Amputation

Amputationswerkzeug aus dem 18. Jahrhundert

Darstellung der Beinamputation Friedrichs III. 1493

Amputation eines Vorderbeins bei einem Hund

Als Amputation (lat. amputatio) wird die Abtrennung eines Körperteils bezeichnet. Die Amputation erfolgt dabei aus verschiedenen Ursachen:

• chirurgisch, wenn das Leben des Patienten bedroht ist oder eine Heilung des betroffenen Körperteils nicht zu erwarten ist
• als Unfallfolge (traumatisch)
• als Bestrafung, was früher in vielen Regionen üblich war und heute noch in einigen islamisch geprägten Ländern stattfindet (Iran, Saudi-Arabien, Sudan)
• selten bereits im Mutterleib (konnatal) durch Schnürringe (Amniotisches-Band-Syndrom).

Amputation als chirurgischer Eingriff

Definitionen

Akute oder chronische arterielle Durchblutungsstörungen stellen neben Verletzungen und Infektionen die häufigsten Ursachen für eine Amputation dar. Die weit überwiegende Ursache der chronischen arteriellen Durchblutungsstörung ist eine generalisierte Arteriosklerose. Entsprechend dem Verteilungsmuster der Gefäßverschlüsse ist die untere Extremität am häufigsten amputationsgefährdet. Die folgenden Definitionen beziehen sich daher auf die untere Extremität, gelten sinngemäß jedoch auch für die obere Extremität.

Majoramputation bedeutet eine Amputation oberhalb der Knöchelregion. Im DRG-Abrechnungssystem der Krankenkassen beginnt die Majoramputation wegen des höheren Materialverbrauches bereits bei der transmetatarsalen Vorfußamputation.

Minoramputation bedeutet eine „kleine Amputation“ bis unterhalb der Knöchelregion (also bis einschließlich der Chopart-Amputation). Im DRG-System umfasst sie nur Zehenamputationen bzw. Strahlresektionen.

Die Grenzzonenamputation ist ein auf den deutschen Sprachraum begrenzter Sammelbegriff für die Kombination aus Minoramputation in der Grenze zum vitalen Gewebe, Nekrektomie oder Débridement.^[1]

Je nach Indikation wird zwischen der planmäßigen Amputation und der Notfallamputation unterschieden.

Planmäßige Amputation

Indikationen

Die meisten planmäßigen Amputationen von Gliedmaßen müssen in Folge der arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) durchgeführt werden. Die Indikation wird in aller Regel im Stadium IV gestellt, wenn ausgedehnte Gewebsnekrosen oder eine infizierte Gangrän mit drohender Sepsis vorliegen und gefäßchirurgische Maßnahmen ausgeschöpft sind oder nicht in Betracht kommen. Ausnahmsweise wird die Indikation auch im Stadium III gestellt, wenn die hier vorliegenden Dauerschmerzen nicht beherrschbar sind und die Lebensqualität des Patienten so hochgradig einschränken, dass die Amputation das „kleinere Übel“ darstellt. Die Amputationshöhe richtet sich nach der Qualität der Durchblutung, die mittels Angiographie festgestellt wird und nach der sinnvollsten Möglichkeit der prothetischen Versorgung. Am Bein kommt meist die Oberschenkelamputation etwa handbreit oberhalb des Knies (bei pAVK vom Beckentyp) oder die Unterschenkelamputation etwa handbreit unterhalb des Knies (bei AVK vom Oberschenkeltyp) zur Anwendung. Die Amputation von Armen wegen arterieller Verschlusskrankheit ist eine Rarität.

Pirogoff-Amputation

Die zweithäufigste Indikation ist die diabetische Gangrän. Im Gegensatz zur AVK wird hier in der Regel die so genannte „Grenzzonenamputation“ angestrebt, also die Amputation möglichst distal, im soeben noch gesunden Bereich. Daher sind dies oft Amputationen der Zehen, des Vorfußes (Amputation bzw. Exartikulation im Chopart- oder Lisfranc-Gelenk) oder des Rückfußes (Pirogoff-Stumpf). Dieses Vorgehen, früher als „Salamitaktik“ eher verpönt, hat sich aufgrund von Verbesserungen des Wundmanagements, der systemischen Antibiotikatherapie sowie der Diabetes-Einstellung seit den 1990er Jahren breit durchgesetzt. Dennoch müssen immer noch viele Unter- oder Oberschenkelamputationen als „ultima Ratio“ durchgeführt werden.

