Nadelstichverletzung

Blutentnahme mit einer Sicherheitskanüle, welche nach Gebrauch gegen Nadelstichverletzungen gesichert werden kann

Metallständer zum Zurückstecken der Kanüle

Als Nadelstichverletzung (NSV, NSTV) bezeichnet man jegliche Stich-, Schnitt- oder Kratzverletzung von in erster Linie medizinischem Personal mit scharfen oder spitzen Gegenständen (Kanülen, Skalpellen oder ähnlichen Gegenständen), die durch Patientenblut oder Körperflüssigkeiten verunreinigt waren, unabhängig davon, ob die Wunde geblutet hat oder nicht. Sie zählen zu den häufigsten Arbeitsunfällen der Mitarbeiter im Gesundheitswesen und stellen für den Betroffenen eine ernstzunehmende Gefährdung dar. Bei Nadelstichverletzungen können verschiedenste infektiöse Erreger übertragen werden, praktisch bedeutsam sind vor allem das humane Immundefizienz-Virus (HIV) sowie die Hepatitisviren B (HBV) und C (HCV).

In der Schweiz spricht man auch von Expositionen gegenüber Blut oder anderen biologischen Flüssigkeiten (EBF).^[1]

Häufigkeit

Verlässliche Zahlen zur Epidemiologie sind nicht vorhanden, was hauptsächlich an einer hohen Dunkelziffer liegt und durch die Zuständigkeit verschiedener Versicherungsträger erschwert wird. Für Deutschland wird die Zahl der Verletzungen auf etwa 500.000 im Jahr geschätzt^[2], für die USA auf 800.000.^[3] Eine andere Untersuchung spricht von einer höheren Rate von einer Verletzung pro Jahr und Mitarbeiter.^[4] Weltweit wird die Rate der Stiche mit infiziertem Material auf über 3,5 Millionen pro Jahr geschätzt; dadurch werden etwa 66.000 Infektionen mit HBV, 16.000 mit HCV und 1.000 mit HIV verursacht.^[5]

Die Verletzungsrate innerhalb der verschiedenen Fachrichtungen weist erhebliche Unterschiede auf. Die Disziplinen mit der höchsten Rate sind die Chirurgie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Innere Medizin und Dermatologie, die wenigsten Nadelstichverletzungen kommen in der Radiologie und Pädiatrie vor.^[6] Ärzte haben dabei das höchste Verletzungsrisiko unter den medizinischen Berufsgruppen, unter Berücksichtigung von Arbeitszeiten von bis zu einem fünffachen Faktor.^[7] Ein Untersuchung unter amerikanischen Chirurgen ergab, dass sich nahezu jeder der Befragten während seiner Ausbildungszeit mindestens einmal gestochen hatte.^[8]

Die Dunkelziffer von nichtgemeldeten Nadelstichverletzungen ist hoch, sie wird auf über 50 % geschätzt, für Deutschland im Bereich von 90 %. Als Gründe werden unter anderen Zeitmangel, Annahme eines geringen Infektionsrisiko und Selbstversorgung sowie Bagatellisierung aus Angst vor Stigmatisierung oder beruflichen Konsequenzen genannt.^[9]

Übertragungswahrscheinlichkeiten

Tätigkeiten am Patienten

Das Risiko einer solchen tätigkeitsbedingten Infektion durch blutübertragene Erreger hängt davon ab, wie viele infektiöse Patienten in der entsprechenden Einrichtung vorhanden sind, mit welchen Erregern die Patienten infiziert sind, und wie häufig die Blutkontakte aufgrund der Arbeitsbedingungen sein können. Natürlich hängt das Infektionsrisiko auch von der Art der Verletzung ab - allerdings ist hier größte Vorsicht geboten, denn selbst kleinste, oft als Bagatelle eingestufte Verletzungen können bereits zu einer schwerwiegenden Infektion bis hin zur Berufskrankheit führen.

Das Risiko einer Infektion nach einer Nadelstichverletzung setzt sich aus zwei Faktoren zusammen: Zum einen muss der Quellpatient infektiös sein (Prävalenz), zum anderen ist eine Infektion von der Übertragungswahrscheinlichkeit bzw. der Virulenz abhängig. Zu beachten ist, dass die Prävalenz der relevanten Erreger in Einrichtungen des Gesundheitsdienstes (Krankenhäuser, etc.) gegenüber der Allgemeinbevölkerung deutlich erhöht ist.

