Hepatitis A

Klassifikation nach ICD-10
B15.-	Akute Virushepatitis A
B15.0	Virushepatitis A mit Coma hepaticum
B15.9	Virushepatitis A ohne Coma hepaticum
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Die Hepatitis A ist eine durch das Hepatitis-A-Virus verursachte Infektionskrankheit. Hauptsymptom ist eine akute Entzündung der Leber (Hepatitis). Die Hepatitis A verläuft niemals chronisch und heilt meist ohne ernsthafte Komplikationen spontan aus. Sie wird durch verunreinigtes Wasser oder Lebensmittel (zum Beispiel Muscheln) übertragen und tritt in gemäßigten Breiten meist als importierte Erkrankung nach einem Aufenthalt in Risikogebieten auf. Eine Impfung ist der derzeit beste Schutz gegen eine Hepatitis A.

Erreger

Virion des Hepatitis-A-Virus

Das Hepatitis A-Virus gehört zur Familie der Picornaviridae, Genus Hepatovirus. Es weist ein ikosaedrisches Nukleokapsid mit 27 nm Durchmesser ohne Hüllmembran auf, in dem sich eingelagert ein einzelsträngiges RNA-Genom in Positivstrangorientierung befindet. Das Genom weist eine Gesamtlänge von 7,5 kb auf. Das Genom ist aufgrund der Positivstrangorientierung per se infektiös, d. h. unter gegebenen Umständen kann alleine die gereinigte Nukleinsäure eine Infektion bewirken. Das 3'-Ende des Genoms ist polyadenyliert und besitzt eine nicht-translatierte Region (NTR). Das 5'-Ende besitzt eine weitere NTR mit komplexer Sekundärstruktur, die Internal ribosomal entry site (IRES), welche die cap-unabhängige Initiation der Translation vermittelt und zusätzlich ein kovalent gebundenes, viruscodiertes Protein, das VPg (Virus protein genome-associated).

Das Genom wird von einem einzigen Open Reading Frame (ORF) gebildet, das entsprechend für ein einziges Vorläuferprotein von 251 kDa Größe und circa 2225 Aminosäuren codiert. Dieses Polyprotein ist experimentell nicht fassbar, da es noch während der eigentlichen Synthese proteolytisch durch die virale Protease 3C in einzelne Struktur- und Nichtstrukturproteine gespalten wird. Die Strukturproteine VP1, VP2, VP3 und VP4, welche aus dem Polypeptid P1 hervorgehen, stellen die Grundlage des viralen Capsides dar. Diese bestehen aus je 60 Einheiten der besagten Proteine, wobei lediglich VP1 bis VP3 an der Oberfläche anzutreffen sind. VP4 hingegen ist im Falle von HAV nicht fassbar. Aus den Polypeptiden P2 und P3 gehen die Nichtstrukturproteine hervor. Zu ihnen gehören z. B. das Protein 2A, welches beim Virusassembly eine Rolle spielt sowie die Protease 3C und die Polymerase 3D. Dieses Virus ist in Ländern mit hohen hygienischen Standards selten anzutreffen. Das Virus ist sehr resistent gegen hohe Temperaturen, Säuren und Laugen (beispielsweise Seifen und andere Reinigungsmittel).

Vorkommen

Hepatitis A – Verbreitung auf der Welt (Stand 2005)

• Hoch: Prävalenz höher als 8%
• Mittel : zwischen 2% und 7%
• Niedrig : weniger als 2%

Das HAV kommt in Südostasien, Russland, im vorderen Orient, Mittelmeerraum, Afrika, Mittel- und Südamerika vor und wird häufig von Reisen aus diesen Ländern mitgebracht. Gelegentlich kommt es dadurch zu lokalen Ausbrüchen auch in Hepatitis A-freien Regionen.

Übertragung

Die Übertragung der Hepatitis-A-Viren erfolgt fäkal-oral (beispielsweise Kot/Urin – Hand – Mund) durch eine Kontaktinfektion oder Schmierinfektion. Laut dem "epidemiologischen Bulletin" des Robert Koch-Institutes soll die Übertragung auch auf sexuellem Wege (sog. Anilingus, Koprophilie) möglich sein.^[1][2]

In Ländern mit hohem Hygienestandard erfolgt eine Übertragung vor allem durch Kleinkinder, deren Infektion meist symptomlos verläuft. Das bedeutet, dass sowohl durch engen Personenkontakt als auch durch verunreinigtes Trinkwasser, Säfte oder ungenügend gegarte Nahrungsmittel die Viren übertragen werden können. Ein erhöhtes Risiko stellen fäkaliengedüngtes Gemüse (z. B. Salate) oder auch Meeresfrüchte (z. B. Muscheln) dar. In einigen Muschelarten kann das HAV mehrere Monate persistieren.^[3]

Diagnose

Die Diagnose wird klinisch gestellt, der laborchemische Nachweis erfolgt durch die Bestimmung des Anti-HAV-IgM im Serum bei positivem HAV-Gesamt-Immunglubulin oder IgG. Unüblich ist der direkte Erregernachweis von HAV-Antigen oder Virus-RNA mittels RT-PCR im Stuhl. Im Blutserum sind Antigen oder RNA nur für wenige Stunden nachweisbar.

