Perkutane endoskopische Jejunostomie

Liegende PEG-Sonde, ohne Verband

Liegende PEG-Sonde, mit Verband

Die perkutane endoskopische Gastrostomie (abgek.: PEG; gr. gaster = „Magen, Bauch" und gr.: stoma = „Mund“, „Öffnung“) ist ein endoskopisch angelegter direkter Zugang zum Magen, der die Bauchwand durchdringt und der bei Patienten mit Schluckstörungen unterschiedlichster Ursache die künstliche Ernährung über lange Zeit ermöglicht. Sie ist ein Medizinprodukt in der Klasse der Überleitsysteme.

Der Begriff „perkutan“ leitet sich aus dem Lateinischen ab und kann mit "durch die Haut hindurch" übersetzt werden. Gastrostomie setzt sich aus den beiden griechischen Wortteilen "gastro" und "stomie" zusammen, wobei ersteres Magen und letzteres Öffnung bedeutet.

Die dabei verwendete PEG-Sonde ist ein elastischer Kunststoffschlauch, der im Rahmen einer Gastroskopie (Magenspiegelung) gelegt wird. Gegenüber der sog. nasalen Magensonde - das heißt einer Sonde, die über Nase, Rachen und Speiseröhre in den Magen reicht - besitzt die PEG-Sonde mehrere Vorteile. Unter anderem ist die Aspirationsgefahr verringert und der Patient kann zusätzlich zur verabreichten Sondennahrung ungestört schlucken.

Eine PEG ermöglicht somit die künstliche Ernährung mit Sondennahrung als enterale Ernährung, also eine Ernährung über den Magen-Darm-Trakt, die der parenteralen Ernährung, d.h. der Ernährung durch Infusionen, wiederum grundsätzlich vorzuziehen ist.

Wird das Ende der Sonde nicht in den Magen, sondern über den Magenausgang (Pylorus) und den Zwölffingerdarm (Duodenum) hinaus in den obersten Abschnitt des Dünndarms, den Leerdarm (Jejunum) gelegt, so spricht man von einer Jet-PEG. Wird eine Direktpunktion des Jejunums vorgenommen, heißt es perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ-Sonde). Eine PEJ kann bei einer Verengung (Stenose) des Magenausgangs und anderen Erkrankungen sinnvoll sein.

Technik der PEG-Anlage

Beim „Legen“ einer PEG wird eine Ernährungssonde durch die Bauchdecke hindurch in den Magen gelegt. Am häufigsten geschieht dies mit der sog. Fadendurchzugsmethode. Zunächst wird bei dem Patienten eine Gastroskopie durchgeführt und der Magen durch Einblasen von Luft entfaltet. Mittels Diaphanoskopie wird im abgedunkelten Raum eine günstige Position für die Sonde gesucht. Nach dem Anbringen einer örtlichen Betäubung und entsprechender Desinfektion wird ein wenige Millimeter langer Schnitt in die Bauchhaut durchgeführt. Durch diesen Schnitt wird eine Stahlkanüle bis in den Magen eingeführt. Über die Stahlkanüle ist ein Plastikröhrchen gestreift, das beim Zurückziehen der Stahlkanüle eine Verbindung durch die Haut in den Magen herstellt. Durch dieses Röhrchen wird jetzt ein Faden geschoben, der im Magen mit einer kleinen, durch das Endoskop geschobenen Ernährungssonden-Fasszange gegriffen wird. Das Endoskop wird jetzt zurückgezogen, bis der Faden durch die Bauchwand, den Magen und die Speiseröhre führt und aus dem Mund des Patienten ragt. An dieses Ende wird nun die Sonde geknotet und schließlich durch Zug an dem aus dem Bauch ragenden Fadenende durch den Mund, die Speiseröhre und den Magen nach außen gezogen. Am inneren Ende der Sonde ist eine Plastikplatte (innere Halteplatte) befestigt, die ein Durchrutschen der Sonde nach außen verhindert. Von außen wird die Sonde durch eine Gegenplatte, auch äußere Halteplatte genannt, fixiert. Die Gegenplatte sollte über Nacht auf leichtem Zug, jedoch für die ersten drei Tage nach der Sondenanlage auf relativ festen Zug halten, damit die durchstochenen Schichten der Bauchwand und des Magens zusammen wachsen und sich ein dichter Kanal bildet.

