Darmverschluss

Klassifikation nach ICD-10
K56	Paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie
K56.0	Paralytischer Ileus
K56.1	Invagination
K56.2	Volvulus
K56.3	Gallensteinileus
K56.4	Sonstige Obturation des Darmes
K56.5	Intestinale Adhäsionen [Briden] mit Ileus
K56.6	Sonstiger und nicht näher bezeichneter mechanischer Ileus
K56.7	Ileus, nicht näher bezeichnet
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Der Ileus (latinisierte Form des griechischen ειλεός, ileós, von altgriechisch εἰλέιν eilein, „einschließen“, „zusammendrängen“) oder Darmverschluss ist eine Unterbrechung der Darmpassage. Als lebensbedrohliches Krankheitsbild bedarf er im Allgemeinen einer sofortigen Krankenhauseinweisung und oft einer chirurgischen Intervention.

Im Englischen wird oft der mechanische Ileus als obstruction und nur der paralytische Ileus als ileus bezeichnet.

Einteilung

Es sind verschiedene Einteilungen möglich.

Zunächst unterscheidet man der Ursache nach den mechanischen vom funktionellen Ileus. Letzterer beinhaltet den sehr seltenen spastischen (bei Bleivergiftung) und den häufigen paralytischen Ileus.

Beim mechanischen Ileus ist die Darmpassage von außen her oder von innen (vom Darmlumen gesehen) behindert. Zusätzlich kann eine ungenügende Blutversorgung der Darmwand (Inkarzeration) eintreten, besonders beim eingeklemmten Bruch, beim Strangulationsileus oder beim Volvulus.

Ein paralytischer Ileus hingegen zeigt gleich primär eine Lähmung der glatten Muskulatur, die für den Transport des Darminhalts verantwortlich ist. Es kommt zum Stillstand der Peristaltik.

Wenn im Fortgang eines mechanischen Ileus eine Darmparalyse hinzutritt, vorübergehend also die Form des mechanischen und des paralytischen Ileus zugleich anzutreffen sind, wird fachsprachlich auch der Begriff gemischter Ileus gebraucht. Das Endstadium eines unbehandelten mechanischen Ileus mündet regelhaft in den paralytischen Ileus.

Vom paralytischen Ileus, wie beispielsweise bei einer Bauchfellentzündung, lässt sich noch der vaskuläre Ileus trennen. Auch er äußert sich über eine Lähmung. Ursächlich liegt aber ein Verschluss der Darm versorgenden Blutgefäße vor (durch Embolie oder Thrombose bei struktureller Gefäßverengung).

Weiterhin unterteilt man nach dem Darmabschnitt, in dem der Verschluss auftritt, in Dünndarmileus und Dickdarmileus.

Eine weitere Unterteilung richtet sich nach dem Alter des Patienten: Man unterscheidet einen Ileus beim Neugeborenen (meist ein mechanischer Ileus, hervorgerufen durch den zähen Neugeborenenstuhl, auch Mekoniumileus genannt, der ein typisches Symptom der Mukoviszidose ist), einen Ileus beim Kind und einen Ileus beim Erwachsenen.

Die Unterscheidung in Ileus und Subileus (Vorstufe des Ileus) richtet sich nach der Schwere des Aufstaus und der Symptomatik. Die Grenze zwischen den beiden Formen ist unscharf und nicht klar definiert, aber sie trennt aus pragmatischen Gründen beim mechanischen Ileus die Gruppe mit Indikation zur Operation von einer Gruppe mit konservativem Behandlungsversuch.

Ursachen

Ursachen des mechanischen Ileus

Bridenileus des Dünndarms mit Teilgangrän (Operationsbild)

Operationspräparat nach Dünndarmteilresektion (105 cm Jejunum), gleicher Fall

Ursachen für einen mechanischen Ileus können sein:

• mechanische Verstopfung (Obturation) durch:
  • Mekonium (Mekoneumileus siehe oben) oder Kotballen
  • einen Fremdkörper im Darm
  • einen großen Gallenstein. Ein derartiger Stein gelangt immer nur über eine entzündliche Fistel zwischen Gallenblase und Darmwand in das Darmlumen und kann den seltenen Gallensteinileus verursachen.
• eine gewachsene oder entzündliche Verengung (Obstruktion) durch
  • Darmtumor
  • Morbus Crohn mit Darmstenose
• Verlegung, Abklemmung (Strangulation)
  • Ein Verwachsungsstrang (Bride) klemmt den Darm zu, führt zum Bridenileus
  • verklebte Abknickung des Darms (Adhäsionsileus)
  • Ein eingeklemmter Eingeweidebruch (Inkarzeration, siehe dort)
  • Eine Verdrehung des Darmes (Volvulus) schnürt das Lumen zu und die Blutversorgung ab
  • Eine Einstülpung (Invagination) eines Darmteils in einen anderen führt sowohl zur Verlegung, Einengung als auch zur Abklemmung der Blutversorgung des Darms