Amputationen als Folge von Unfallverletzungen sind gegenüber den ersten beiden Indikationen selten. Angestrebt wird immer der Gliedmaßenerhalt, bei guten Verhältnissen können selbst größere traumatisch abgetrennte Gliedmaßenanteile immer häufiger replantiert werden. Bei Zerstörung des abgetrennten Abschnitts kann allerdings oft nur die Stumpfversorgung durchgeführt werden. Unbeherrschbare Wundinfektionen nach Verletzungen, ein ausgedehntes Compartmentsyndrom sowie offene Frakturen Grad IV, bei denen die Nerven oder Blutgefäße unwiederbringlich zerstört sind, zwingen zur Amputation. Die Amputationshöhe wird hier – ohne einem Schema zu folgen – soweit distal wie möglich gewählt. Die moderne Prothetik lässt die Versorgung nahezu jeden Stumpfes zu.

Sehr selten zwingen maligne Tumoren zur Amputation einer Gliedmaße. Dies sind meist Knochen- oder Weichteiltumore (Sarkome). In erster Linie wird hier die lokale Resektion des Tumors und Wiederherstellung der Knochenkontinuität durch spezielle Endoprothesen angestrebt.

Zur Zahl der Amputationen liegen für Deutschland keine Statistiken vor. Nach Schätzungen des Wissenschaftlichen Instituts der AOK wurden im Jahr 2002 mehr als 55.000 chirurgische Amputationen der unteren Extremitäten bei mehr als 41.000 Krankenhausfällen vorgenommen.^[2] Nach anderen Angaben gibt es in Deutschland aktuell etwa 60.000 Amputationen pro Jahr. Im europäischen Vergleich ist das eine hohe Zahl. 70 Prozent der Amputationen betreffen in Deutschland Diabetiker. Sie hätten damit ein 10- bis 15-mal höheres Amputationsrisiko.^{[3] [4]}

Durchführung

Dreifachamputation nach einem Eisenbahnunfall

Das Ergebnis der Rehabilitation nach Amputation hängt wesentlich von der Möglichkeit der Prothesenversorgung ab. Daher muss eine planmäßige Amputation so durchgeführt werden, dass ein möglichst gut zu versorgender Stumpf entsteht. Entscheidend ist hier die Weichteildeckung des knöchernen Stumpfes. Daher wird der Hautschnitt so gelegt, dass er ausreichend, aber nicht zu weit unterhalb der vorgesehenen knöchernen Amputationshöhe liegt ("Froschmaulschnitt"), um als Muskelhautlappen mitsamt der darunterliegenden Muskulatur eine sichere Bedeckung des Knochenendes zu gewährleisten. Nach Durchtrennung des oder der Knochen (Osteotomie) müssen die Knochenkanten geglättet und eventuell abgeschrägt werden. Besonders bei der Unterschenkel-Amputation vorn am Schienbein ist dies notwendig, dort wird in der Regel ein Knochenkeil entfernt (triangle de Farabœuf).

Die Muskulatur wird dann so durchtrennt, dass sie als „Polster“ den knöchernen Stumpf umgibt. Zur sicheren Fixierung werden die Muskeln miteinander verbunden (Myoplastie) oder über Bohrlöcher direkt mit dem Knochenstumpf verbunden (Myodese). Die Hautnarbe soll abseits der Belastungszone des Stumpfes gelegt werden.

Die Hauptnerven werden weit nach proximal freigelegt und dort durchtrennt, sodass das Nervenende tief im Weichteilgewebe außerhalb der Belastungszone liegt. Hierdurch soll einer Verwachsung mit der Hautnarbe, einer Neurom-Bildung und Phantomschmerzen vorgebeugt werden.

In der ersten Phase der Nachbehandlung gilt es, zunächst eine gute Wundheilung zu erreichen. Wundheilungsstörungen oder Infekte sind vor allem bei den beiden häufigsten Gründen für Amputationen, arterielle Verschlusskrankheit und Diabetes, nicht selten. Zur Formung des Stumpfes, der für eine gute Prothesenversorgung möglichst zylindrisch sein sollte, erfolgt vom OP-Tag an regelmäßig die Anlage einer speziellen Bandage. Nach Heilung der Wunde und Rückgang der anfänglichen Schwellung wird der Stumpf meist mit einem Liner versorgt, einer elastischen Hülle, die den Stumpf weiter formt und über den später der Prothesenschaft angelegt wird.