Nach drei Tagen sollte die äußere Halteplatte gelöst werden und die Sonde 3 - 4 cm vorsichtig in den Stomakanal geschoben und anschließend wieder weich bis zum Widerstand zurückgezogen werden (innere Halteplatte stößt an Magenwand an), damit die innere Halteplatte nicht in die Magenwand einwächst (Buried-Bumper-Syndrom), sonst ist die PEG später nicht mehr endoskopisch, sondern nur noch operativ zu entfernen. Anschließend die Sonde mit einem Spielraum von einem halben bis einem Zentimeter in der äußeren Halteplatte auf der Schlitzkompresse fixieren. In den ersten zehn Tagen ist ein täglicher Verbandwechsel mit voller Prozedur indiziert, anschließend bei reizlosem Stoma zwei- bis dreimal je Woche.

Hinweis: Bei gastraler PEG zusätzlich die Sonde einmal um 360 Grad drehen, was bei einer JET-PEG ausdrücklich nicht erlaubt ist, weil dadurch die Intestinal-Sonde dislozieren kann.

Komplikationen der PEG-Anlage

Die Komplikationsrate der PEG-Anlage ist mittlerweile ziemlich gering (geschätzte Rate schwerer Komplikationen < 1%), da die meisten endoskopischen Abteilungen sie schon in größerer Zahl durchgeführt haben und mit der Methode vertraut sind. Trotzdem kann es zu einigen typischen Komplikationen kommen.

• Beim Anlegen der PEG können ausnahmsweise Bauchorgane verletzt werden, z.B. eine Darmschlinge, die bei der Punktion vor dem Magen zu liegen kommt. Dies ist sehr selten. Auch Verletzungen anderer Organe (Aorta, Pankreas, Leber, Gallenblase, Milz, Herz etc.) sind im Extremfall prinzipiell denkbar.
• Eine Bauchfellentzündung im Rahmen der Anlage der PEG kann folgendermaßen entstehen: Durch das kleine Loch im Magen, durch das die Sonde läuft kann evtl eine Undichtigkeit entstehen, durch die Mageninhalt in die Bauchhöhle gelangt. Wenn dies passiert, kann es zu einer Peritonitis (Bauchfellentzündung) kommen, die für den Patienten bedrohlich werden und evtl. eine Operation erfordern kann.

Handhabung und Komplikationen bei liegender PEG

Die künstliche Ernährung kann etwa einen Tag nach der Anlage beginnen. Die Sondennahrung kann mit Spritzen per Hand oder mit speziellen Ernährungspumpen in den Magen eingebracht werden.

• Wenn versehentlich zu große Mengen in den Magen gespritzt werden, kommt es zum Erbrechen. Bei einem hilflosen Patienten birgt dies die große Gefahr der Aspiration d.h. des Einatmens von Erbrochenem. Hierdurch können lebensgefährliche Lungenentzündungen ausgelöst werden (Aspirationspneumonie). Die Wahrscheinlichkeit dieser Komplikation liegt nach einzelnen Studien bei geriatrischen Patienten bei knapp 50%.^[1] Das Risiko der Aspiration kann durch eine Oberkörperhochlagerung beim Einspritzen reduziert werden. Außerdem sollten jeweils nur kleine Mengen verabreicht werden, bzw. bei Gebrauch einer Pumpe, diese nicht zu zu hoch eingestellt werden.
• Wegen der Gefahr des Einwachsens der Halteplatte in die Magenwand und Bauchdecke (sogenanntes Buried-Bumper-Syndrom) sollte die PEG am dritten Tag nach Anlage mobilisiert werden und immer wieder einmal etwas rein und raus geschoben werden. ^[2]
• Verstopfung des Schlauches durch eingedickte Nahrung oder Tabletten.
• Begleitend ist die Mundpflege zum Schutz vor Soor oder Parodontitis erforderlich, wenn keine orale Flüssigkeitsaufnahme mehr erfolgt.
• Durch die PEG-Sonde bei Dementen können schwere Unruhezustände getriggert werden, die zum Teil zur Fixierung führen.

