Aszites

Durch Leberzirrhose verursachte Aszites

Der Aszites (gr. ασκίτης askites), umgangssprachlich auch Bauchwassersucht, ist eine pathologische (krankhafte) Flüssigkeitsansammlung in der freien Bauchhöhle.

Üblicherweise finden sich nur sehr geringe Spuren von Flüssigkeit in der freien Bauchhöhle. Bei vielen Krankheiten lässt sich vermehrt Flüssigkeit in der freien Bauchhöhle nachweisen.

Symptomatik

Kleinere Aszitesmengen sind meist symptomlos. Erst größere Volumina machen sich als Schwellung des Bauches bemerkbar, die meist schmerzlos ist.

Ätiologie und Pathophysiologie

Allen Ursachen gemeinsam ist der Übertritt von Flüssigkeit aus den Blutgefäßen in die Bauchhöhle. Die pathophysiologischen Mechanismen sind somit ähnlich wie beim Ödem: Tumoraussaat oder Bauchfellentzündung führen zur Ausschüttung von Entzündungsfaktoren, welche die Gefäßwand flüssigkeitsdurchlässiger werden lassen.

Mangelernährung und andere Ursachen können über Albuminmangel (Hypoalbuminämie) zu einer Verringerung des kolloidosmotischen Druckes des Blutes führen und so die Entstehung von Aszites verursachen oder begünstigen („Hungerbauch“).

Gleiches gilt für auftretende Stauungen des Blutabflusses, bei Rechtsherzinsuffizienz die untere Hohlvene oder bei Leberzirrhose die Pfortader betreffend.

Bei Gefäß- oder Organverletzungen im Bauchraum kann es zum Hämatoperitoneum (Blut in der freien Bauchhöhle) kommen, das als Sonderform von Aszites betrachtet werden kann, aber differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden muss. Insbesondere die Milz und die Leber müssen dann nach Einrissen abgesucht werden.

Von malignem Aszites spricht man, wenn die Ursache der Bauchwassersucht auf eine Tumorerkrankung zurückzuführen ist. Auslöser können ein massiver Befall des Bauchfells mit Metastasen (Peritonealkarzinose) oder portale Hypertension bzw. Hypalbuminämie infolge von Leberkrebs oder Lebermetastasen sein.

Diagnostik

Geringe Mengen freier Flüssigkeit (*) zwischen Leber und Niere im Ultraschallbild..

Große Mengen Aszites um die Leber herum.

• Körperliche Untersuchung
  • Sichtbare Schwellung
  • Undulationsphänomen: bei seitlichem Anstoßen des Bauches bildet sich eine Welle, die auf der anderen Seite ertastet werden kann
• Sonografie (Ultraschall): Geringe Mengen von Aszites lassen sich dabei am ehesten am Unterrand der Leber oder knapp oberhalb der Harnblase nachweisen. Der Raum zwischen Leber und Niere (Morison-Grube oder Recessus hepatorenalis) ist im Liegen der tiefste Punkt des Oberbauches.
• Computertomografie
• Punktion der Bauchhöhle (meist unter Ultraschallsicht) zur Flüssigkeitsabnahme und
  • Untersuchung der Flüssigkeit nach Farbe und Geruch
  • Analyse der Flüssigkeit im Labor
    • Mikrobiologie
    • Zytodiagnostik
    • Klinische Chemie

Komplikationen

• Refluxösophagitis, Luftnot, Darmwandhernien aufgrund erhöhten intraabdominellen Drucks
• Hydrothorax
• bei Leberzirrhose erhöhtes Risiko von Varizenblutungen
• eine gefährliche Komplikation des Aszites ist die spontane bakterielle Peritonitis (SBP): bei etwa 15 % der Patienten mit portalem Aszites (also Aszites aufgrund einer Druckerhöhung in der Pfortader wie bei Leberzirrhose) kommt es zu einer Auswanderung von Darmbakterien aus dem Darm mit anschließender Peritonitis. Die häufigsten Erreger sind hierbei Escherichia coli (50 %), grampositive Kokken (30 %) und Klebsiellen (10 %). Die Patienten haben meist weder Fieber noch Abdominalschmerzen, diagnostisch hilft die Aszitespunktion, bei der sich über 250 Granulozyten/µl finden. Der Keimnachweis gelingt oft nicht. Dennoch ist die SBP mit einer hohen Letalität von bis zu 50 % verbunden. Therapie: Cephalosporine der dritten Generation, anschließend Rezidivprophylaxe mit oralem Fluorchinolon.