Zu einer Übertragung (Infektion) nach einer Nadelstichverletzung kommt es

• bei HBV in 300 von 1000 Fällen (30 % Übertragungswahrscheinlichkeit),
• bei HCV in 30 von 1000 Fällen (3 % Übertragungswahrscheinlichkeit),
• bei HIV in 3 von 1.000 Fällen (0,3 % Übertragungswahrscheinlichkeit).^[10]

Risiko durch die Arbeit an Leichen und bioptischem Material

Von menschlichen Überresten geht nach ihrem Tod ein Übertragungsrisiko für verschiedene Erreger aus. In einer Studie konnte nachgewiesen werden, dass HI-Viren im Vollblut von Leichen, die 36 Stunden nach dem Tod ungekühlt gelagert wurden per Polymerasekettenreaktion nicht mehr nachzuweisen waren. Ebenso können HCV und HBV übertragen werden. Daten wie lange diese Viren in Leichen überleben liegen nicht vor. Ebenso ist die Übertragung von Meningokokken kurze Zeit post mortem möglich. Tuberkelbakterien sind besonders widerstandsfähig und halten sich bis zu Jahren im toten Körper. Generell besteht bei einer Sepsis für jeden bakteriellen Erreger ein Übertragungsrisiko. Menschliches Gewebe ist nach ausreichender Formaldehydfixierung bezüglich Viren und Bakterien als nicht infektiös anzusehen.^[11]

Eine Ausnahme bilden Prionenerkrankungen wie die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit. Prionen sind als reine Proteinstrukturen sehr widerstandsfähig und überstehen eine normale Formaldehydbehandlung. Prionen können durch Aerosole übertragen werden. Infolgedessen ist beim Verdacht auf eine solche Erkrankung besondere Vorsicht geboten. Betroffene Oberflächen sollten mit Natronlauge gereinigt werden. Präparate, die fixiert werden müssen, werden erst durch eine Vorbehandlung mit Formiat und nachfolgende Formaldehydfixierung ungefährlich.^[11]

Maßnahmen nach Verletzung

Als Sofortmaßnahme wird die Stelle der Verletzung ausgiebig mit geeigneten Mitteln desinfiziert. Nach der sofortigen Vorstellung bei einer Rettungsstelle oder einem D-Arzt sollten sowohl dem Patienten als auch dem Betroffenen unverzüglich Blut entnommen und mittels Immunoserologie auf HIV, Hepatitis B und C untersucht werden. Dadurch sollen Impfstatus des „Empfängers“ und Infektiosität des „Spenders“ überprüft werden.

Falls eine Infektion beim Patienten nachgewiesen werden konnte, sind weitere Maßnahmen erforderlich. Ist der Spender HIV-positiv, wird innerhalb eines Zeitfensters von wenigen Stunden eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe durchgeführt. Bei einer Hepatitis-B-Infektion wird bei nicht vorhandenem Impfschutz des Empfängers simultan Hepatitis-B-Immunglobulin verabreicht und eine Impfung durchgeführt. Ist ein niedriger Impftiter vorhanden, genügt die Impfung, ist der Titer ausreichend, ist diese nicht notwendig, der Verletzte gilt als geschützt. Gegen Hepatitis C existiert keine Impfung. Bei einer Inokkulation von Hepatitis-C-positivem Material wird keine sofortige Postexpositionsprophylaxe empfohlen. In den folgenden Wochen wird jedoch mehrmals die Entwicklung von Antikörpern überprüft und gegebenenfalls eine Therapie mit Interferon und Ribavirin eingeleitet. Die Meldung des Unfalls an die Berufsgenossenschaft erfolgt durch einen Arzt.^[9]

Prophylaxe

Zur Prophylaxe (Verhinderung von Verletzungen mit scharfen kontaminierten Gegenständen) dienen folgende Maßnahmen:

1. organisatorische Maßnahmen
2. Sicherheitsprodukte

Sicherheits-Venenverweilkanüle

Neben organisatorischen Maßnahmen (wie regelmäßigen Schulungen im richtigen, sicheren Umgang mit spitzen und oder scharfen Instrumenten) kommt der Verwendung sicherer Instrumente zunehmend größere Bedeutung zu. So werden zunehmende Antithrombotika (z. B. Fraxiparin, Clexane, Arixtra) aber auch Impfstoffe (z. B. Gardasil) mit geeigneten Sicherheitsspritzen (mit Nadelschutz: beispielsweise einhändig aktivierbarer Schutzschild für die Kanüle oder durch Federmechanismus ausfahrbare und selbstarretierende Schutzhülle nach einmaligem Gebrauch - rastet in Entsorgungsposition ein) angeboten. Die Verwendung dieser Produkte ist seit der Änderung der TRBA 250 seit Mai 2006 für viele Bereiche (Gefängniskrankenhäuser, Notfallaufnahmen, etc.) und Tätigkeiten (Behandlung fremdgefährdender Patienten, Behandlung infizierter Patienten) vorgeschrieben.^[12]

Eine weitere Maßnahme ist das Verbot des Wiederaufsetzens der Schutzkappen auf benutzte Kanüle, das Recapping.