Ursachen des paralytischen Ileus

• Entzündung in der Bauchhöhle (Peritonitis) oder von der Bauchhöhle benachbarten Räumen oder Organen
  • bei Darmperforation
  • als Komplikation nach chirurgischen Eingriffen in der Bauchhöhle (postoperativer paralytischer Ileus)
  • Durchwanderungsperitonitis: Jeder unbehandelte mechanische Ileus wird nach gewisser Zeit zum paralytischen Ileus (gemischter Ileus)
  • bei Pankreatitis
• Vergiftungen
  • bei Urämie
  • Opiat-Intoxikation
• Durchblutungs-/Versorgungsstörungen des Darms
  • bei akuter Durchblutungsstörung des Darms
  • beim Mesenterialinfarkt
  • bei schwerer Hypokaliämie
• reflektorisch
  • Kolik eines Bauchorgans auch außerhalb der Bauchhöhle, Nierenkolik

Symptome

Die Symptome eines Darmverschlusses sind krampfartige Bauchschmerzen, ein aufgeblähter Bauch (Meteorismus), Erbrechen von Magen- und Darminhalt bis hin zum Koterbrechen (Miserere), Wind- und Stuhlverhalt. Auskultatorisch ist bei einem frühen mechanischen Ileus eine verstärkte Darmtätigkeit zu hören, während im Falle eines primär paralytischen und ebenso beim fortgeschrittenen mechanischen Ileus deutlich weniger und schließlich keine Darmgeräusche mehr zu hören sind (traditionell so genannte „Grabesstille“). Im späten Stadium treten die Symptome der Peritonitis hinzu, weil Keime die Darmwand durchwandern. Gleichzeitig kommt es zu einer massiven Elektrolyt- und Wasserverschiebung in und um den Darm. Bakteriengiftstoffe und die Flüssigkeitsverschiebungen können zum Kreislauf- und Multiorganversagen führen. In seinen Auswirkungen auf den ganzen Körper spricht man von der Ileuskrankheit.

Diagnose und Differentialdiagnose

Nach der Aufnahme in ein Krankenhaus erfolgt eine Anamnese durch den behandelnden Arzt. Es wird ein körperlicher Aufnahmebefund erstellt. Insbesondere ist auf lokale Schmerzen, auf eine Abwehrspannung, auf Hernien (Eingeweidebrüche) und auf eine massive Überblähung zu achten. Auch eine rektale Untersuchung ist notwendig. Weiterhin erfolgt eine Blutentnahme zur Bestimmung von Laborwerten und technische Untersuchungsmethoden wie Röntgen des Abdomens.

Bei der Erhebung der Differenzialdiagnose muss der Arzt andere Krankheiten wie Ogilvie-Syndrom, Colon spasticum, Toxisches Megacolon und Morbus Crohn ausschließen. Auch bei Einsatz aller diagnostischen Methoden kann man manchmal die Ursache eines Ileus nicht erkennen, so dass hier die Operation sowohl die Ursache klärt als auch die Ursache beseitigt. Dies gilt insbesondere für den Bridenileus.

Auskultation

Eine Unterscheidung zwischen dem mechanischen und paralytischen Ileus lässt sich oftmals sehr schnell mit Hilfe des Abhorchens des Abdomens herbeiführen. Während ein mechanischer Ileus sich durch Hyperperistaltik (verstärkte Darmtätigkeit und metallisch klingende Geräusche sind wahrnehmbar) bemerkbar macht, äußert sich der paralytische Ileus durch „Totenstille“ im Abdomen.

Sonografie

Bild eines postoperativen (Sub-)Ileus im Ultraschall

Bei Ileusverdacht liefert die unschädliche und leicht durch einen erfahrenen Untersucher zu bewerkstelligende Sonografie schnelle Beweise: Man sieht eine typische Pendelperistaltik, d. h. der Darminhalt pendelt hin und her. Auch findet man verbreiterte, übermäßig mit Luft oder Flüssigkeit gefüllte Darmschlingen. Man kann oft den Ort des Verschlusses eingrenzen, da Dünn- und Dickdarmschlingen recht gut zu unterscheiden sind. Darmabschnitte hinter einem mechanischen Hindernis sind kollabiert (Hungerdarm).

Röntgen-Abdomen

Röntgenaufnahme des Abdomens mit typischer Spiegelbildung bei Dünndarmileus

Beim Erwachsenen ist die Röntgenleeraufnahme des Bauches im Stehen oder Linksseitenlage eine verbreitete einfache schnell durchführbare Möglichkeit. Säuglinge werden analog in Hängelage vor den Röntgenschirm platziert. Das typische Ileus-Bild zeigt überblähte Schlingen mit Flüssigkeitsspiegeln, wobei die Verteilung der Spiegel im Bauch auch hier wie bei der Sonographie einen Hinweis auf den Ort eines Verschlusses gibt. Sofern das Befinden es zeitlich ermöglicht, werden ein Einlauf und/oder eine Passage mit Kontrastmittel vorgenommen.