Therapie

• Leichte Fälle des Aszites können mit Natriumrestriktion behandelt werden. Etabliert hat sich beim portalen Aszites auch die Gabe von Spironolacton, einem Aldosteronantagonisten. Elektrolyte und Gewicht müssen regelmäßig kontrolliert werden, ebenso sollte man eine Flüssigkeitsbilanz ziehen.
• Mittelschwere Fälle werden mit der zusätzlichen Gabe eines Schleifendiuretikums, z. B. Furosemid, behandelt. Die Ausschwemmung sollte schonend erfolgen, d. h. nicht mehr als 500 g Gewichtsabnahme pro Tag, um der Entstehung eines hepatorenalen Syndroms vorzubeugen.
• Schwere, therapierefraktäre Verläufe können zusätzlich mit Parazentese, also der Abpunktion der Flüssigkeit, mit gleichzeitiger Albumingabe und anschließender Rezidivprophylaxe mit Diuretika, behandelt werden. Bei dieser Methode wird der Erguss durch die Bauchdecke punktiert und abgelassen. Da sich der Aszites meist schnell wieder bildet, muss diese Methode zwangsläufig wiederholt werden. Dies kann vom Arzt zwar ambulant durchgeführt werden. Nachteil dabei ist, dass bei jeder Wiederholung das Risiko der Blutung, Bakterien-Infektion des Bauchraums und Verletzungen vorhanden ist. Es hat sich gezeigt, dass Patienten aufgrund der Schmerzen und Unannehmlichkeiten oft die Punktionen hinauszögern, bis die Symptome unerträglich sind. Als Alternative zu den fortlaufenden Punktionen hat sich in letzter Zeit das Legen eines dünnen Ablaufschlauches (PleurX Aszites) in die Bauchhöhle bewährt. Der im Bauchraum liegende Teil des Silikonschlauches hat mehrere Löcher, über die der Erguss in den Katheter eintreten kann. Außerhalb der Bauchhöhle verläuft der Schlauch im Unterhautfettgewebe, um bakterielle Entzündungen zu verhindern. Am Ende des Schlauches befindet sich ein Ventil, das Eintreten von Luft und das Auslaufen von Flüssigkeit verhindert, wenn keine aktive Entlastung durch den Patienten oder den Pflegedienst stattfindet. Die Entlastung des Ergusses erfolgt mit einer Vakuumflasche, die über ein Spezialventil mit dem Katheter verbunden wird. Wenn die Klemmen an der Drainageflasche geöffnet werden, kann Flüssigkeit aus dem Bauchraum aktiv und schnell abgelassen werden. Die meisten Patienten können dies nach einer Einweisung selbst bewerkstelligen. Der Katheter kann ambulant mit örtlicher Betäubung gelegt werden, das Ablassen des Aszites selbst ist schmerzfrei. Ebenso kann ein TIPS (Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer (Stent-)Shunt), also eine Verbindung zwischen der Pfortader und der unteren Hohlader, angelegt werden. Hierbei kommt es anschließend allerdings zu einem beinahe ungehinderten Anstrom der normal von der Leber abgebauten Stoffe in den Körperkreislauf.
• Eine weitere Therapieoption stellt bei Leberzirrhose die Transplantation dar.
• Maligner Aszites wird häufig mit wiederholten Parazentesen behandelt. Zudem kommen Shunts und Chemotherapien zum Einsatz, die teilweise direkt in die Bauchhöhle (intraperitoneal) verabreicht werden, ebenso wie der speziell für die Therapie des Malignen Aszites zugelassene Antikörper Catumaxomab.

Weblinks

• Aszites oder Bauchwassersucht
• Wiest R, Schölmerich, J.: Diagnostik und Therapie des Aszites. Deutsches Ärzteblatt (103):28-29, 2006,A1972-A1981 (PDF, 220 kB)
• S3-Leitlinie „Aszites, spontan bakterielle Peritonitis und hepatorenales Syndrom“ der Dt. Ges. f. Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS): AWMF-Register Nr. 021/017, Stand 30. April 2011

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