Neben der eigentlichen Amputation gibt es noch weitere Möglichkeiten des Wiederaufbaus oder Techniken, die die Funktionsfähigkeit des Stumpfes besonders bei Armamputationen erhöhen ^[5]:

• Kineplastik nach Sauerbruch: Durch einen Muskelbauch oberhalb des Stumpfes wird ein Hautkanal gebildet, durch den ein Stift geführt werden kann, der mit der Prothese verbunden wird und so aktive Bewegungen z. B. der Prothesenhand ermöglicht. Dies wurde nach dem ersten Weltkrieg oft angewandt, meist am Musculus biceps brachii bei Unterarmamputierten.
• Krukenberg-Greifzange: Bei Amputationen am Unterarm lassen sich Speiche und Elle trennen, so dass eine Greiffunktion zwischen den beiden Knochen möglich ist. Dies ist ähnlich auch bei Mittelhandamputationen möglich.
• Winkelosteotomie am Humerus nach Marquardt: Gelegentlich lässt sich bei Oberarmamputation oberhalb der Kondylen keine Rotationsstabilität der Prothese erreichen. Dann kann eine Osteotomie des Humerus-Schaftes mit Abwinklung des distalen Segments nach vorn eine rotationssichere Versorgung ermöglichen.
• Verlängerung extrem kurzer Stümpfe mittels Kallusdistraktion bei ausreichendem Hautlappen, ebenfalls vor allem an den Armen.

Darüber hinaus sind oft Stumpfrevisionen notwendig, etwa zur Narbenkorrektur, Gelenkmobilisierung, Entfernen überstehender Knochenanteile oder Achskorrekturen.

Notamputation

In verzweifelten Unfallsituationen kann es erforderlich werden, dass der Notarzt noch am Unfallort eine Amputation vornimmt. Dies betrifft in erster Linie Verschüttungsunfälle (Steinbruch, Bergbau, Erdbeben, Gasexplosionen), wenn eine Extremität eingeklemmt ist und der Verletzte, in Lebensgefahr schwebend, anders nicht gerettet werden kann. Bei Verkehrsunfällen ist dieses Vorgehen durch die weitreichenden Möglichkeiten der technischen Rettung nur in extrem seltenen Ausnahmefällen erforderlich.

Selbstamputation

Bei der japanischen Mafia kann ein Mitglied grobes Versagen durch Selbstamputation eines einzelnen Fingerglieds wieder gutmachen.

Notamputation

Ist in verzweifelten, lebensbedrohlichen Unfallsituationen keine Hilfe verfügbar, kann einem eine Selbstamputation das Leben retten. Internationale Bekanntheit erlangte der US-amerikanische Bergsteiger Aron Ralston, der sich 2003 durch Selbstamputation seiner eingeklemmten Hand aus einem Canyon befreite.

Amputation als Strafe

In vielen Kulturen und Epochen wurden Amputationen als verschärfte Form der Körperstrafe durchgeführt, so. z. B. im christlichen Europa des Mittelalters (Abhacken der Hände als Strafe für schweren Diebstahl).

Von staatlicher Seite werden Amputationen im 21. Jahrhundert fast ausschließlich in weniger aufgeklärten islamisch geprägten Ländern auch als Strafe für bestimmte Verbrechen durchgeführt (z. B. Amputation der Hand als Bestrafung von Diebstahl). Beispiele aus den letzten Jahren hierfür sind Iran,^[6] das nördliche Nigeria^[7][8] und Saudi-Arabien.^[9] Dabei kann der Verurteilte in Saudi-Arabien wählen, ob die Amputation durch einen „Henker“ (quasi „mit dem Beil“) oder durch einen Chirurgen vorgenommen wird, den der Verurteilte bezahlen muss.

Geschichte

Amputation in einem Lehrbuch aus dem 18. Jahrhundert

Ein früher Nachweis einer geplanten und erfolgreichen Amputation mit einer anschließend erfolgreichen Behandlung liegt aus dem französischen Buthiers-Boulancourt aus der Jungsteinzeit aus der Zeit um 4.900 vor Chr. vor. Dort wurde einem älteren Mann der linke Unterarm amputiert, was er noch viele Monate überlebte. Weitere nachweise neolithischer Amputationen gibt es aus Deutschland und der Tschechischen Republik.^[10] Bereits vor 3.000 Jahren im alten Ägypten wurden Amputationen vorgenommen. Forscher entdeckten jedoch auch schon auf Höhlenmalereien Darstellungen von Amputationen von Fingern. Diese Bilder stammen aus der Mittelsteinzeit (8000−6000 v. Chr.). Unbekannt ist, ob die Amputationen aus medizinischen oder rituellen Gründen stattfanden.

Der französische Chirurg Ambroise Paré führte Mitte des 16. Jahrhunderts als erster Amputationen mit Arterienligaturen aus, die die vorher gebräuchliche Kauterisierung ablösten.

