

Bei Tumoren größer als 1 cm, wie auch bei der Detektion befallener Lymphknoten wird eine Sensitivität von größer 90 % berichtet. PET scheint jedoch die Zahl befallener Lymphknoten zu unterschätzen; die Sensitivität hängt ebenso von der Gesamttumorlast ab. Eine große Studie berichtet von nur 60 % Sensitivität bei 80 % Spezifität bei der Detektion axillärer Lymphknoten.

Bei der Verlaufsbeobachtung (Staging) im Rahmen einer laufenden Chemotherapie spielt die PET/CT eine große Rolle. Ebenso empfiehlt sie sich bei strahlendichten bzw. großen Brüsten, die mit anderen Verfahren nur unzureichend beurteilt werden können, zum Auffinden und Beurteilen von (Knochen-) Metastasen, sowie zur Diagnostik von Rezidiven.^[20]

Darmkrebs

PET/CT Staging-Untersuchung eines metastasierten Rektumkarzinoms. Markiert ist ein Knoten in der Lunge

Die Detektierbarkeit von Tumoren und Metastasen des Darmkrebs wird durch den Umstand beeinträchtigt, dass sich FDG durch physiologische Prozesse ohnehin im Darm anreichert, was das Signal-Rauschverhältnis verschlechtert. Hier hat die PET/CT eine signifikant bessere Diagnostik im Vergleich zur reinen PET gebracht, da sie die anatomische Zuordbarkeit von Anreicherungen stark verbessert hat.

Metastudien haben gezeigt, dass die PET/CT in Bezug auf Sensitivität und Spezifität der CT, der MRT und dem Ultraschall überlegen sind. Eine Studie berichtet von 94% Sensitivität und 87 % Spezifität. Bei Patienten mit CEA-Anstieg, bei denen die Computertomographie keine Tumorlokalisation ermöglichte, zeigte die PET eine Sensitivität von über 80 %. Eine klare Stärke der PET liegt in der frühen Diagnostik des Ansprechens einer Chemotherapie, wo sie "Responder" (Tumor spricht auf die Chemotherapie an) und "Non-Responder" sehr früh zu klassifizieren vermag.^[20]

Kopf-Hals-Karzinom

In einigen Studien wurden bei bekannten Tumoren Sensitivitäten von 90 bis 100 % angegeben. Falsch negative Befunde ergaben sich bei sehr kleinen Läsionen sowie bei schleimbildenden Tumoren. Bei Speicheldrüsentumoren beträgt die Sensitivität weniger als 70%. Die PET ist hier der MRT unterlegen. Beim Staging von Lymphknotenmetastasen bei bekanntem Kopf-Hals-Karzinom ist die PET der MRT deutlich überlegen (90 % Sensitivität vs. 75 %). Die PET ist beim Restaging von Kopf-Hals-Tumoren (zum Evaluieren des Therapie-Ansprechens) das geeignetste Diagnoseverfahren.

Falsch positive Befunde ergeben sich durch Lymphknoten in der Kopf-Hals-Region, die im Rahmen einer Therapie eine entzündliche Reaktion zeigen. Im Kopf-Hals-Bereich findet auch „physiologischer“ (normaler) FDG-Uptake statt (z. B. in den Speicheldrüsen). Daher besteht – wie auch beim Darmkrebs – die prinzipielle Gefahr, physiologische Anreicherungen (falsch-positiv) für tumorassoziiert, bzw. Anreicherungen in Tumorgewebe fälschlicherweise (falsch-negativ) für physiologische Anreicherungen zu halten.^[20]

Hautkrebs (z.B. malignes Melanom)

Pathologischer FDG-Herd eines malignen Melanoms im Os sacrum paramedian rechts in der PET/CT-Darstellung. In der PET-MIP sind noch weitere Metastasen erkennbar

In der Literatur werden Sensitivitätsangaben der PET (nicht PET/CT) von 80–100 % gemacht, wobei falsch negative Befunde bei sehr kleinen Läsionen (< 3 mm) beobachtet wurden. Die Sensitivität des Verfahrens wird somit von der Bildauflösung des PET-Scanners begrenzt. Die Spezifität wird mit ca. 80 % angegeben. Die PET(/CT) eignet sich sehr gut zur Detektion von Metastasen. Hautkrebs gehört zu den metabolisch aktivsten Tumorentitäten und zeigt aus diesem Grund oft sehr hohe FDG-Anreicherungen.^[20]