Indikationen

Die PEG-Sonde kann sich unter Umständen eignen für Patienten, die nicht oder nicht problemlos schlucken können, also:

• Mechanisch bedingte Schluckstörungen (Erkrankungen des Mundes, des Rachens, der Speiseröhre und des Mageneinganges; z.B. Tumoren, Vernarbungen nach Verätzungen; Verletzungen oder Operationen im Gesichts- und Kopfbereich etc.)
• Neurogene Schluckstörungen (neurogene Dysphagie) mit Gefahr der Aspiration
• Bewusstseinsstörung (Vigilanzstörung)
• bestimmte Formen einer schweren Mangelernährung, z. B. durch Krebserkrankungen, die anders nicht behoben werden können

PEJ-Sonde:

• bei Verengung (Stenose) des Magenausgangs

Indikationen in der terminalen Lebensphase

Auf diesem Gebiet ist es ein eindeutiger Wandel der Indikationsstellung feststellbar.^[3] Die Minderung der Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit ist ein Teil des natürlichen Sterbeprozesses ^[4]. Die Sondenernährung dieser Patientengruppe beruhte auf der intuitiven Annahme, dass dadurch das körperliche und emotionale Wohlbefinden des Patienten erhalten, gesteigert und dadurch die Lebenserwartung erhöht werden kann. Diese Theorie wurde in der Zwischenzeit mit zahlreichen Studien widerlegt.^[5] Davon abgesehen muss berücksichtigt werden, dass die Sondenanlage kein pflegerischer, sondern ein therapeutischer Eingriff ist und somit der Einwilligung oder des mutmaßlichen Patientenwillens bedarf.

Vorteile

Über die PEG-Sonde können dem Patienten Flüssigkeit, speziell zubereitete Kost und industriell gefertigte Sonden-Nahrung zugeführt werden. Gegenüber der früheren Methode der operativen Witzelfistel oder der nasalen Magensonde ist die PEG-Sonde ein entscheidender Fortschritt. Das Problem der künstlichen Ernährung alter oder schwer kranker Menschen sollte man nicht dieser prinzipiell sehr guten und patientenschonenden Methode anlasten.

Vorteile:

• Die Angehörigen müssen weniger Zeit mit dem Verabreichen der Nahrung verbringen.
• Es besteht kein Esszwang. Über den Mund wird nur aufgenommen, was möglich ist und worauf die Betroffenen Lust haben.
• Medikamente und Flüssigkeiten können durch die Sonde verabreicht werden.
• Die PEG-Sonde kann jederzeit entfernt werden.

Gegenüber der konventionellen Magensonde bietet die PEG den Vorteil, dass sie so lange belassen werden kann, wie sie benötigt wird. Eine übliche Magensonde verläuft durch den Mund oder die Nase und reizt dadurch den Patienten ständig unangenehm und führt auf Dauer zu Drucknekrosen. Außerdem bilden sich dabei v.a. in den Nasennebenhöhlen leicht Infektionen und Entzündungen.

Nachteile

• Ethische Problematik:

Man sollte sich bereits vor dem Legen der PEG-Sonde Gedanken machen, wenn dies der Patient alleine zu tun nicht mehr in der Lage ist, ob man das Recht hat, ihn eine längere Zeit künstlich zu ernähren. Man kann sonst nach einer Phase von zwei bis drei Wochen künstlicher Ernährung entscheiden, ob dies zu einer echten Besserung des Patienten geführt hat. Ist dies nicht der Fall, ist der Sinn der künstlichen Ernährung erneut zu hinterfragen. Es kann im Sinne des betroffenen Menschen sein, in Frieden sterben zu können. Maßgeblich sollte dabei aber sein, ob es diesen Willen gegeben hat oder nicht.

PEG-Sonden werden im Rahmen der so genannten Überalterung der Gesellschaft mit den damit verbundenen menschlichen Schicksalen und sozialmedizinischen Problemen zu einem brisanten Thema. Wann dürfen Menschen sterben? Wie gehen wir mit todkranken und unter Demenz leidenden Menschen um? Um welchen Preis müssen oder dürfen wir Leben verlängern? Mit diesen Fragen werden täglich Patienten, deren Angehörige, professionelle Pflegekräfte und Ärzte konfrontiert. Bedeutet Lebensbegleitung auch Sterbebegleitung oder Sterben-Ermöglichen? (Diese Fragestellung trifft nicht, wenn die/der Patientin durch die PEG künstlich ernährt wird bei ansonsten intakten Körperfunktionen!)