Klinischer Verlauf

Die Inkubationszeit dieses Virus beträgt 15 bis 50 Tage. Die Hepatitis A kann akut über mehrere Wochen bis Monate verlaufen. Verglichen mit anderen Hepatitiden ist diese Erkrankung aber relativ milde. Besonders bei Kindern verläuft sie in der Regel harmlos, oft ganz asymptomatisch. Sie wird niemals chronisch und führt deshalb auch nicht zu einer dauerhaften Schädigung der Leber. Die Zeit der höchsten Infektiosität liegt etwa ein bis zwei Wochen vor dem Ausbruch. Die Patienten sind jedoch bis eine Woche nach Ausbruch infektiös. Obwohl die meisten Erkrankten sich wieder gut erholen, muss doch jeder Zehnte im Krankenhaus behandelt werden. Die Ausheilung geschieht in der Regel in vier bis acht Wochen (selten bis zu 18 Monaten).

Eine HAV-Infektion kann bei Patienten mit vorgeschädigter Leber oder mit einer chronischen HBV- oder HCV-Infektion zu einer kritischen Einschränkung der Leberfunktion führen.

Es sind mehrere, jedoch sehr seltene Fälle weltweit beschrieben, bei denen es bei einer HAV-Infektion zu einem akuten Zerfall von Stammzellen im Knochenmark (Agranulozytose) mit tödlichem Ausgang kam. Es werden hierbei immunologische Effekte des HAV diskutiert. Bei fast jeder HAV-Infektion ist ein geringer und vorübergehender Abfall der peripheren Immunzellen festzustellen.^[4] Als Erklärungsmodell dient der HAVCR2 (hepatitis A virus cellular receptor 2) Rezeptor, der auch als TIM-3 bekannt ist.^[5]

Symptome

Nach einer Zeit von circa 28 Tagen entwickeln sich Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Fieber, Durchfall, Abgeschlagenheit, häufig anikterisch (ohne Gelbsucht), selten schwer ikterisch (schwere Gelbsucht) mit dunklem Urin, hellem Stuhl und möglichem Gallestau.

Therapie

Pädiatrische Leitlinien empfehlen keine kausale Therapie. Symptomatisch ist eine körperliche Schonung angeraten. Leitlinien für Erwachsene existieren nicht.^[6]

Impfung und Vorbeugung

Eine Impfung ist möglich und wird bei Reisen in Risikogebiete, z. B. nach Südeuropa, empfohlen. Auch Menschen, die berufsbedingt ein höheres Ansteckungsrisiko haben, sollten sich impfen lassen. Dazu zählen Beschäftigte der Lebensmittelindustrie und Gastronomie, medizinisches Fachpersonal, Personen in Pflegeberufen, Erzieher an Kindergärten oder -krippen sowie Beschäftigte von Einrichtungen zur Abwasserentsorgung.

Es ist eine passive und aktive Immunisierung möglich. Reine Hepatitis A Impfstoffe werden zweimal intramuskulär injiziert.^[7] Die zweite Impfung erfolgt nach 6 bis 12 Monaten und sorgt für den Langzeitschutz, wobei bereits spätestens 14 Tage nach der ersten Impfung Schutz besteht. Kinder können ab 12 Monaten geimpft werden. Die Schutzwirkung der Impfung hält mindestens 10 Jahre.^[8]

Außerdem gibt es Kombinationsimpfstoffe, die zusätzlich gegen Hepatitis B schützen. Diese erfordern insgesamt drei Impfungen mit Nachimpfungen im Abstand von 4 Wochen und 6 Monaten nach der ersten Impfung. Teilweise werden auch längere Abstände angewandt. Zur schnelleren Immunbildung kann ein schnelleres Impfschema verwendet werden. Hierbei werden Nachimpfungen nach 7 Tagen, 21 Tagen und eine vierte Impfung nach 12 Monaten empfohlen.^[9]

Weitere Vorsorgemaßnahmen in Risikogebieten gegen eine Infektion sind:

• auf Meeresfrüchte, vor allem Muscheln, rohes Fleisch und Fisch möglichst verzichten
• nur zuvor abgekochtes Leitungswasser trinken
• keine Eiswürfel in Getränken (da diese oft aus nicht abgekochtem Leitungswasser hergestellt werden)

Einzelnachweise

1. ↑ Hepatitis A: Zu einer aktuellen Häufung in München; Erhöhtes Infektionsrisiko für homosexuell aktive Männer erneut belegt
2. ↑ http://www.aidshilfe.de/media/de/virushepatitis_gesamt.pdf
3. ↑ http://www.netdoktor.de/krankheiten/fakta/hepatitis_a.htm
4. ↑ Matricardi, P. M. (1997). "Infections preventing atopy: facts and new questions." Allergy 52(9): 879-82.
5. ↑ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=gene&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=84868
6. ↑ http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/068-010.htm
7. ↑ In Ausnahmefällen, etwa bei Patienten mit erhöhter Blutungsneigung (Hämophilie oder Behandlung mit Vitamin K-Antagonisten wie Marcumar oder im angelsächsischen Raum Warfarin), können manche der zugelassenen Impfstoffe auch subkutan gegeben werden, wobei dies mit einem erhöhten Risiko normalerweise harmloser lokaler Nebenwirkungen verbunden ist.
8. ↑ http://www.fit-for-travel.de/impfungen/hepatitis_a.thtml
9. ↑ http://www.charite.de/betriebsarzt/pdf/twinrix_erw7975.pdf

Literatur

• Hepatitis A. RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter für Ärzte
• Lemon SM: Type A viral hepatitis: epidemiology, diagnosis, and prevention. Clin Chem. 1997 Aug;43(8 Pt 2):1494-9. Review. PMID 9265900

Weblinks

• Hepatitis A – Informationen des Robert Koch-Instituts
• Informationen der WHO (engl.)
• Laborlexikon: Hepatitis A
• Impfempfehlungen des Internistenverbandes

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