Prostatakrebs

In einer Studie, in der 67 Patienten mit histologisch gesichertem Prostatakrebs teilgenommen hatten, wurden die Ergebnisse der PET/CT mit den histologischen Befunden korreliert. Es wurde eine Sensitivität der ¹¹C-Cholin PET/CT zum Auffinden von Lymphknotenmetastasen von 80 %, eine Spezifität von 96 %, und eine Genauigkeit von 93% angegeben.^[21]

Knochenmetastasen

Knochenmetastasen unterschiedlicher Tumorerkrankungen können mit PET/CT sehr gut nachgewiesen werden. Das Verfahren ist sensitiver als die SPECT und erheblich sensitiver als die Skelettszintigrafie, jedoch auch aufwändiger und somit teurer. Je nach Tumorentität werden unterschiedliche Tracer verwendet, meist jedoch FDG und Natrium-Fluorid, beim Prostata-Krebs auch ¹⁸F-Cholin. Metabolische Aktivität des Tumors ist mit Hilfe des Tracers FDG, die Reaktion des Knochens auf den Tumor mit der Natriumfluorid-PET/CT meist gut darstellbar (siehe Bildbeispiele).^[22]

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  HDP-Skelettszintigramm eines Patienten mit Nierenkrebs: Die Knochenmetastasen im Halswirbelkörper 7 und in der Lendenwirbelsäule (LWK 1&2) sind aufgrund der geringen Auflösung der planaren Skelettszintigrafie nur zu erahnen.

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  SPECT-Aufnahme des HDP Skelettszintigramms desselben Patienten; von den beiden Metastasen in der Lendenwirbelsäule ist nur eine einzige Läsion erkennbar; die Läsion in der Halswirbelsäule ist nicht dargestellt.

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  FDG-PET desselben Patienten: Die osteolytische Knochenmetastase im Halswirbelkörper reichert nicht an und ist nur im CT erkennbar. Die beiden weiteren Knochenmetastasen in der Lendenwirbelsäule werden dagegen auch in der FDG PET/CT dargestellt.

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  Natriumfluorid PET/CT desselben Patienten: Die osteolytische Knochenmetastase im Halswirbelsäule zeigt einen extremen Uptake und ist klar erkennbar. Die beiden weiteren Knochenmetastasen in der Lendenwirbelsäule stellen sich in der PET/CT-Aufnahme ebenfalls sehr gut dar.

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  Vergleich ein und der selben Läsion des vorgenannten Patienten: Die FDG-PET/CT-Aufnahme zeigt die Stoffwechselaktivität des Tumors.

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  Vergleich ein und der selben Läsion des vorgenannten Patienten: Die Natriumfluorid-PET/CT-Aufnahme zeigt die Stoffwechselaktivität des Knochens als Reaktion auf den Tumor.

Eine falsch positive, diffuse FDG-Aufnahme kann im Knochenmark als Reaktion auf eine kurz zuvor erfolgte Chemotherapie beobachtet werden. Bei der PET-Bildgebung mit NaF ist zu beachten, dass auch nach einer erfolgreichen Therapie im Knochen ein Uptake zu beobachten sein kann, der in diesem Fall nicht die Aktivität des Tumors, sondern die Reparaturaktivität der Osteoblasten (knochenbildenden Zellen) darstellt.^[22]

Ausführliche Informationen, auch im Hinblick auf die PET/CT-Bildgebung, finden sich im Lemma Positronen-Emissions-Tomographie bei Knochenmetastasen.