Eine (noch in der Entwicklung befindliche) nadelfreie Injektion soll Nadelstichverletzungen ausschließen.

Sozialmedizinische Bedeutung

Eine gemeldete Nadelstichverletzung kostet einer Erhebung der Universität Wuppertal zufolge durchschnittlich 487 Euro. Dieser Betrag beinhaltet lediglich die notwendigen Laboruntersuchungen und den daraus resultierenden Arbeitsausfall. Eventuelle Behandlungskosten bei einer stattgefundenen Infektion sind in dieser Summe nicht enthalten. Den Großteil tragen die Unfallversicherungen. Dem Krankenhaus selbst entstehen 148 Euro Kosten (primär durch den Arbeitsausfall). Dieser Sachverhalt macht die gezielte Prävention sowie eventuelle Mehrinvestition in sichere Instrumente und ausreichend zur Verfügung gestellte Abwurfbehältnisse auch ökonomisch plausibel.

Quellen

Literatur

• Mülder: Nadelstichverletzungen: Der bagatellisierte „Massenunfall“. Dtsch Arztebl 2005; 102(9): A 558-61
• Sarrazin, Brodt, Sarrazin, Zeuzem: Prophylaxe gegenüber HBV, HCV und HIV nach beruflicher Exposition. Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2234–2239 (Heft 33)
• Wicker, Gottschalk, Rabenau: Gefährdungen durch Nadelstichverletzungen: Betrachtung aus arbeitsmedizinischer und virologischer Sicht. Dtsch Arztebl 2007; 104(45): A 3102–7
• Wittmann: Verletzungen an spitzen und oder scharfen Gegenständen im Gesundheitsdienst - Ein Beitrag zur Abschätzung der Risiken. edition FFAS, Freiburg im Breisgau 2006, ISBN 3-9807531-9-0
• United States National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH): Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings
• Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW): - Vorgehen nach Stich- und Schnittverletzungen - Begründung für das Regeluntersuchungsprogramm BGW Hamburg 2008

Einzelnachweise

1. ↑ Vorgehen nach Exposition gegenüber Blut oder anderen biologischen Flüssigkeiten (EBF) von Personal im Gesundheitswesen – aktualisierte Empfehlungen 2007. Bundesamt für Gesundheit, Bulletin 31/2007
2. ↑ Hofmann F, Kralj N, Beie M. Kanülenstichverletzungen im Gesundheitsdienst - Häufigkeit, Ursachen und Präventionsstrategien. Gesundheitswesen 2002; 64(5):259-266.
3. ↑ Exposure prevention information network data reports. University of Virginia: International Health Care Worker Safety Center. EPINet (1999).
4. ↑ Kralj N: Nadelstichverletzungen im Gesundheitsdienst: Vorkommen, Folgen und Vorbeugung. Zahnärztliche Mitteilungen 2002; 19: 34–6.
5. ↑ Prüss-Üstün A, Rapiti E, Hutin Y: Estimation of the global burden of disease attributable to contaminated sharps injuries among health-care workers. Am J Ind Med 2005; 48: 482–90. PMID 16299710
6. ↑ S. Wicker, J. Jung, R. Allwinn, R. Gottschalk, H. F. Rabenau: Prevalence and prevention of needlestick injuries among health care workers in a German university hospital. In: Int Arch Occup Environ Health 81, 2008, S. 347–354, PMID 17619897.
7. ↑ Luthi JC, Dubois-Arber F, Iten A, Maziero A, Colombo C, Jost J: The occurrence of percutaneous injuries to health care workers: a cross sectional survey in seven Swiss hospitals. Schweiz Med Wochenschrift 1998; 128: 536–43. PMID 9592895
8. ↑ Makary MA et al: Needlestick injuries among surgeons in training. N Engl J Med. 2007 Jun 28;356(26):2693-9. PMID 17596603
9. ↑ ^{a b} Mülder, 2005
10. ↑ Sarrazin et al, 2005
11. ↑ ^{a b} Koch S, Schulz-Schaeffer W, Kramer A : Hygienische Anforderungen an die bioptische und autoptische Diagnostik, Pathologe. 2003 Mar;24(2):91-7. Epub 2003 Feb 19, PMID 12673496
12. ↑ Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe: TRBA 250. Gemeinsames Ministerialblatt Nr. 35 v. 27. Juli 2007, S. 720

Weblinks

• nadelstichverletzung.de - Gemeinschaftsinitiative "Safety First"

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