Computertomografie

Zunehmend wird trotz höheren ökonomischen Aufwands bei Verfügbarkeit eine Computertomografie (CT) gegenüber der klassischen Röntgenuntersuchung bevorzugt, da sie schnell eine sichere diagnostische Aussage ermöglicht. Hier stört im Gegensatz zum Ultraschall die viele Darmluft beim Ileus nicht.

Behandlung

Oft, wie bei einem mechanischen Ileus und der Peritonitis, kann nur eine Operation wirksam helfen. Sind ein mechanischer Ileus und andere Ursachen, die zweifelsfrei eine Operation erfordern, ausgeschlossen, kommen verschiedene medikamentöse Behandlungen (z.B. Prokinetika) zur Anwendung. Aber auch viele andere Facetten von Behandlungsmöglichkeiten können erforderlich sein: Für den Ablauf von Magen-Darm-Sekret wird eine Magensonde notwendig. Da die normale Zufuhr und Verwertung von Nahrung nicht möglich ist, kommt nach Beseitigung der Ursache zunächst nur eine parenterale Ernährung zum Einsatz. Der mechanische Ileus ist häufig auf Verwachsungen im Bauchraum zurückzuführen und betrifft überwiegend den Dünndarm, da dieser in der Bauchhöhle relativ mobil ist. Im Bereich des Dickdarmes wird ein mechanischer Verschluss in den meisten Fällen durch einen Tumor hervorgerufen. In beiden Situationen sind chirurgische Massnahmen nötig, um das Passagehindernis zu beseitigen und die Kontinuität des Darmes wieder herzustellen. Dabei ist bei der Behandlung von Darmverschlüssen vor allem die offene Operation die Methode der Wahl. Je nach Zustand des Patienten kann eine laparoskopische Operation versucht werden. Trotzdem muss häufig auf die offene Technik umgestiegen werden, da man das Problem entweder gar nicht richtig sieht oder die Ursache laparoskopisch nur schwer zu beheben ist. Je nach dem, an welcher Stelle der Verschluss vermutet wird (Ober-, Mittel- oder Unterbauch), wird bei der Operation ein senkrechter Schnitt in der Mitte des Bauches als Zugang gesetzt. Danach werden in einem zweiten Schritt alle Schichten der Bauchdecke vorsichtig durchtrennt. Mit mehreren Haken werden die Schnittränder aufgespannt, so dass der Blick auf die Bauchorgane frei wird. Jetzt kann der ganze Bauchraum nach der Ursache des Darmverschlusses abgesucht werden. Als erstes fallen dem Chirurgen in der Regel die stark geblähten Darmschlingen vor dem Passagehindernis (Bride oder Tumor) auf. Hinter dem Verschluss findet sich oft der so genannte "Hungerdarm". An dieser Stelle ist der Darm völlig leer und ganz dünn, da hier schon seit längerer Zeit keine Nahrung mehr durchtransportiert wurde. Hat man die Stelle des Verschlusses gefunden, ist die Ursache in der Regel klar zu erkennen. In den allermeisten Fällen sind es einfache Verwachsungen, die zum Abknicken oder zur Strangulation des Darmes führen. Die Verwachsungen werden scharf mit einer Schere durchtrennt, und die Blutungen werden mit einzelnen Stichen gestillt. Sobald der Darm von Verwachsungen befreit ist, muss seine Vitalität geprüft werden, das heisst, es muss kontrolliert werden, ob der Darmabschnitt, der abgeknickt war, noch "lebt". Bewegt sich der Darm auf Berührung, ist seine Funktion noch erhalten. Ein weiteres Vitalitätskriterium ist die Farbe und Blutzirkulation. Sind Farbe und Beweglichkeit des Darmes nach Lösung der Verwachsungen in Ordnung, kann der Bauch mit all seinen Schichten wieder verschlossen werden. Abgeklemmte, schlecht durchblutete Darmabschnitte verfärben sich blau. Wird der Darm nach Beseitigung der Verschlussursache nicht mehr schön rosig, muss davon ausgegangen werden, dass der betreffende Darmabschnitt bereits abgestorben ist und deshalb entfernt werden muss. Dabei wird der Darm oberhalb und unterhalb des abgestorbenen Darmanteils mit einem speziellen Klammernahtgerät durchtrennt und verschlossen. Es entstehen zwei blinde Enden, die durch zwei fortlaufende Nähte wieder aneinander gefügt werden. Es erfolgen dann die Kontrolle auf Bluttrockenheit, die Einlage von zwei Drainagen und ein schichtweiser Verschluss der Bauchdecke.

Weblinks

• Operation: Durchtrennung eines Verwachsungsstrangs (Bride) beim Ileus

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