Geschichte der PET und Ausblick auf künftige Entwicklungen

Die Erfindung der PET wird gemeinhin den amerikanischen Physikern Michel Ter-Pogossian und Michael E. Phelps zugesprochen, die ihre Ergebnisse 1975 publizierten.^[23][24]

Gordon Brownell und W. H. Sweet konnten am Massachusetts General Hospital jedoch bereits Anfang der 1950er Jahre einen Hirntumor mit Hilfe von positronenbasierter Bildgebungstechnik lokalisieren^[25][26] und eine computergestützte Bildrekonstruktion auf Basis einer schwächungskorrigierten, gefilterten Rückprojektion wurde von David Chesler schon im Jahr 1970 ebendort erstellt.^[27]

Vom PET zum PET/CT

PET ist bei der richtigen Fragestellung ein hochsensitives Verfahren; Aktivitätsanreicherungen lassen sich jedoch anatomisch nicht immer gut lokalisieren, da in PET Bildern in erster Linie Stoffwechselprozesse aufgezeigt werden; hinzu kommt die begrenzte Ortsauflösung von etwa 4–6 mm. Ein PET/CT kombiniert die hohe Ortsauflösung (von bis zu 0,35 mm) und detailreiche Anatomiedarstellung des CT mit den hochsensitiven Stoffwechselinformationen aus der PET.

Seit dem Jahre 2001 sind daher Geräte auf dem Markt, die einen PET-Scanner mit einem Computertomographen (CT) kombinieren. Das weltweit erste Gerät dieser Art wurde von der Firma General Electric an der Universität Zürich im März des Jahres 2001 installiert,^[28] das deutschlandweit erste Gerät wurde von der Firma Siemens Ende des Jahres 2001 an der Universitätsklinik Essen in Betrieb genommen.^[29] Bei PET/CT-Systemen werden die für die Schwächungskorrektur der PET-Daten nötigen Korrekturmaps aus den Hounsfield-Werten der CT-Daten errechnet. Bei reinen PET-Scannern war hierfür eine eigene Strahlenquelle nötig, mit deren Hilfe diese Schwächungsmap erstellt wurde. Da die Aufnahme des CT-Scans erheblich schneller erfolgt als die früher nötige Transmissionsaufnahme mit Strahlenquelle, ergibt sich daraus eine deutliche Verkürzung der Aufnahmedauer von bis zu 40 %. Die Untersuchungszeit für Ganzkörperaufnahmen liegt bei PET/CT-Systemen im Bereich von 15 bis 30 Minuten.

PET/CT-Geräte für den klinischen Einsatz hatten reine PET-Scanner auf dem Neugerätemarkt bereits ab dem Jahr 2004 vollständig verdrängt.

Da noch einige ältere reine PET-Scanner im Einsatz sind (s. u.), wird eine Überlagerung (sogenannte Soft-Fusion bzw. Koregistrierung) von CT-Bildern und PET-Daten auch mittels Software berechnet. Dies geschieht mit Hilfe gemeinsamer Referenzpunkte wie etwa Knochenstrukturen oder anhand externer Positionsdaten. Nachteil der nachträglichen Fusion der Bilddaten ist, dass das für die Bildfusion verwendete CT-Bild nicht zur Rekonstruktion der PET-Daten (eines reinen PET-Scanners) herangezogen wurde, die Bildqualität des resultierenden PET/CT-Bildes daher schlechter als die eines dedizierten PET/CTs ist.

Eine Bildfusion von PET-Aufnahmen ist auch mit MRT-Bildern möglich, was u. a. in der Strahlentherapie genutzt wird.

Time of Flight

Bereits seit den frühen 1980er Jahren wird an dieser Methode zur Steigerung des Signal-Rauschabstands geforscht.^[30] Philips war im Jahr 2006 der erste Hersteller, der beim Gemini-TF dieses Messprinzip bei einem klinischen PET/CT-System für die Diagnostik am Menschen nutzte.^[31][32] Am EANM 2008 wurde von der Firma Siemens mit dem Biograph mCT ein PET/CT-System vorgestellt, für das ab Ende 2009 die TOF-Messung verfügbar war.^[33] Im Rahmen des SNM 2009 stellte die Firma GE mit dem Discovery 690 ebenfalls ein mit der Time-of-Flight-Technik arbeitendes Gerät vor.^[34]