Erste Hilfe und medizinische Versorgung bei unfallbedingten Amputationen

Amputatversorgung durch einen Ersthelfer (Skizze)

Bei dem Notfall einer traumatisch bedingten vollständigen (totalen) oder partiellen (subtotalen) Amputation werden Gefäße verletzt, was lebensbedrohliche Blutungen zur Folge haben kann. Ein Unterbinden dieser Blutungen ist primäres Ziel der Versorgung des Verletzten. Ist der Verletzte eingeklemmt, akut bedroht und in angemessener Zeit nicht befreibar, so erfolgt im äußersten Fall eine Notamputation durch den anwesenden Notarzt. Abhängig von der Situation des Verletzten werden zudem Maßnahmen zur Stabilisierung der Vitalfunktionen ergriffen (stabile Seitenlage bei Bewusstlosigkeit, die Beatmung bei Atemstillstand bzw. Wiederbelebungsmaßnahmen bei einem Herz-Kreislaufstillstand) durchgeführt. Daneben wird ein eventuell auftretender Schockzustand entsprechend behandelt und eine angemessene Schmerztherapie mit hochpotenten Schmerzmitteln durchgeführt.

Zur Sicherung des abgetrennten Körperteils, des Amputats, erfolgt durch den Ersthelfer eine provisorische Lagerung in keimfreien Materialien wie Verbänden. Um eine eventuelle unfallchirurgische Rekonstruktion der Verletzung zu begünstigen, ist neben der keimfreien und trockenen Lagerung auch ein möglichst kühler Transport notwendig. Das eingewickelte Amputat wird dazu in einen sauberen Plastikbeutel gesteckt, welcher nach Verschluss in einem zweiten mit kaltem Wasser bzw. Eis gefüllten Beutel fixiert wird. Dabei ist darauf zu achten, dass das Amputat nicht mit Eis in Berührung kommt, um Erfrierungen und damit verbundene Gewebeschäden zu vermeiden. Nach Übergabe des Amputats erfolgt dessen Säuberung im Krankenhaus. Das Amputat sollte von dem Ersthelfer selbst nicht gereinigt werden, da er durch unsachgemäße Behandlung weitergehende Verletzungen verursachen kann, die eine Rekonstruktion unmöglich machen.

Bei einer subtotalen Amputation einer Extremität sollte die bestehende Hautbrücke nicht abgetrennt werden, da sie eine minimale Blutversorgung gewährleisten kann.^[11]

Kongenitale Amputation

Von kongenitaler Amputation spricht man, wenn sich während einer Schwangerschaft durch Einreißen des Amnion Proteinbänder bilden, die fötale Körperglieder abschnüren, sodass bei der Geburt ganze Körperglieder fehlen, die jedoch ursprünglich angelegt waren. Es ist die Extremform des Amniotisches-Band-Syndroms.

Angeborenes Fehlen einer Extremität oder eines Teils wird auch als Dysmelie bezeichnet.

Quellen

1. ↑ Die amputationsbedrohte Extremität - Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie, AWMF Online 2008
2. ↑ G. Heller, C. Günster, E. Swart: Über die Häufigkeit von Amputationen unterer Extremitäten in Deutschland. in: DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 2005 Jul 15;130(28-29):1689-90 PMID 16003603
3. ↑ Deutsche Gesellschaft für Angiologie - Gesellschaft für Gefäßmedizin e.V., 24. September 2008
4. ↑ 4,5 Millionen Menschen haben PAVK, Ärzte Zeitung, 24. September 2008
5. ↑ R. Baumgartner, P. Botta: Amputation und Prothesenversorgung der oberen Extremität. Enke-Verlag Stuttgart 1997. ISBN 3-432-27281-2
6. ↑ Bruce Pannier: „Iran: Criminals Lose Hands And Feet As Shari'a Law Imposed“, Radio Free Europe, 7. Januar 2008.
7. ↑ Sam Olukoya: Eyewitness: Nigeria's Sharia amputees, BBC News, 19. Dezember 2002.
8. ↑ David Bamford: Hand amputation in Nigeria, BBC News, 7. Juli 2001.
9. ↑ Neil Mackay: Saudi justice leaves little room for sentiment; Lashings, amputations, Sunday Herald, 11. Februar 2001.
10. ↑ Evidence of Stone Age amputation forces rethink over history of surgery in The Times vom 25. Januar 2010 (englisch, abgerufen am 29. Juni 2011)
11. ↑ Kersten Enke (Hrsg.): LPN 3. 2., überarb. Auflage. Stumpf und Kossendey, Edewecht 2000, S. 132f., ISBN 3-932750-42-X.

Weblinks

 Commons: Amputation – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

• S2-Leitlinie: Die amputationsbedrohte Extremität, AWMF-Registernummer 004/027 (online: Volltext), Stand 08/2008
•  Wikibooks: Erste Hilfe bei Amputation – Lern- und Lehrmaterialien

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