• Eine PEG Sonde kann in bestimmten Fällen eine lebensverlängernde Maßnahme sein. Dies entspricht nicht immer dem Wunsch der Betroffenen.
• Die Ernährung über die PEG-Sonde kann Durchfall verursachen.
• Das Gewebe um die PEG-Sonde kann sich infizieren.
• Die Sonde kann dislozieren und die Flüssigkeit falsch laufen.

Kontraindikationen

Es gibt Gründe, die gegen eine PEG Sonde sprechen. Diese werden im folgenden aufgelistet:

• Die/der Patientin hat in aufgeklärtem, geistig bewusstem Zustand abgelehnt, durch die PEG künstlich ernährt zu werden (Freie Arzt- und Behandlungswahl)
• Der Patient kann in ausreichendem Maße essen und trinken
• Es liegt eine Aufnahmestörung für Nahrung im Magen vor.
• Es liegt eine Passagestörung im Darm vor.
• Es besteht eine massive Bauchwassersucht (Ascites).
• Der Patient leidet unter starker Fettleibigkeit.
• Der Patient leidet unter einer Bauchfellentzündung (Peritonitis).
• Es bestehen zu schwere Gerinnungsstörungen.
• Es besteht eine Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis).

Austauschsonden

Button-Sonde

• Gastrotube: Die Sonde hat innen einen blockbaren Ballon und kann dadurch ohne Endoskopie ausgetauscht werden.
• Button-Sonde: Die perkutane Austauschsonde hat innen einen Ballon oder eine andere Vorrichtung, um einen Wechsel durchzuführen, und außen keinen Schlauch, sondern nur einen Knopf mit einem Deckel, welche unauffällig unter der Kleidung getragen werden kann. Zum Sondieren wird ein Verbindungsstück angeschlossen. Meist erfolgt der Einsatz eines Buttons, nachdem bereits eine PEG angelegt wurde. In selteneren Fällen wird aber auch ein Button chirurgisch angelegt.

Entfernung der PEG-Sonde

Kann der Patient wieder ausreichend selber essen, dann kann die PEG Sonde wieder entfernt werden. Dazu gibt es zwei Wege:

• Die Sonde außen an der Bauchhaut abschneiden, das herausstehende Ende der Sonde in den Magen schieben und den Abgang des Innenteils der Sonde über den Darm abwarten.
• Eine erneute Magenspiegelung durchführen und die Sonde mittels einer Fasszange mit dem Gastroskop über die Speiseröhre entfernen. Natürlich muss auch hierbei die Sonde außen an der Bauchdecke durchgeschnitten werden.

Bislang ist nicht völlig klar, welche der beiden Methoden besser ist. Bei der ersten Methode besteht eine höhere Ileusgefahr durch das Fremdmaterial der Sonde. Die zweite Methode ist aufwändiger und erfordert, wie beschrieben, eine erneute Magenspiegelung.

Die Bauchhautfistel schließt sich in der Regel innerhalb von wenigen Stunden und bereitet meist keine Probleme.

Rechtlich-ethische Aspekte

Die Ernährung über eine PEG ist ein ärztlicher Eingriff in die Körperintegrität des Menschen. Der Arzt braucht deshalb die Einwilligung des Patienten bzw. seines Vertretungsberechtigten. Ob eine PEG noch erforderlich ist (oder „gezogen“ werden kann), muss in regelmäßigen Abständen geprüft werden. Auch wenn eine PEG häufig die einzige Möglichkeit darstellt, die Ernährung eines Menschen langfristig sicherzustellen, ist zu bedenken:

• Eine PEG allein garantiert nicht immer eine befriedigende Ernährungssituation. Nach einer vom Medizinischen Dienst der hessischen Krankenversicherungen 2003 veröffentlichten Studie waren fast 27% der langfristig über die PEG versorgten Menschen untergewichtig.^{(Quellenangabe: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York)}
• Auch bei Anlage einer PEG sollen alle Möglichkeiten ausgeschöpft werden, natürlich zu essen oder zu trinken, soweit dem keine medizinischen Gründe entgegenstehen (vgl. Dysphagie). Essen und Trinken sind wichtige soziale Akte und vermitteln entscheidende Lebensqualität. Sie gewähren die Zuwendung von Pflegenden und beüben die orale Aufnahme von Nahrung.
• Das Legen einer PEG-Sonde bei Sterbenden stellt eine lebensverlängernde Maßnahme dar. Liegt eine Patientenverfügung vor, in der der Patient eine solche ablehnt, dürfen nach einem Beschluss des Bundesgerichtshofs vom 17. März 2003 (BGH, in: Neue Juristische Wochenschrift 2003, S. 1588 ff.) keine lebensverlängernden Maßnahmen mehr ergriffen werden, also auch keine Ernährungssonden gelegt werden. Am 8. Juni 2005 hat der Bundesgerichtshof diese Wertung dahingehend konkretisiert, dass eine gegen den Willen des Patienten durchgeführte künstliche Ernährung eine rechtswidrige Handlung sei, deren Unterlassung der Patient gemäß § 1004 Abs. 1 Satz 2 BGB (analog) in Verbindung mit § 823 Abs. 1 BGB verlangen kann, was auch dann gelte, wenn die begehrte Unterlassung zum Tode des Patienten führen würde (BGH, in: Neue Juristische Wochenschrift 2005, S. 2385). Schwierig wird es, wenn der gesetzliche Vertreter des Patienten die Einstellung einer bereits vorgenommenen künstlichen Ernährung verlangt. Der BGH hat in dem erstgenannten Beschluss hierfür eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung für erforderlich gehalten.

Nach den grundlegenden Prinzipien der Medizinalethik („Informierte Einwilligung“, Alleinrang der medizinischen Indikation) ist es nicht gerechtfertigt, eine PEG an einem Patienten zu stechen, nur um z.B. die zeitraubende Essensprozedur bei Demenzkranken (und damit Personalkosten) einzusparen. Trotzdem ist dies zumindest in der deutschen Pflegepraxis an der Tagesordnung.

Inwieweit man bei einem alten Patienten, der kein Essbedürfnis mehr entwickelt, von bewusster Nahrungsverweigerung oder nur von besonders schwerwiegender Appetitlosigkeit sprechen kann, ist fraglich (wo kein Bedürfnis besteht, kann auch nicht von einer Verweigerung gesprochen werden). Die beliebte eindimensionale Sichtweise, dass Patienten, die „nichts mehr essen wollen“, damit signalisierten, in den Tod gehen zu wollen, und jede künstliche Ernährung gegen den Patientenwillen verstieße, ist somit genauso problematisch wie das Zwangsernähren um jeden Preis. Eine Entscheidung über Sinn und Unsinn einer PEG-Sonde kann daher immer nur individuell Personen- und Situationsbezogen getroffen werden und ist nie einfach.

Literatur

1. ↑ Ciocon JO, Silverstone FA, Graver LM et al.: Tube feeding in elderly patients. Indications, benefits, and complications. Arch Intern Med 1988; 148: 429–33.
2. ↑ http://www.dgem.de/leitlinien/I.B.pdf Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e. V. zur enteralen Ernährung
3. ↑ Michael de Ridder: Medizin am Lebensende: Sondenernährung steigert nur selten die Lebensqualität, In: „Deutsches Ärzteblatt“. 105, 9, 2008
4. ↑ J McCue: “The naturalness of dying”, In: “JAMA”. 273, 1995
5. ↑ M Synofzik: „PEG-Ernährung bei fortgeschtrittener Demenz“, In: „Nervenarzt“. 78, 2007

Weblinks

• http://www.endoline.de/html/peg_anlage.html Endo(skopie - on)line - Beschreibung der PEG Anlage
• Bilder zur PEG im Endoskopieatlas
• http://www.dgem.de/leitlinien/I.C.pdf. DGEM-Leitlinien: ethische und rechtliche Aspekte der PEG-Anlage
• Rechtsprechung und juristische Literatur zur PEG-Sonde

Bitte beachte den Hinweis zu Gesundheitsthemen!