Laufende Entwicklung: Hybridgerät aus PET und MRT

Für die nahe Zukunft ist die Kombination von PET und MRT in einem gemeinsamen Gerät als neue diagnostische Methode für den klinischen Einsatz zu erwarten. Eines der ersten Hybridgeräte aus PET und MRT mit einer Feldstärke von 3 Tesla wurde bereits 2007 im Forschungszentrum Jülich installiert; 2009 wurde dort ein Hybridgerät mit einer Feldstärke von 9,4 Tesla in Betrieb genommen.^[35] An der Universität Tübingen ist seit Mitte 2007 ebenfalls ein solches PET/MRT-Hybridgerät im Einsatz, das für die Hirndiagnostik verwendet wird.^[36] Der nächste Schritt, nämlich der zum Einsatz der kombinierten PET/MRT auch für Ganzkörperuntersuchungen wurde von den Firmen Philips und Siemens beschritten, die entsprechende Geräte auf dem RSNA 2010 zeigten und in München bzw. Dresden installierten.^[37] Sie ermöglichen kombinierte PET/MRT-Untersuchungen durch die Nutzung einer gemeinsamen Patientenliege, welche zwischen den zwei in einem Abstand von knapp 3 Metern installierten Tomographen montiert ist. Diese Patientenliege positioniert den Patienten sukzessiv in beiden Tomographen. Das Gesamtsystem ermöglicht sodann durch Nutzung entsprechender Software kombinierte PET/MRT-Untersuchungen ohne die Notwendigkeit zur Repositionierung des Patienten. Der bei dieser Lösung inhärente geringe Zeitversatz (ca. 10 Minuten) zwischen den PET- und MRT-Untersuchungen (sequentielle Bildgebung) ist hierbei für viele Fragestellungen, v. a. im onkologischen Bereich, irrelevant. Insbesondere für spezielle neurologische und kardiologische Fragen ist es allerdings von Vorteil, beide Untersuchungen möglichst synchron durchzuführen.^[38]

Eine der zentralen Aufgaben der nächsten Jahre wird es sein, die Möglichkeiten und Grenzen der kombinierten PET/MRT-Bildgebung zu untersuchen. Hierbei wird auch die Frage, inwiefern (bzw. für welche Fragestellungen) die simultane PET/MRT gegenüber der sequentiellen Bildgebung in kombinierten PET/MRT-Systemen maßgebliche Vorteile bietet, zu klären sein.

Aus technischer Sicht ist klar, dass Sorge zu tragen ist, dass sich bei der Kombination der Modalitäten MRT und PET die PET- und MRT-Bildgebung nicht gegenseitig stören. Für die simultan messenden Systeme bedeutet dies: die normalerweise in PET-Scannern eingesetzten Photomultiplier können aufgrund des für die MR-Bildgebung nötigen Magnetfelds nicht verwendet werden; für die Detektion der PET-Signale werden daher Avalanche-Photodioden eingesetzt.^[39] Für sequentiell messende PET/MRT Systeme sind diese Komplikationen weniger ausgeprägt. Die CT-Bilddaten eines PET/CT sind u. a. die Grundlage für die Streustrahlungs- und Absorptionskorrektur. Hounsfield-Einheiten sind letztlich Schwächungseinheiten, die über Lookup-Tabellen den Schwächungskoeffizienten der 511-keV-Photonen zugeordnet werden können. Herausforderungen bei der Konstruktion eines PET/MR-Gerätes bestehen daher u. a. auch darin, diese Information aus einem MR-Bild abzuleiten und die PET-Strahlung ohne Leistungseinbußen des Gesamtsystems abzuschirmen.^[40]

Die Kombination der Modalität CT mit der Modalität PET führte dazu, dass sich die Gesamt-Aufnahmezeit drastisch verkürzte, die Bildqualität der PET-Aufnahme erheblich verbesserte und die Überlagerung der beiden Bilder im klinischen PET-Hauptanwendungsgebiet – der Onkologie – einen signifikanten diagnostischen Mehrwert bedeutete.

Die Akquisition von MRT-Bilddaten erfordert eine erheblich längere Akquisitionsdauer als Computertomographien. Ganzkörperaufnahmen, die mit dem PET/CT zur Routine gehören, sind u. a. aus diesem Grund mit einem PET-MR-Gerät wenig praktikabel; daher werden die klinischen Hauptanwendungsfelder wahrscheinlich im Bereich der Neurologie oder der Differenzialdiagnostik ausgewählter Läsionen liegen; zur Kontrolle eines onkologischen Therapieverlaufs oder der Metastasensuche wird ein PET/MR-Gerät daher möglicherweise weniger geeignet sein, als ein PET/CT-Gerät.

Forschungsthemen

Ein Kleintier-PET

Eine Nacktratte im Kleintier-PET

Trotz der langen Historie der PET wird weltweit an der Verbesserung des Verfahrens gearbeitet. Hier sollen kurz einige aktuelle Forschungspunkte aufgelistet werden:

• Durch die verhältnismäßig langen Aufnahmezeiten, die selbst bei modernen Geräten bei 15 bis 30 Minuten liegen, lässt sich die Bewegung der Patienten im Scanner nicht verhindern. Im Bereich des Abdomens findet auf Grund von Atmung und Herzschlag praktisch immer Bewegung statt. Wegen der stetig steigenden Ortsauflösung neuer Positronen-Emissions-Tomographen wird dieses Problem immer auffälliger, denn die Bilder sehen stellenweise verwackelt aus. Es gibt daher weltweit immer mehr Forschungsgruppen die sich diesem Thema widmen und versuchen, mit Hilfe von Bewegungserfassungssystemen (sog. Motion-Tracking) die Bewegung des Patienten während der Untersuchung aufzuzeichnen, um anschließend die Rohdaten der Aufnahme so zu modifizieren, dass nahezu bewegungsfreie Schnittbilder erzeugt werden können.^[41][42][43] Es gibt auch einige Verfahren, die gänzlich ohne Bewegungserfassungssysteme auskommen. ^[44][45]
• Experimentelle Entwicklungen zur Steigerung der Ortsauflösung von PET sind – bisher nur anwendbar für kleine Tiergehirne (Ratten) – bis zur praktischen Anwendung fortgeschritten; hier ist zum Beispiel die internationale Zusammenarbeit von Forschungsinstituten im Rahmen der Crystal Clear Collaboration zu nennen. Diese vom CERN beherbergte Kollaboration zur Entwicklung von Detektoren für die Hochenergiephysik hat im Rahmen von Technologietransferprojekten eine neue Generation von Scannern, darunter ClearPET und ClearPEM, entwickelt. Ortsauflösungen von ca. < 1,6 mm sind erreichbar.^[46][47][48]
• Im Rahmen der Partikeltherapie ist es wünschenswert, die genaue Energieabgabe an den Patienten zu überwachen. Dies soll vor allem Fehlbestrahlungen vermeiden. Während der Bestrahlung kommt es zur Kernfragmentation im Gewebe und als Folge zur Erzeugung prompter Teilchen, darunter auch Positronenemittern. Diese können mit einem geeigneten, während der Bestrahlung eingesetzten PET gemessen werden. Das so gewonnene Bild liefert Information über die Position der Positronenemitter und somit auch der Kernfragmentation, welche Rückschlüsse auf den Ort der Energieabgabe erlaubt.

Potential der Technologie

Einer der einschränkendsten Faktoren heutiger PET ist die geringe Sensitivität aktueller Systeme. Im Kapitel Sensitivität wurde beschrieben, dass die besten PET-Geräte heute Sensitivitätswerte von knapp zehn Counts pro Sekunde und Kilobecquerel erreichen. Dies bedeutet, dass von 1000 Annihilationen in Detektornähe lediglich zehn erfasst werden, was einer Ausbeute von einem Prozent entspricht. Das Verhältnis der detektierten Aktivität zur gesamten Patientenaktivität liegt gar im Bereich von weit unter einem Promille, denn es werden ja immer nur die Ereignisse gemessen, die sich im Gesichtsfeld des Detektors befinden. Es ist davon auszugehen, dass künftig eine schnellere Echtzeitsignalverarbeitung und ein erweitertes Gesichtsfeld zum Einsatz kommen wird. Dies wird die Sensitivität und den Signal-Rauschabstand der Geräte weiter steigern, was den Einsatz von schwach anreichernden und kurzlebigen Tracern erlaubt sowie die Untersuchungszeit erheblich senkt.

Eine solche Erweiterung der Gesichtsfelds kann durch die Verwendung von zweckbestimmten Systemen geschehen, welche nah am zu untersuchenden Organ angebracht sind. Dies ist zum Beispiel bei der Positronenemissionsmammographie (PEM) der Fall. Der einzige aktuell kommerziell erhältliche Positronenemissionsmammograph, Naviscan Flex, erreicht so eine normalisierte Sensitivität von 0,15 %.^[49] Von konkurrierenden Designs sowie in der Entwicklung befindliche Hirn- oder Prostatascannern werden ähnliche oder bessere Leistungen erwartet. Eine andere Möglichkeit wäre die Erweiterung des axialen Gesichtsfelds eine Ganzkörperscanners. Das Hauptproblem besteht dabei in der großen Anzahl zu verwendender Detektoren und in der Folge auszulesender Kanäle, welche mit aktueller Technologie nicht kosteneffizient bewältigbar ist. Weiters müsste das Problem der vermehrt zu erwartenden Streukoinzidenzen gelöst werden. Im Februar 2007 wurde zum Beispiel Dario Crosetto ein bisher nicht in die Realität umgesetztes Patent für eine solche Technik zugesprochen, bei der das axiale Gesichtsfeld auf rund 120 cm (statt der heute üblichen 15 bis 20 Zentimeter) erweitern würde. Er beschreibt darin ebenfalls eine neue Detektorelektronik, welche im Falle technischer Machbarkeit die oben beschriebenen Probleme bewältigen könnte.^[50][51]

Forschungseinrichtungen

Im deutschsprachigen Raum befasst man sich u. a. in folgenden Forschungseinrichtungen mit der Weiterentwicklung und den Grenzen der PET:

• Helmholtz-Zentrum Dresden-Rossendorf
• Universitätsklinikum Erlangen
• Universitätsklinikum Essen
• Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg
• Forschungszentrum Jülich
• Universitätsklinikum Leipzig, Klinik- und Poliklinik für Nuklearmedizin
• Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin
• Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Klinik für Nuklearmedizin, Institut für Kernchemie
• Technische Universität München, Nuklearmedizin
• Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Nuklearmedizin
• RheinAhrCampus Remagen, Fachbereich Mathematik und Technik
• Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Nuklearmedizin
• Universitätsklinikum Tübingen

Ähnliche Verfahren

• Szintigrafie
• Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)

Literatur

• O. Schober, W. Heindel: PET-CT. Georg Thieme Verlag, 2007, ISBN 3-13-143221-7.
• J. Ruhlmann u. a.: PET in der Onkologie: Grundlagen und klinische Anwendung. Springer, 1998, ISBN 3-540-64632-9.
• K. Wienhard u. a.: PET: Grundlagen und Anwendungen der Positronen-emissions-tomographie. Springer, 1989, ISBN 0-387-19451-7.
• E. E. Kim u. a. (Herausgeber): Clinical Pet: Principles and Applications. Springer 2004, ISBN 0-387-40854-1.

Weblinks

 Commons: Positron emission tomography – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

• Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums DKFZ – PET- Positronenemissionstomographie: Ein Blick in den Stoffwechsel
• PET - modernes Diagnose-Verfahren im Kampf gegen Krebs Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin e.V. und Berufsverband Deutscher Nuklearmediziner e.V. (PDF-Download; 369 kB)
• Möglichkeiten und Grenzen der PET-Tumor-Diagnostik
• PET-Standort in der Nähe finden – Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin
• Nuclear Medicine Information – PET Themensammlung (englisch)
• Denken mit Antimaterie Video aus der Fernsehsendung Leschs Kosmos

Quellen

1. ↑ Bernd J. Krause, Andreas K. Buck, Markus Schwaiger: Nuklearmedizinische Onkologie. ecomed Medizin, 2007, ISBN 978-3-609-76308-8, S. 20.
2. ↑ L. Geworski: Online Voraussetzungen für die Quantifizierung in der Emissions-Tomographie. Habilitationsschrift, Humboldt-Universität zu Berlin, 2003
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4. ↑ Homepage der Klinik für Nuklearmedizin der Universität Ulm
5. ↑ Artikel in www.medscape.com
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8. ↑ Fachinformationen auf der Homepage des PET Zentrums des Universitätsklinikums Ulm
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